陳幸 丁成 李秀娟 錢進(jìn) 張媛媛 鐘良軍

根管治療（Root Canal Therapy，RCT）的成功率取決于能否徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染牙髓組織和微生物［1］。因此，遺漏根管和根管間隙可能導(dǎo)致繼發(fā)或持久的根尖炎癥，從而降低RCT的成功率［2］。因此，了解牙齒的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)對于RCT的成功至關(guān)重要。近年來，錐形束CT（Cone-beam Computed Tomography，CBCT）大量應(yīng)用于進(jìn)行下頜第一恒磨牙相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的研究。有研究顯示，在多種影像學(xué)檢測中，CBCT圖像更加細(xì)致準(zhǔn)確，對根管系統(tǒng)形態(tài)的識別更加敏感［3］，可在一定程度上提高臨床醫(yī)生對根管治療療效的評估［4］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)下頜第一恒磨牙的近中根表現(xiàn)出高度的解剖變異性［5-6］。近中中根管（Middle Mesial Canal，MM）是根管解剖結(jié)構(gòu)中的一種，由于人種以及觀察方法的不同，其發(fā)生率在3%～46%之間［7-8］。本資料目的是使用CBCT成像技術(shù)確定下頜第一恒磨牙中MM的發(fā)生率和解剖學(xué)變化，并評估MM的存在與近中根根管解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年1月至2019年7月間在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診患者的CBCT圖像信息。選取的牙齒必須具備以下條件：（1）下頜第一恒磨牙至少存在一顆且根尖發(fā)育完全；（2）未行RCT、樁或冠修復(fù)，無明顯牙體缺損；（3）根管內(nèi)無鈣化、吸收，根尖發(fā)育完全；（4）CBCT圖像無偽影，清楚可辨。最終選取234例患者（年齡16～68歲）的234顆下頜第一恒磨牙的CBCT圖像數(shù)據(jù)，其中男131例，女103例，平均年齡43歲。

1.2 方法 （1）影像學(xué)檢查：CBCT掃描：CBCT機器型號SIRONA CT（西諾德公司，德國），采用360度旋轉(zhuǎn)投照技術(shù)，對患者牙列進(jìn)行掃描。CBCT掃描野為40mm×50mm，曝光時間為17s，電壓85kV，電流5mA，從高辨識度和低放射量綜合考慮，選擇三維分辨率最佳的圖像重建0.2mm層厚。（2）圖像觀察：CBCT圖像分析由2位牙體牙髓?？漆t(yī)生共同完成，在橫斷面或矢狀面上對牙齒進(jìn)行三維重建，收集了以下數(shù)據(jù)以進(jìn)行進(jìn)一步分析。①確認(rèn)是否存在MM：近頰（mesiobuccal，MB）和近舌（mesiolingual，ML）根管之間髓室底下方0～2mm范圍內(nèi)的明顯圓形根管影像即認(rèn)為是MM。②測量MB根管口與ML根管口之間的距離。③確認(rèn)是否存在峽區(qū)：當(dāng)MB和ML之間存在狹長的帶狀縫隙時即認(rèn)為存在。④在確定了MM的情況下，使用SIRONA CT軟件的內(nèi)置測量工具以MM的位置為參考點，收集了以下數(shù)據(jù)：MM根管口至MB及ML根管口的距離，以及MM是否存在獨立根管口。⑤按照Weine根管分型，對近中根管形態(tài)進(jìn)行觀察［9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。對于MM和峽區(qū)的發(fā)生率、發(fā)生位置等進(jìn)行描述性統(tǒng)計。不同性別與左、右側(cè)下頜第一恒磨牙MM和峽區(qū)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)0.05；采用Logistic回歸分析以預(yù)測與MM出現(xiàn)可能的關(guān)聯(lián)因素，分別分析年齡、MB-ML根管口之間的距離、近中根管是否存在峽區(qū)和近中根管的Weine分型這四個因素。由于患者的中位年齡為43歲，因此將患者以中位年齡分為≤43歲和＞43歲兩組。

2 結(jié)果

2.1 CBCT檢查基本結(jié)果 234例下頜第一恒磨牙CBCT圖像中，發(fā)現(xiàn)MM的下頜第一恒磨牙共12例，在12例MM當(dāng)中，8例MM具有獨立的根管口，其余4例根頸1/3為峽區(qū)，在根中段或根尖1/3段獨立為根管；12例中僅有3例為Weine Ⅲ型（見表1），其余9例在根尖1/3段融合為單根管（見圖1）。存在MM的12例樣本中，MB和ML根管口之間的平均距離為2.9mm。在無法識別MM的情況下，該距離為3.6mm（P＜0.05）。

圖1 CBCT橫斷面示右側(cè)下頜第一恒磨牙MM，A：根頸1/3見MM（箭頭示）；B：根中1/3處MM與MB、ML融合為峽區(qū)；C：根尖1/3融合為單根管

