岳 婷 任 靜 劉淑香 張 瑾 (石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，石家莊 050000)

隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦越來(lái)越多，這類(lèi)孕產(chǎn)婦分娩方式首選剖宮產(chǎn)[1]，而剖宮產(chǎn)手術(shù)作為一種腹部切口性手術(shù)，對(duì)麻醉效果要求較高，在保障母嬰安全的基礎(chǔ)上需要達(dá)到起效快、緩解患者疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥的效果[2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)較硬膜外阻滯更加符合上述要求，尤其針對(duì)高齡產(chǎn)婦[3]。臨床上，各麻醉醫(yī)師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不同，麻醉給藥方案也不盡相同，導(dǎo)致術(shù)后對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生的影響不一。因此，本研究就兩種不同的麻醉方法進(jìn)行分析比較，旨在探討不同麻醉方法對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)后機(jī)體免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1一般資料 回顧性分析2016年12月～2018年12月在我院行剖宮產(chǎn)的81例高齡非初產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎且第一胎為剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)婦>35歲；③術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)級(jí)均為Ⅰ級(jí)；④未合并糖尿病急性并發(fā)癥；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選對(duì)象及家屬均簽署知情同意書(shū)；⑥無(wú)麻醉禁忌證；⑦心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)分泌功能異常；②合并嚴(yán)重心肺疾病或神經(jīng)病變；③近15 d內(nèi)因慢性疼痛接受阿片類(lèi)藥物治療；④凝血功能異常；⑤近3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用史；⑥合并全身性感染、子癇前期等并發(fā)癥；⑦妊娠期內(nèi)存在手術(shù)史。依據(jù)麻醉方法的不同將81例高齡產(chǎn)婦分為對(duì)照組(n=39)與研究組(n=42)，對(duì)照組給予0.75 %羅哌卡因注射液混合10%葡萄糖注射液稀釋麻醉，研究組給予0.75%羅哌卡因注射液復(fù)合舒芬太尼注射液混合自身腦脊液稀釋麻醉。對(duì)照組：年齡36～45歲，平均年齡(38.05±2.78)歲；體重(83.16±11.48)kg。研究組：年齡36～44歲，平均年齡(37.88±2.45)歲；體重(86.05±10.66)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2試劑 苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020500)；阿托品(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11021897)；6%羥乙基淀粉溶液(山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143271)；乳酸鈉林格液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19983144)；腰硬聯(lián)合穿刺包(河南迪德隆醫(yī)療器械銷(xiāo)售有限公司)；0.75%羅哌卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174)；舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)；碘伏(上海圣洋科技有限公司)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前0.5 h肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉，0.5 mgJP阿托品，入手術(shù)室后面罩吸氧2 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiograph，ECG)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure，MABP)等，開(kāi)放上肢靜脈通路，于20 min內(nèi)輸注10 ml/kg 6%羥乙基淀粉溶液，并以10 ml/(kg·h) 乳酸鈉林格液維持，使用腰硬聯(lián)合穿刺包于第3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，成功后于硬膜外針內(nèi)植入25 G腰穿針，見(jiàn)腦脊液流出后，向?qū)φ战M產(chǎn)婦頭端推入1.2 ml 0.75 %羅哌卡因注射液(混合10%葡萄糖注射液稀釋至3 ml)，向研究組產(chǎn)婦頭端推入1.2 ml 0.75%羅哌卡因注射液+5 μg舒芬太尼注射液(混合腦脊液稀釋至3.0 ml)，以實(shí)施腰麻，均在40 s內(nèi)推入。腰麻完成后，向兩組產(chǎn)婦頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，碘伏消毒后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛50 h。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出所需時(shí)間、新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分：其中手術(shù)時(shí)間為切皮至逢皮結(jié)束，胎兒娩出所需時(shí)間為切皮至胎兒取出時(shí)間，Apgar評(píng)分參照文獻(xiàn)[4]。②檢測(cè)血清炎癥因子、T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白水平：抽取產(chǎn)婦手術(shù)前后24 h外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值；使用免疫比濁法測(cè)定血清中免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、IgG、IgM水平。③記錄兩組麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生情況：包括低血壓、心率減慢、鼓腸。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(手術(shù)所需時(shí)間、CRP、TNF-α、IL-6水平等)組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(并發(fā)癥發(fā)生情況)組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組胎兒娩出所需時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分比較 研究組胎兒娩出所需時(shí)間、手術(shù)所需時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

