陳泳 李文敏

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，能夠有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置[1]。但隨著醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的不斷推進(jìn)，其進(jìn)程也開始放緩，自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的作用愈加重視，出臺(tái)了一系列的相關(guān)政策，同為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要內(nèi)容的醫(yī)保支付方式改革成為醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的重要推動(dòng)力。但醫(yī)保支付方式改革涉及的主要利益相關(guān)者較多，且必然導(dǎo)致利益再分配，若各方基本利益需求沒(méi)有協(xié)調(diào)好，醫(yī)保支付方式改革就難以統(tǒng)籌推進(jìn)，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)也無(wú)法得到進(jìn)一步推進(jìn)和發(fā)展。我們立足利益相關(guān)者理論，對(duì)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行分析，探討其對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的支持作用，為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革及醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供參考。

1 利益相關(guān)者視角下基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

1.1 利益相關(guān)者理論概述

利益相關(guān)者理論自1963年斯坦福大學(xué)給出明確定義開始，此后開始迅速發(fā)展并在經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等多領(lǐng)域得到應(yīng)用。美國(guó)的布萊爾、懷特將利益相關(guān)者理論引入衛(wèi)生領(lǐng)域，在20世紀(jì)90年代以后，該理論開始廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析及各種類型的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理[2]。21世紀(jì)后國(guó)內(nèi)才開始在衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施中應(yīng)用利益相關(guān)者理論，并逐漸應(yīng)用至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等領(lǐng)域。該理論注重多元利益主體，明確劃分主次要利益相關(guān)者并確定優(yōu)先次序，根據(jù)其利益需求制定、實(shí)施政策，尋找增進(jìn)和滿足所有利益相關(guān)者需求的方法，并提倡各利益主體構(gòu)建治理體系，以更好創(chuàng)造更多價(jià)值。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革利益相關(guān)者

通過(guò)文獻(xiàn)查閱和梳理，我們將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革利益相關(guān)主體歸納為政府管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)藥企業(yè)及參保人5類[3-4]。在我國(guó)以政府為主導(dǎo)的環(huán)境中，醫(yī)保支付各相關(guān)利益主體之間存在利益博弈，如圖1所示。

醫(yī)保支付方式改革的直接利益主體是醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人三方。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方，向醫(yī)療服務(wù)提供方提供醫(yī)?；鸩?duì)其使用進(jìn)行監(jiān)管，以及引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；而醫(yī)療服務(wù)提供方則需要在保證自身正常運(yùn)行的情況下，謀求更多醫(yī)?；鸾Y(jié)余為自身創(chuàng)造利益[5]，如人員的工資、福利等；對(duì)參保者來(lái)說(shuō)，則更希望以最少的成本獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。三方之間的利益需求存在分歧。

圖1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革利益相關(guān)主體關(guān)系

醫(yī)保支付方式改革的間接利益主體是政府管理部門與醫(yī)藥企業(yè)。政府管理部門包括財(cái)政部門以及衛(wèi)生部門等等，需要遏制醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不正當(dāng)收入，為推行醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造了良好的環(huán)境。通過(guò)財(cái)政投入、醫(yī)藥采購(gòu)等方面的改革，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供了制度保障，并且近年陸續(xù)出臺(tái)的藥物相關(guān)政策，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)藥企業(yè)的行為進(jìn)行了調(diào)節(jié)和引導(dǎo)。醫(yī)藥企業(yè)需要更合理有效的改革醫(yī)保支付方式，通過(guò)與政府進(jìn)行協(xié)商談判，確保自身產(chǎn)品在納入醫(yī)保時(shí)獲得更多利益。

