1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，上海 200233

引言

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的不斷深入，5G通信及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院耗材供應(yīng)鏈管理面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越大，傳統(tǒng)的管理模式已無(wú)法適應(yīng)供應(yīng)鏈服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化水平要求，通過(guò)醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈智能化應(yīng)用建設(shè)，利用先進(jìn)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈精細(xì)化閉環(huán)管理[1]。

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證是目前全球公認(rèn)的醫(yī)院管理質(zhì)量金標(biāo)準(zhǔn)之一，強(qiáng)調(diào)了供應(yīng)鏈的安全性，評(píng)估供應(yīng)鏈完整性，并要求根據(jù)供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)確定資源配置[2]?！渡虾Ｊ腥?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》中對(duì)于醫(yī)院醫(yī)用耗材管理，在醫(yī)用耗材出入庫(kù)信息化、植介入耗材可追溯的基礎(chǔ)上，首次明確提出了全程管理概念，國(guó)家對(duì)百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料更有明確成本核算要求。目前在這些方面的主旨研究少且未著眼于全局。對(duì)供應(yīng)鏈全程閉環(huán)管理中的“跑”“冒”“漏”現(xiàn)象闡述不夠深入，對(duì)其中風(fēng)險(xiǎn)控制以及成本核算等難題也沒(méi)有提出實(shí)質(zhì)性解決方案，設(shè)想能通過(guò)新的智能化模式的引入提供降低這種風(fēng)險(xiǎn)和成本的一種方法及思路。

傳統(tǒng)模式需要大量人力物力，效率低下，差錯(cuò)率高，錄入信息少，無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)多維度追溯，存在諸多信息孤島，無(wú)法核算成本，無(wú)法全面控制風(fēng)險(xiǎn)等。迫切需要引入全新的模式，能夠建立醫(yī)用耗材使用全過(guò)程監(jiān)管體系，有效實(shí)現(xiàn)快速、安全、可靠、低成本的供應(yīng)鏈智能化管理模式，滿(mǎn)足醫(yī)用耗材精細(xì)化閉環(huán)管理要求[3]。

通過(guò)對(duì)接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，手術(shù)室醫(yī)用耗材取、還與結(jié)算信息可自動(dòng)記錄；智能化手段實(shí)現(xiàn)手術(shù)室內(nèi)自動(dòng)物流配送；產(chǎn)品證照與供應(yīng)商資質(zhì)得以高效收集與安全存儲(chǔ)；基于微信平臺(tái)完成醫(yī)用耗材驗(yàn)收與供應(yīng)商、供應(yīng)鏈評(píng)價(jià)。智能化控制醫(yī)用耗材費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材精細(xì)化閉環(huán)管理，全程信息化可視化監(jiān)管及成本監(jiān)控，全面降低供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1 方法

1.1 手術(shù)室智能二級(jí)庫(kù)，自助取還、結(jié)算

傳統(tǒng)的手術(shù)室醫(yī)用耗材院內(nèi)物流管理流程為：物資到貨驗(yàn)收→出入庫(kù)管理→識(shí)別原廠條碼信息（國(guó)產(chǎn)物資支持醫(yī)院內(nèi)部編碼）→病人使用及記賬處理→物資使用追溯→物資盤(pán)點(diǎn)。其缺點(diǎn)在于管理效率較低，庫(kù)存率較高，且物流旁路存在管控盲點(diǎn)，容易出現(xiàn)“跑”“冒”“漏”等現(xiàn)象。智能化手術(shù)室醫(yī)用耗材管理方案以二維碼、條形碼、RFRD芯片等作為信息載體，對(duì)院內(nèi)物流實(shí)行全程信息化管理，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化閉環(huán)管理[5]。

關(guān)于二級(jí)庫(kù)房的進(jìn)入權(quán)限與門(mén)禁管理模式，目前大多醫(yī)院采用刷卡確認(rèn)，容易出現(xiàn)“人卡分離”現(xiàn)象，在追溯領(lǐng)用與歸還信息時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。我院構(gòu)建的手術(shù)室智能二級(jí)庫(kù)房，采用“人臉識(shí)別”技術(shù)，杜絕代領(lǐng)、代還現(xiàn)象[6]。