表1 患者基本信息及牙齒解剖特征（n）

2.2 MM及峽區(qū)的牙根位置、性別和左右位置分布 峽區(qū)（見圖2）總的發(fā)生率為55.56%（130例）；在根頸1/3峽區(qū)的發(fā)生率為50.43%（118例），在根中1/3為18.38%（43例），而在根尖1/3為14.53%（34例），MM和峽區(qū)的具體分布見表2。不同性別和左右牙位的MM及峽區(qū)出現(xiàn)情況見表3。

圖2 CBCT橫斷面示左側(cè)下頜第一恒磨牙近中根根頸1/3顯示峽區(qū)（箭頭示）

表2 MM及峽區(qū)在牙根不同位置的發(fā)生率［n（%）］

表3 男女性、下頜左右位置的MM和峽區(qū)分布

2.3 影響MM發(fā)生率的相關(guān)因素分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、近中根管峽區(qū)的存在、MB-ML根管口間的距離和近中根管Weine分型均與MM的存在顯著相關(guān)。下頜第一恒磨牙近中根管存在峽區(qū)時MM出現(xiàn)的可能性高近5倍（P=0.01，OR=4.95）。MB-ML根管口間的距離與MM存在的可能性成反比（P=0.02，OR=0.77），下頜第一恒磨牙的MB-ML根管口距離每增加1mm，存在MM根管的概率會降低一半。近中根管的Weine分型與MM之間存在顯著關(guān)聯(lián)，近中根管分型為Ⅲ型時發(fā)現(xiàn)MM的可能性是Ⅱ型的2倍（P=0.02，OR=1.91）。另外，年齡與MM的存在也顯著相關(guān)，＜43歲的患者在其CBCT圖像掃描中發(fā)現(xiàn)MM的可能性是＞43歲患者的3倍（P=0.03，OR=2.92）。

3 討論

下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)形態(tài)繁雜，變異多，近中根常為扁根，其根管解剖結(jié)構(gòu)變異也較大［6］。因此，臨床RCT常無法完全去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，顯著降低了RCT的成功率。La等［10］的研究發(fā)現(xiàn)利用CBCT可提高對MM的發(fā)現(xiàn)率，但并未對近中根根管解剖形態(tài)及MM的發(fā)生率之間的關(guān)系進(jìn)行研究并報道。

本資料采用CBCT分析了MM、近中根管峽區(qū)的發(fā)生率及與MM相關(guān)的解剖特征，并應(yīng)用logistic回歸分析以預(yù)測MM的存在。結(jié)果表明，年齡、MB和ML根管口之間的距離、MB和ML根管間的峽區(qū)以及近中根管的Weine分型均可以作為下頜第一恒磨牙MM存在的重要預(yù)測因素。本資料通過CBCT檢測發(fā)現(xiàn)的12例MM中，僅有1例具有獨立的根尖孔，其余11例MM均在根中段或根尖段與MB或ML融合，雖然觀察到的近中根有3根管，但最終也只有2個甚至1個根尖孔。峽區(qū)總的發(fā)生率為55.56%，在牙根頸1/3峽區(qū)的發(fā)生率為50.43%，在根中1/3發(fā)現(xiàn)43例，而在根尖1/3為34例。研究表明，根管系統(tǒng)中未被清理的部分覆蓋有菌斑生物膜，因此未被清理的MM和峽區(qū)可能導(dǎo)致根尖區(qū)域的感染［11］。如果不進(jìn)行徹底充分的機械和化學(xué)預(yù)備，可能會導(dǎo)致RCT的失敗。

Nosrat等［8］研究發(fā)現(xiàn)MM發(fā)生率為20%，顯著高于本資料中使用CBCT觀察到的MM發(fā)生率。這可能與研究人群的年齡、種族差異以及檢測MM的影像學(xué)方法相關(guān)，另外，峽區(qū)和年齡等因素對MM的發(fā)生率存在影響，MB和ML之間存在峽區(qū)的下頜第一恒磨牙中，發(fā)現(xiàn)MM的可能性幾乎高出5倍，該發(fā)現(xiàn)與本資料回歸分析結(jié)果相近。

本資料結(jié)果還表明，MB和ML的根管解剖學(xué)特征（例如兩個部位之間的距離和Weine分型）也與MM的發(fā)生率顯著相關(guān)。MM的發(fā)生率與MB-ML之間根管口的距離成反比。即下頜第一恒磨牙的MB-ML根管口距離每增加1mm，存在MM的可能性會降低2倍。另外，具有WeineⅢ型的根管系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)MM的可能性是Ⅱ型的2倍。提示在進(jìn)行臨床治療時應(yīng)加強對根管分型的研究，以免造成MM根管遺漏。

CBCT目前廣泛應(yīng)用于臨床進(jìn)行復(fù)雜根管解剖結(jié)構(gòu)觀察。但是，只有在臨床上合理的情況下，才應(yīng)使患者接受CBCT成像的額外輻射。近中根管的解剖學(xué)標(biāo)志可作為MM存在的可靠預(yù)測因素，可更好地指導(dǎo)牙體牙髓?？漆t(yī)生定位MM，以防止過多地去除牙體組織。本研究為臨床醫(yī)生提供了有關(guān)MM識別的近中根管解剖特征，可在一定程度上提高下頜第一恒磨牙RCT的成功率。