1.江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，江蘇 南京 210002；2.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局 藥品評(píng)價(jià)中心，北京 100022

引言

中心靜脈導(dǎo)管，通常以組包類產(chǎn)品形式供銷，其基本組成有中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲（帶助推器）、擴(kuò)張管、肝素帽、移動(dòng)限流夾、穿刺針、無(wú)菌注射針等，主要適用范圍為經(jīng)外周靜脈進(jìn)入中心靜脈系統(tǒng)，進(jìn)行持續(xù)或間斷性靜脈輸液、輸血或血液制品、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力和/或全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)還可允許進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、采集血液樣本。導(dǎo)管內(nèi)有多腔設(shè)計(jì)，便于同時(shí)進(jìn)行以上數(shù)種程序。

近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流的使用方法，由于操作方便、組織相容性好、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)院臨床逐漸普及[1-2]。通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)產(chǎn)品注冊(cè)證的適用范圍，無(wú)一標(biāo)明可用于積液引流。本文對(duì)江蘇省2015—2018年收集到的中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流有關(guān)的病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)合對(duì)近20年有關(guān)文獻(xiàn)資料的分析，對(duì)該種用法的風(fēng)險(xiǎn)與受益進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2016年1月1日至2018年12月31日，江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收集到的中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流的可疑不良事件報(bào)告。檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間范圍1999—2018年的文獻(xiàn)，主題選取“中心靜脈導(dǎo)管”并含“引流”，共檢索到2661篇期刊論文。

1.2 方法

采用描述性研究分析方法，依托江蘇省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Microsoft Excel軟件，從病例數(shù)、產(chǎn)品來(lái)源、不良事件表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。將2661篇文獻(xiàn)導(dǎo)入知識(shí)可視化軟件VOS viewer，選擇最小共詞數(shù)為20，得到131個(gè)關(guān)鍵詞，刪除同義詞頻后，將余下51個(gè)形成主題聚類標(biāo)簽圖，考察對(duì)中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 不良事件情況

（1）不良事件數(shù)據(jù)情況。近三年，江蘇醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)共監(jiān)測(cè)到中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)可疑不良事件共403例，其中用于胸、腹腔積液引流的病例共有58例。被動(dòng)監(jiān)測(cè)無(wú)法獲知使用人群綜述，無(wú)法估算不良事件發(fā)生率，以及引流用途的產(chǎn)品數(shù)量所占總數(shù)量的比例，相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 2016—2018年中心靜脈導(dǎo)管不良事件情況（例）

（2）產(chǎn)品來(lái)源與預(yù)期用途。對(duì)58例中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流的產(chǎn)品來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，49例為國(guó)內(nèi)產(chǎn)品，9例為進(jìn)口產(chǎn)品；對(duì)有關(guān)病例的預(yù)期用途進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用于胸腔積液引流44例，腹腔積液引流10例，心包積液引流2例，用于治療自發(fā)性氣胸1例，相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 不良事件的產(chǎn)品來(lái)源與預(yù)期用途情況（例）

（3）不良事件表現(xiàn)情況。對(duì)58例中心靜脈導(dǎo)管用于胸、腹腔積液引流的產(chǎn)品不良事件表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，傷害表現(xiàn)主要為積液無(wú)法持續(xù)引流、延誤治療和增加患者痛苦，還有形成局部皮下氣腫2例，皮膚瘙癢1例。導(dǎo)管問(wèn)題共43例，主要故障表現(xiàn)為堵塞、折疊、壓扁不能回彈、斷裂和滲漏；疑似質(zhì)量問(wèn)題共7例，豁免不良事件報(bào)告共5例。相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表3。

2.2 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究

（1）年度分析。按照年份來(lái)看，文獻(xiàn)數(shù)量從2003年開(kāi)始逐年遞增，到2011年達(dá)到263篇，隨后文獻(xiàn)數(shù)量逐年銳減，2018年年發(fā)表數(shù)量不足100篇（圖1）。

表3 不良事件中器械故障情況（例）

圖1 相關(guān)文獻(xiàn)逐年發(fā)表數(shù)量

（2）機(jī)構(gòu)分析。論文的研究機(jī)構(gòu)涉及全國(guó)各個(gè)省、市、地區(qū)，各個(gè)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量前十名的研究機(jī)構(gòu)，見(jiàn)圖2。從圖2可以看出，排名前三的是新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（20篇）、河南省腫瘤醫(yī)院（16篇）、山東省胸科醫(yī)院（16篇），均為三級(jí)甲等醫(yī)院。

