王麗，董雪，李林楷，楊富恒

珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000

自抗菌藥物進(jìn)入臨床實(shí)踐以來，不恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锼碌目咕幬锬退幮砸殉蔀槿蛐酝{。隨著耐藥模式和數(shù)量逐漸增加，它已成為住院患者，特別是兒童的發(fā)病率和死亡率的主要原因。在過去20年中，這一問題變得越來越緊迫，對公共衛(wèi)生構(gòu)成了重大威脅[1-3]。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心在2013年的估計(jì)，美國每年大約有200萬例感染是由抗生素耐藥的病原體引起，導(dǎo)致23000例死亡。為了應(yīng)對這一危機(jī)，美國傳染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)于2007年聯(lián)合成立為優(yōu)化抗菌藥物[4]的使用，提出了抗菌藥物管理計(jì)劃(antimicrobial stewardship programe,ASP)。在過去的十年中，大量的研究表明，抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship,AMS)促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，減少了抗菌藥物耐藥性(antimicrobial resistance,AMR)及其傳播，改善了患者的預(yù)后，并節(jié)省了醫(yī)療開支[5-7]。AMS隨后被越來越多的國家和地區(qū)所推廣[8-9]。自2011年開展臨床抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)以來，國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布了一系列政策、規(guī)范和指南，高度重視抗菌藥物的合理使用和抗生素耐藥性的控制。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院均先后貫徹執(zhí)行國家政策，我院也積極響應(yīng)國家號召，采取一系列措施，推動(dòng)抗菌藥物臨床合理使用與管理，控制細(xì)菌耐藥。本文對我院近年來開展抗菌藥物整治的效果進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)抗菌藥物整治活動(dòng)開始的時(shí)間，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將調(diào)查分為3組：2011年1月至6月為整改措施實(shí)施之前，2012年至2014年為整改措施實(shí)施之后，2015年至2018年為持續(xù)改進(jìn)階段。統(tǒng)計(jì)出全院抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)，如門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率等，從HIS系統(tǒng)中抽取病例對清潔手術(shù)病例抗菌藥物預(yù)防使用率及使用時(shí)間和療程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)方法 本次研究參考2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2017版《國家抗微生物治療指南》第2版及國家相關(guān)的法律法規(guī)，制定統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 整治措施

1.3.1 院領(lǐng)導(dǎo)重視 院領(lǐng)導(dǎo)的支持是抗菌藥物整治活動(dòng)取得成功的關(guān)鍵，以便投入必要的人力、財(cái)力和信息技術(shù)資源。

1.3.2 明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，各科室主任是臨床各科室抗菌藥物應(yīng)用管理第一責(zé)任人，每個(gè)臨床科室指定一名臨床醫(yī)生為抗菌藥物整治項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，藥學(xué)部指定一名臨床藥師負(fù)責(zé)全院改善抗菌藥物使用的相關(guān)工作。院長與個(gè)臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為各科室主任綜合目標(biāo)考核及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

1.3.3 抗菌藥物處方權(quán)的獲得 定期對全院醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，通過組織專題講座、專家示范以及學(xué)術(shù)研討等形式，使其對各種抗菌藥物的抗菌譜、不良反應(yīng)、適應(yīng)證等熟練掌握。培訓(xùn)結(jié)束后，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核合格者可獲得抗菌藥物處方權(quán)。

1.3.4 加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評 臨床藥師每月抽取住院病歷和25%以上出診醫(yī)師的門急診處方進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果交給醫(yī)務(wù)部，對不合理的處方和醫(yī)囑下發(fā)給當(dāng)事醫(yī)生，由相關(guān)醫(yī)生提出反饋意見，再將反饋意見交由醫(yī)務(wù)部，每月召開處方點(diǎn)評會(huì)，對不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評，最終不合理處方進(jìn)行院內(nèi)公示，并計(jì)入科室績效考核。

1.3.5 定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估 各臨床科室定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證，頻繁發(fā)生不良反應(yīng)等情況，即使采取有效的干預(yù)措施。

1.3.6 細(xì)菌耐藥預(yù)警 在促進(jìn)抗菌藥物合理使用中，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室有著不可或缺的作用。除了持續(xù)與臨床醫(yī)生和感控工作人員進(jìn)行溝通之外，微生物實(shí)驗(yàn)室每季度公布本院各主要科室和主要細(xì)菌耐藥情況，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

1.3.7 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 各臨床醫(yī)生學(xué)明確醫(yī)院的抗菌藥物分級管理目錄，遵守不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)，醫(yī)生必須明確使用抗菌藥物的處方權(quán)限，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4 數(shù)據(jù)處理本研究采取的統(tǒng)計(jì)工具有Microsoft Excel表格和SPSS15.0。用Microsoft Excel表格將本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并進(jìn)行簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。在此基礎(chǔ)上再應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料時(shí)，則采用χ2檢驗(yàn)方法，若統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.05時(shí)，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)變化門診抗菌藥物處方比例由整治前46.86%下降至25.75%，整治前后P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，門診抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用的比例整治前后無明顯變化。

2.2 兒科門診上呼吸道感染及支氣管炎抗菌藥物使用率門診兒童上呼吸道感染及急性支氣管炎抗菌藥物使用率較整治前明顯下降，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 住院抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)變化住院抗菌藥物使用率整治后較整治前顯著下降(P＜0.05)，已達(dá)到國家要求的60%以下；但住院抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用也較整治前無明顯變化。