1.3 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的利益相關(guān)者

醫(yī)療聯(lián)合體是指同一區(qū)域內(nèi)由不同層級(jí)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縱向或者橫向資源整合所形成的利益共和體和責(zé)任共同體[6]。醫(yī)療聯(lián)合體可根據(jù)成員間合作程度分為松散型和緊密型，而支付方式改革與緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的關(guān)聯(lián)相對(duì)較多。醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)良好醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)產(chǎn)生了積極作用，但是醫(yī)療聯(lián)合體作為多方參與、共同構(gòu)建的組織，其建設(shè)與各利益主體利益息息相關(guān)，各方利益訴求可能存在一定分歧，利益不平衡會(huì)阻礙醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。本研究將醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)涉及的利益相關(guān)者劃分為：醫(yī)療服務(wù)提供方、政府管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及居民5類[7-8]。各利益相關(guān)主體在醫(yī)療聯(lián)合體體系內(nèi)有著各自的利益需求，進(jìn)而會(huì)采取不同的舉措，各方相互影響與制約。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)下各利益主體的利益追求如表1。

1.3.1 利益相關(guān)者視角下醫(yī)療聯(lián)合體的利處

一是有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)能夠促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，優(yōu)化資源配置，明確各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供方分工協(xié)作，推動(dòng)患者有序就醫(yī)，減輕醫(yī)療供需壓力，降低就醫(yī)成本，從而提高醫(yī)療資源的利用效率。二是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)有利于提高利益主體的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。表現(xiàn)在：第一，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供方，通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，核心醫(yī)院可以進(jìn)一步建設(shè)品牌，提高市場(chǎng)份額。并且通過(guò)分級(jí)診療制度，減少在常見多發(fā)病方面的精力投入，轉(zhuǎn)投到攻堅(jiān)克難方面，對(duì)二級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出，優(yōu)化了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部資源配置，更好地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的價(jià)值，其他醫(yī)療聯(lián)合體成員獲取幫扶，增強(qiáng)自身醫(yī)療服務(wù)能力與競(jìng)爭(zhēng)力，贏取患者資源。第二，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)使醫(yī)療服務(wù)提供方運(yùn)行趨向合理化，減輕醫(yī)保基金的壓力。由于政府部門的支持，可增強(qiáng)社會(huì)公信力，吸納更多居民參保，推動(dòng)醫(yī)保基金收支平衡。第三，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)，可從高級(jí)的醫(yī)藥耗材入手獲取利益，同時(shí)刺激自身研發(fā)與生產(chǎn)。另外，醫(yī)療聯(lián)合體的制度建設(shè)，使得醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的灰色收入被取締，迫使其改善經(jīng)營(yíng)理念，降低價(jià)格，短期來(lái)看，損失了部分利益，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看卻改善了醫(yī)藥企業(yè)的形象，提高了社會(huì)認(rèn)可度。第四，對(duì)于政府和民眾，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)能夠有效配置區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，提高了經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益，并且在降低就醫(yī)診療費(fèi)用的同時(shí)使得民眾能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

表1 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各利益主體利益分析

1.3.2 利益相關(guān)者視角下醫(yī)療聯(lián)合體的弊端

首先，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)張核心醫(yī)院市場(chǎng)。醫(yī)療聯(lián)合體的推進(jìn)可能致使核心醫(yī)院的市場(chǎng)超額擴(kuò)張，核心醫(yī)院的過(guò)度擴(kuò)展會(huì)使得其附屬的二級(jí)及基層醫(yī)院因自身實(shí)力不足難以有效對(duì)接，以致強(qiáng)者更強(qiáng)，弱者更弱的極端現(xiàn)象出現(xiàn)。其次，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)可導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診變成變相“虹吸”。因轉(zhuǎn)診便利、醫(yī)療資源聚集以及就醫(yī)習(xí)慣，患者更愿意選擇核心醫(yī)院，長(zhǎng)此以往，大醫(yī)院被常見多發(fā)病消耗了大量精力，不僅降低了服務(wù)質(zhì)量，而且遲滯了疑難雜重癥的研究。這就造成醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)核心、大型醫(yī)院的角色安排相沖突，與此同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得不到發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量無(wú)法得到提高和保障。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的支持