圖2 發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量前十名的研究機(jī)構(gòu)

（3）文獻(xiàn)劑量學(xué)分析。對(duì)文獻(xiàn)題錄進(jìn)行可視化分析，同時(shí)進(jìn)行聚類，如圖3所示結(jié)果可劃分為四大領(lǐng)域，分別是對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的主要預(yù)期用途、次要預(yù)期用途、不良事件表現(xiàn)（器械故障和傷害表現(xiàn)）以及護(hù)理注意點(diǎn)，可視化分析，見(jiàn)圖3。

圖3 相關(guān)文獻(xiàn)可視化分析

3 討論

（1）可視化分析結(jié)果。分析共詞分析圖譜，可得出對(duì)已有文獻(xiàn)系統(tǒng)化研究的熱點(diǎn)如下：① 主要預(yù)期用途為胸腔引流、腹腔引流和心包引流，可知國(guó)內(nèi)大量研究工作關(guān)注于引流目的[3-4]；② 除引流外，中心靜脈導(dǎo)管還可用于治療自發(fā)性氣胸；③ 基于數(shù)據(jù)挖掘算法，本研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管用于引流時(shí)的器械故障為導(dǎo)管堵塞、引流不暢、導(dǎo)絲問(wèn)題等，傷害表現(xiàn)主要有胸膜反應(yīng)、滲出物、呼吸道感染等；④ 當(dāng)前臨床上的護(hù)理注意點(diǎn)主要集中在引流的速度、患者體位和導(dǎo)管固定上[5]，這些注意事項(xiàng)獲得大量研究者共識(shí)。

（2）不良事件情況。孟令香[6]報(bào)道了64例中心靜脈導(dǎo)管用于引流的患者中，產(chǎn)生費(fèi)用糾紛2例，術(shù)前準(zhǔn)備不到位致術(shù)中突發(fā)事件應(yīng)對(duì)不及時(shí)1例，置管后觀察不到位致虛脫3例，傷口敷貼觀察不到位發(fā)生滲液、皮膚過(guò)敏皰疹、傷口感染等5例，注意事項(xiàng)告知無(wú)效2例，胸腔積液不符合消毒要求4例，不良事件發(fā)生率大概為26%，并提出如果術(shù)前體征監(jiān)測(cè)的設(shè)備準(zhǔn)備不足，術(shù)中發(fā)生胸膜反應(yīng)，患者可能會(huì)存在生命危險(xiǎn)。袁小蘭等[7]報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管小且輕，張力性氣胸胸內(nèi)壓力大，容易將導(dǎo)管頂出胸腔而造成引流失敗，不能用于張力性氣胸。還有文獻(xiàn)認(rèn)為，導(dǎo)管的內(nèi)徑小，結(jié)核性胸腔積液引流通暢，但是惡性胸腔積液含絮狀物，易堵管，如果無(wú)液體引流出來(lái)時(shí)，排除體位不當(dāng)，用生理鹽水正壓沖洗管道，使之恢復(fù)通暢[8]。彭朝華等[9]比較了中心靜脈導(dǎo)管引流與常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的并發(fā)癥，均出現(xiàn)發(fā)熱、消化道反應(yīng)、胸痛、包裹性積液及包裹性氣胸，未見(jiàn)新的不良事件。

（3）企業(yè)調(diào)研結(jié)論匯總。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研究的過(guò)程中，通過(guò)與江蘇省內(nèi)企業(yè)交流，了解到中心靜脈導(dǎo)管用于引流的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)如下：① 功能差異，中心靜脈導(dǎo)管的主要用途為輸注及測(cè)壓，在正常使用過(guò)程中是正壓液體進(jìn)入血管，如果用于引流，會(huì)造成胸腔內(nèi)部負(fù)壓容易導(dǎo)致導(dǎo)管塌陷打折；② 使用部位差異，且穿刺部位較為平坦，不會(huì)因?yàn)橹w的活動(dòng)造成導(dǎo)管異位打折；③ 適用人群不同，如果患者有咳嗽癥狀，致胸腹腔壓升高，可使導(dǎo)管在胸腹腔內(nèi)發(fā)生異位、折疊、扭曲；④ 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)差異，一是中心靜脈導(dǎo)管的管腔很細(xì)，特別是雙腔和三腔，如果患者胸腔積血量大，或積液黏稠，可能引起引流不暢或者堵塞；二是部分規(guī)格的中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管尺寸過(guò)短，容易導(dǎo)致移位脫落而造成引流不完全。