GroupsnFetal deliverytime (min)Operationtime (min) NeonatalApgar score (score)Control group3913.18±4.5662.03±14.079.38±1.17Study group4210.05±3.081)49.17±9.661)9.18±0.77

Note：Compared with control group,1)P<0.05.

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組產(chǎn)婦血清CRP、TNF-α、IL-6水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組T細(xì)胞亞群變化比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前血清CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組產(chǎn)婦血清CD3+、CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+值較術(shù)前差異顯著(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦血清CD3+、CD4+含量及CD4+/CD8+值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦血清CD8+含量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組血清中免疫球蛋白水平比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前血清IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組產(chǎn)婦血清IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦血清IgA、IgG、IgM水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

GroupsTimeCRP(mg/L)IL-6(ng/ml) TNF-α(ng/ml)Control group(n=39)Pre-operation6.17±2.0840.03±5.1210.28±1.57Post-operation 14.08±3.351) 86.11±12.041)32.07±3.681)Study group(n=42)Pre-operation6.18±2.0940.04±5.1310.16±1.59Post-operation 10.21±2.881)2) 63.02±10.111)2)25.18±3.071)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

GroupsTimeCD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+Control group (n=39)Pre-operation63.12±8.0239.03±7.1527.67±6.231.44±0.19Post-operation55.22±8.111)33.17±6.091) 48.12±10.071)0.50±0.091)Study group (n=42)Pre-operation63.09±8.1140.08±6.4527.14±7.021.45±0.20Post-operation59.32±8.181)2)36.22±6.481)2) 43.28±9.871)2)0.59±0.181)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

GroupsTimeIgA(g/L) IgG(g/L)IgM(g/L)Control group (n=39)Pre-operation2.77±0.6814.58±4.082.18±0.58Post-operation1.49±0.451)9.03±3.791)1.19±0.461)Study group (n=42)Pre-operation2.79±0.6614.48±4.072.06±0.58Post-operation1.87±0.581)2)11.77±3.881)2)1.57±0.491)2)

Note：Compared with groups before operation,1)P<0.05;compared with control group,2)P<0.05.

表5 兩組麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

Tab.5 Comparison of complications during anesthesia between two groups [n(%)]

GroupsnHypotensionDecreased heart rateIntestinal tympanitesTotal complicationsControl group393(7.69)2(5.13)10(25.64)15(38.46)Study group424(9.52)1(2.38)1(2.38)6(14.29)χ2----6.155P----0.013