2.1 采取按人頭打包支付

我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)在摸索前進(jìn)中并取得了顯著成就，醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐漸放棄單一按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)保總額預(yù)付方式，結(jié)合“統(tǒng)一預(yù)算、總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，采取按人頭打包支付方式，將總額包干給醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)調(diào)配和使用，由醫(yī)療聯(lián)合體自行承擔(dān)超出總額部分，或獲得結(jié)余醫(yī)保基金。成功案例如深圳羅湖經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行按人頭打包支付，以引導(dǎo)常見病、多發(fā)病在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層診治。實(shí)行按人頭打包付費(fèi)制，能夠促使負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理醫(yī)保的醫(yī)院盡可能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，以最低成本為患者服務(wù)。促使?fàn)款^醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予幫扶，并保證落實(shí)，使得各個(gè)成員的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系更加密切，避免核心醫(yī)院?jiǎn)畏矫鏀U(kuò)張，促進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。

2.2 結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度

結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，吸引參保人員基層首診，同時(shí)將簽約居民的門診醫(yī)保基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，若患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用[9]，便可促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的結(jié)余醫(yī)保基金，盡力留下患者，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可以與醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院合作，請(qǐng)求人員與技術(shù)支持，以減少轉(zhuǎn)診費(fèi)用支出，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，有利于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)發(fā)展，避免核心醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虹吸”。

2.3 健全醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)協(xié)商談判機(jī)制

通過(guò)協(xié)商談判機(jī)制，可調(diào)動(dòng)各利益主體積極性，真正落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革工作，逐步將醫(yī)療服務(wù)提供方的經(jīng)營(yíng)理念轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)節(jié)省成本來(lái)增加醫(yī)保結(jié)余以創(chuàng)造更多利益。如此，有利于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高醫(yī)保基金使用效率與安全，減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)關(guān)注參?；颊咚硎艿降尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量及控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本控制并重。另外還需將現(xiàn)實(shí)醫(yī)療成本需求、新技術(shù)和產(chǎn)品的研發(fā)、引進(jìn)和應(yīng)用納入重點(diǎn)考慮范圍，充分保障醫(yī)療服務(wù)提供方、參?；颊吲c醫(yī)藥企業(yè)的利益。

3 討論和建議

我們從利益相關(guān)者視角，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革及醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)涉及的利益主體進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，可以看出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革能夠有效協(xié)調(diào)醫(yī)療聯(lián)合體各利益相關(guān)者的利益，并且醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)有著重要作用。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方，應(yīng)充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，成為醫(yī)療聯(lián)合體激勵(lì)約束的重要手段[10]。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革及醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)都還在摸索前進(jìn)階段，以支付方式改革支持醫(yī)療聯(lián)合體，特別是緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)依然有很大的改善空間。

3.1 繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政策改革

加大醫(yī)?；饘?duì)基層的強(qiáng)化作用，強(qiáng)化政策對(duì)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的引導(dǎo)，將常見病、多發(fā)病留在基層，同時(shí)政府管理部門要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才引進(jìn)與硬件建設(shè)，敦促醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)幫扶政策，讓居民真正享受到高質(zhì)量服務(wù)。通過(guò)總額控制指標(biāo)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更高的報(bào)銷支持，積極發(fā)揮醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用。另外，可將轉(zhuǎn)診率及達(dá)標(biāo)率納入考核指標(biāo)體系中，以引導(dǎo)有序就診和保障醫(yī)療聯(lián)合體成員利益。

3.2 以打包支付積極推動(dòng)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是責(zé)任、利益共同體，各利益主體更加緊密的合作，真正實(shí)現(xiàn)資源共享，而非流于表面聯(lián)合。醫(yī)療聯(lián)合體緊密化程度越高，在其內(nèi)部越可實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，統(tǒng)一管理醫(yī)?；?，確保醫(yī)?；鹩行Ю眉笆罩胶?。

3.3 發(fā)揮并強(qiáng)化信息技術(shù)的支撐作用

依靠信息技術(shù)支撐，構(gòu)建信息平臺(tái)，發(fā)揮智慧醫(yī)療的紐帶作用，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)[11]。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能通過(guò)信息平臺(tái)，時(shí)刻觀察醫(yī)?；鹎闆r，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方可實(shí)行間接監(jiān)管與定期考核機(jī)制，以提高醫(yī)?；鹄寐?。