2.4 清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指標(biāo)變化清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例較整治前顯著下降(P＜0.05)，術(shù)前0.5～1h給藥合格率由0%上升到92.43%，術(shù)后24h停藥比例也由0%上升到44.9%。

3 討論

本文通過回顧性分析方法，評價(jià)了我院自抗菌藥物整治活動(dòng)以來的主要抗菌藥物指標(biāo)情況，結(jié)果表明我院大部分指標(biāo)己較整治前顯著改善。

表1 門診抗菌藥物主要指標(biāo)變化

表2 門診兒童上呼吸道感染及急性支氣管炎抗菌藥物使用率變化

3.1 門診抗菌藥物指標(biāo)變化情況門診抗菌藥物處方比例由整治前46.86%下降至25.75%，雖然該指標(biāo)已較前顯著下降，但仍然未達(dá)到國家要求的20%以下，還需要進(jìn)一步加大門診抗菌藥物處方點(diǎn)評力度。

3.2 兒科門診上呼吸道感染及支氣管炎抗菌藥物使用率急性上呼吸道感染多由病毒引起，抗生素對其治療并無作用[10]?？股夭粫?huì)改變急性上呼吸道感染的病程，也不能預(yù)防繼發(fā)的并發(fā)癥，但卻有可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并促進(jìn)細(xì)菌對抗生素的耐藥性增強(qiáng)[11]。只有在懷疑是細(xì)菌感染時(shí)才使用抗生素。本次調(diào)查的是婦女兒童?？漆t(yī)院，門診上呼吸道感染及急性支氣管炎的患兒非常高，這兩種疾病抗菌藥物濫用情況非常嚴(yán)重，因此，針對這種現(xiàn)象，對這兩種疾病的抗菌藥物使用情況進(jìn)行干預(yù)，調(diào)查的結(jié)果顯示急性上呼吸道感染抗菌藥物使用率由整治前的21.8%下降至9.68%，目前使用率較文獻(xiàn)報(bào)道低，表明我院自2011年全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后，急性上呼吸道感染抗菌藥物使用率得到顯著控制。急性支氣管炎多由病毒引起，無需使用抗菌藥物，如由細(xì)菌引起的細(xì)菌性支氣管炎才有使用抗菌藥物的指征。表2中顯示，兒科門診急性支氣管炎抗菌藥物的使用率經(jīng)過持續(xù)的整治活動(dòng)后由67.5%下降至17.82%，下降非常顯著。結(jié)果表明醫(yī)生對該疾病的病原學(xué)有了更為充分的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也意識(shí)到非細(xì)菌感染使用抗菌藥物帶來的不良后果。

3.3 抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)對規(guī)范清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物效果本次調(diào)查表明清潔手術(shù)預(yù)防用藥百分率由整治前100%下降到26.45%，已到達(dá)國家要求的30%以下。研究表明，術(shù)前過早用藥及術(shù)后多次用藥并不能降低感染率，反而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，其最佳給藥時(shí)間為術(shù)前在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始是給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。經(jīng)過專項(xiàng)整治活動(dòng)后，我院Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前用藥時(shí)機(jī)也較整治前有較大改善，整治前所有手術(shù)預(yù)防用藥均在手術(shù)后給予，經(jīng)過多年的整治活動(dòng)，術(shù)前預(yù)防給藥已經(jīng)達(dá)到92.43%。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h，本次調(diào)查顯示預(yù)防用藥在24h內(nèi)停藥的比例較整治前明顯上升，但目前仍有55.1%的清潔手術(shù)病例術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過24h，可能的原因是醫(yī)生對于手術(shù)環(huán)節(jié)操作沒有信心，過早停用抗菌藥物擔(dān)心術(shù)后感染，認(rèn)為預(yù)防用藥時(shí)間越長效果越好。但研究表明過度延長用藥時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[12]，因此對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們意識(shí)到只有嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)才是預(yù)防術(shù)后感染切實(shí)保證［13］。

本次回顧性調(diào)查結(jié)果表明，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展，對規(guī)范我院抗菌藥物的使用效果顯著。盡管如此，仍然有諸多不足的地方，如門診抗菌藥物使用率未達(dá)到國家要求的20%以下，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥的療程過長。門診抗菌藥物使用比率未達(dá)標(biāo)可能的原因還包括患者或醫(yī)生對抗菌藥物治療疾病的期望值以及臨床醫(yī)生對抗菌藥物的認(rèn)知與臨床實(shí)踐指南之間的差距。針對這些不合理的情況，下一步工作思路是進(jìn)一步加強(qiáng)宣教，溝通培訓(xùn)，包括醫(yī)患共同決策，可以幫助醫(yī)生避免不必要使用抗菌藥物。例如，對臨床醫(yī)生提供有關(guān)抗菌藥物不良反應(yīng)的教育以及就癥狀緩解的替代形式提供指導(dǎo)可能是有益的?？傊訌?qiáng)宣傳、營造氛圍，使全院上下明確開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的目的和重要性，明確合理使用抗菌藥物的重要性。同時(shí)，我院成立AMS，其中來自臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染控制科、傳染病科或其他相關(guān)臨床科室，如藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室、信息部等組成。通過AMS制定一系列抗菌藥物管理政策和措施，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，改善患者的臨床結(jié)果，減少AMR及其傳播。

抗菌藥物的管理是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要長期持續(xù)進(jìn)行。我院將在原有成果和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，形成長效工作機(jī)制，不斷提高我院抗菌藥物合理使用水平。