3 討論

由于中年女子恥骨、骰骨、坐骨、骼骨相互結(jié)合部基本已經(jīng)骨化，形成一個(gè)固定盆腔[5]，因此，高齡產(chǎn)婦分娩時(shí)容易導(dǎo)致生產(chǎn)困難，增加產(chǎn)婦發(fā)生妊娠高血壓、糖尿病、腎臟病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引起胎兒窘迫，導(dǎo)致胎兒心腦缺血缺氧，造成不可逆性腦損傷[6]。剖宮產(chǎn)是解決高齡產(chǎn)婦難產(chǎn)的可靠途徑，隨著外科手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，近年來(lái)剖宮產(chǎn)安全性明顯改善。有資料顯示目前某些醫(yī)療單位年剖宮產(chǎn)率高達(dá)60%[7]。剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉效果要求較高，需保證手術(shù)順利進(jìn)行，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的作用[8]。但不同麻醉方案對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生的影響不同。有文獻(xiàn)報(bào)道采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腰麻，產(chǎn)婦達(dá)到最高痛覺(jué)阻滯平面所需時(shí)間短于羅哌卡因麻醉者，提示采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行腰麻，起效快，能有效避免胎兒取出過(guò)程中的牽拉反應(yīng)，減輕產(chǎn)婦不適感[9]。其因可能與舒芬太尼注射液藥理特性相關(guān)。舒芬太尼是一種脂溶性中長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，能夠迅速進(jìn)入脊髓，沿脊髓組織擴(kuò)散，加速麻醉起效，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，此藥物可彌補(bǔ)羅哌卡因痛覺(jué)傷害性刺激阻斷小的缺點(diǎn)，從而改善麻醉整體效果[10]。本研究回顧性分析在我院行剖宮產(chǎn)的81例高齡非初產(chǎn)婦的臨床資料，其中給予0.75 %羅哌卡因注射液復(fù)合舒芬太尼注射液混合自身腦脊液稀釋麻醉42例產(chǎn)婦，取得了良好的麻醉效果，胎兒娩出所需時(shí)間、手術(shù)時(shí)間顯著低于給予0.75 %羅哌卡因注射液混合10%葡萄糖注射液稀釋麻醉的39例產(chǎn)婦，說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉可降低孕產(chǎn)婦和胎兒圍術(shù)期的潛在風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)周轉(zhuǎn)的時(shí)間。同時(shí)該組產(chǎn)婦麻醉期間總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，這有利于手術(shù)醫(yī)生完成相關(guān)操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

既往臨床資料顯示，術(shù)前使用麻醉藥物會(huì)影響母體和胎兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，引起產(chǎn)婦機(jī)體炎癥因子及免疫功能紊亂[11]。炎癥刺激是引發(fā)術(shù)后疼痛的重要影響因素，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6水平達(dá)到最高水平，同時(shí)該時(shí)間段也是術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的階段[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清CRP、TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組復(fù)合麻醉可減少機(jī)體炎癥因子釋放，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生程度。細(xì)胞免疫是清除細(xì)胞內(nèi)寄生微生物最為有效的防御反應(yīng)，參與剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口的修復(fù)愈合[13]，免疫系統(tǒng)由器官、免疫細(xì)胞、免疫組織、免疫活性分子等組成，免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類(lèi)，在人體中扮演著免疫監(jiān)視及免疫自穩(wěn)等重要角色[14]；T淋巴細(xì)胞亞群是免疫細(xì)胞中最重要的細(xì)胞群，也是機(jī)體關(guān)鍵的免疫應(yīng)答參與者，其亞群分布及功能與患者病情息息相關(guān)[15]。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細(xì)胞亞群中主要調(diào)節(jié)細(xì)胞，CD4+/CD8+平衡可反映機(jī)體免疫功能情況，CD4+/CD8+值下降說(shuō)明機(jī)體免疫功能降低。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，T淋巴細(xì)胞亞群及IgA、IgG、IgM水平能有效反映機(jī)體免疫狀態(tài)，且對(duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病患者病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定參考價(jià)值[16]。本研究中研究組血清CD3+含量、CD4+含量、CD4+/CD8+值及IgA、IgG、IgM水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)均普遍存在細(xì)胞及體液免疫抑制現(xiàn)象，采用0.75 %羅哌卡因注射液復(fù)合舒芬太尼注射液混合自身腦脊液稀釋麻醉的方式可減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激和免疫抑制。

綜上所述，0.75 %羅哌卡因注射液復(fù)合舒芬太尼注射液混合自身腦脊液稀釋麻醉的方式能夠減輕高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中炎癥反應(yīng)和應(yīng)激對(duì)產(chǎn)婦免疫功能的抑制，可作為高齡剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的理想方案。但本研究納入病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步研究。