4 建議

（1）監(jiān)管部門應(yīng)提升風(fēng)險(xiǎn)警示。建議監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化追溯機(jī)制，為產(chǎn)品問(wèn)題發(fā)現(xiàn)與報(bào)告評(píng)價(jià)掃清障礙，督促生產(chǎn)企業(yè)在報(bào)告中完善患者、中心靜脈導(dǎo)管的基本信息、傷害術(shù)語(yǔ)和使用過(guò)程，有利于分析和評(píng)價(jià)產(chǎn)品不良事件的發(fā)生原因；建立健全預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，搜集國(guó)內(nèi)外的不良事件信息，及時(shí)發(fā)布醫(yī)療器械不良事件警示信息，督促相關(guān)企業(yè)采取修改說(shuō)明書(shū)、加強(qiáng)培訓(xùn)等相應(yīng)的控制措施；會(huì)同衛(wèi)生行政部門，落實(shí)規(guī)范臨床使用醫(yī)療器械的法規(guī)制度，降低產(chǎn)品固有風(fēng)險(xiǎn)和使用風(fēng)險(xiǎn)。

（2）生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)告知。生產(chǎn)企業(yè)一方面應(yīng)改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，從材料選擇、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、說(shuō)明書(shū)警示、配套工具包等角度不斷提升產(chǎn)品安全性[10-11]；另一方面，應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)告知，如修改中心靜脈導(dǎo)管說(shuō)明書(shū)，增加產(chǎn)品用于胸腔引流的禁用、慎用標(biāo)識(shí)或注意事項(xiàng)，如標(biāo)明首次引流量、每日引流量和引流速度，同時(shí)要關(guān)注引流時(shí)的患者體征項(xiàng)目和不良事件發(fā)生時(shí)的處理措施[12-13]。企業(yè)還應(yīng)建立不良事件報(bào)告收集渠道和事件處理制度，及時(shí)采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施，主動(dòng)上報(bào)不良事件。

（3）使用單位應(yīng)規(guī)范臨床操作。建議使用單位加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握規(guī)范的手術(shù)要求與操作技術(shù)，按照說(shuō)明書(shū)要求合理用械，制定科學(xué)合理的治療方案。根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合患者使用耗材次數(shù)、住院時(shí)間和X射線顯影的經(jīng)濟(jì)成本，選用產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中“適應(yīng)癥”中包含“積液引流”用途的留置引流管（俗稱“豬尾巴”管）；并配備多種規(guī)格、型號(hào)的引流管，應(yīng)對(duì)不同部位、不同體征、不同預(yù)期用途的疾病情況[14]。有學(xué)者[15-16]報(bào)道了傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺針抽吸的結(jié)果與留置引流管引流的治療效果薈萃分析，結(jié)果顯示留置引流管引流組的成功率更高，需要更少的時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床改善，并且腔體尺寸減小50%，傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺針抽吸組并發(fā)癥發(fā)生率低于留置引流管引流組。使用單位還應(yīng)積極填報(bào)不良事件報(bào)告，發(fā)現(xiàn)突、群發(fā)的問(wèn)題立即上報(bào)。

綜上，中心靜脈導(dǎo)管的功能、使用部位、適用人群、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)等方面，均不能確保用于引流用途時(shí)，可以安全且有效。因此，中心靜脈導(dǎo)管用于積液引流，屬于超適應(yīng)癥范圍使用的情形。相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)盡量告知臨床，該產(chǎn)品用于引流時(shí)可能存在的使用風(fēng)險(xiǎn)，并從材料選擇、產(chǎn)品構(gòu)造、說(shuō)明書(shū)警示等角度不斷提升產(chǎn)品安全性能。使用單位應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)，在產(chǎn)品注冊(cè)范圍內(nèi)規(guī)范用械。