領(lǐng)用過(guò)程分為預(yù)領(lǐng)用與領(lǐng)用核銷(xiāo)兩部分，領(lǐng)用人進(jìn)入智能房間后，首先掃描患者條碼，讀取耗材預(yù)領(lǐng)用信息；在領(lǐng)用人取出預(yù)領(lǐng)用耗材的同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)扣減庫(kù)存數(shù)量；而在術(shù)后執(zhí)行余量耗材歸還時(shí)，只需在指定位置放入耗材，關(guān)閉入口后系統(tǒng)即可自動(dòng)掃碼識(shí)別與盤(pán)點(diǎn)。此時(shí)掃描病人條碼，系統(tǒng)將實(shí)時(shí)顯示領(lǐng)、還醫(yī)用耗材清單，管理人員點(diǎn)選使用信息后，可打印已使用（未歸還）醫(yī)用耗材清單再次確認(rèn)，從而實(shí)現(xiàn)掃碼自動(dòng)識(shí)別盤(pán)點(diǎn)、系統(tǒng)信息核準(zhǔn)、打印單據(jù)確認(rèn)三重保障機(jī)制[7]（圖1）。

最初智能化手術(shù)室在術(shù)后執(zhí)行余量耗材歸還時(shí)，需要在指定位置放入耗材，系統(tǒng)才可自動(dòng)掃碼識(shí)別與盤(pán)點(diǎn)，目前我們已經(jīng)做到將耗材一放進(jìn)智能手術(shù)室，系統(tǒng)就能自動(dòng)掃碼識(shí)別與盤(pán)點(diǎn)，無(wú)須放在指定位置。我們下一步的設(shè)想是通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及5G通信技術(shù)的應(yīng)用，能進(jìn)行遠(yuǎn)程物資清點(diǎn)，也就是在中心庫(kù)房就能直接對(duì)各個(gè)手術(shù)室二級(jí)庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行物資清點(diǎn)。

圖1 智能化手術(shù)室

1.2 智能機(jī)器人，自動(dòng)物流配送

2019年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》提出，要推廣應(yīng)用人工智能治療新模式新手段與基于人工智能推進(jìn)醫(yī)藥監(jiān)管智能化。

物流機(jī)器人至20世紀(jì)80年代技術(shù)才趨于成熟。在業(yè)務(wù)能力方面，物流機(jī)器人載重可達(dá)200 kg，適合院內(nèi)90%以上的藥品、耗材、器械、無(wú)菌物品、污物回收、放射性藥品等物資的配送，單次可滿(mǎn)足大部分科室的醫(yī)療物品運(yùn)輸需要；且具有運(yùn)輸平穩(wěn)、無(wú)須鋪設(shè)軌道、站點(diǎn)修改方便、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。物流機(jī)器人能夠?qū)崿F(xiàn)完全可視化運(yùn)作，無(wú)論是在建的新院，還是已投入使用的醫(yī)院都具有較好的可操作性，實(shí)施過(guò)程不影響醫(yī)院正常診療工作，目前已逐漸受到國(guó)內(nèi)醫(yī)院的接受和認(rèn)可。

通過(guò)機(jī)器人相關(guān)模塊與HIS對(duì)接的模塊系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室和二級(jí)庫(kù)之間的高值耗材、器械等的下單及自動(dòng)物流配送、構(gòu)建手術(shù)高值耗材管理系統(tǒng)；避免手術(shù)過(guò)程中因所需耗材短缺引起的手術(shù)中斷；提高效率，大大節(jié)省人力，縮短手術(shù)等待時(shí)間（圖2）。

圖2 智能物流機(jī)器人

引入物流機(jī)器人的關(guān)鍵技術(shù)需求在于打破庫(kù)房醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等臨床應(yīng)用平臺(tái)的信息壁壘，從而準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的入庫(kù)、申領(lǐng)、出庫(kù)、配送、使用記錄等全過(guò)程管理，通過(guò)醫(yī)用耗材“一物一碼”管理、封閉運(yùn)輸和身份識(shí)別管理，做到誰(shuí)申領(lǐng)、誰(shuí)取貨、誰(shuí)使用、用在哪位患者身上等全過(guò)程的追蹤管理和信息透明；能夠解放手術(shù)室巡回護(hù)士的人力資源，幫助手術(shù)室管理者實(shí)現(xiàn)耗材與人員的高效管理，減少配送和使用差錯(cuò)，兼顧耗材追溯需求，大大提高手術(shù)室內(nèi)部物流效率。將來(lái)我們還打算將它用在供應(yīng)鏈的下游，為門(mén)診和住院病人提供增值服務(wù)上面[8-9]。

我院目前引進(jìn)的機(jī)種還無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院的需求，在避障功能方面還不夠完善，碰到人多擁擠的情況，智能物流機(jī)器人無(wú)法移動(dòng)，且它只能在二維面上移動(dòng)，還不能上下樓梯。今后在引進(jìn)升級(jí)版的智能物流機(jī)器人后，將逐步改進(jìn)上述缺陷。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”云平臺(tái)，智能集成管理資證信息

資質(zhì)與證照采集、審核、更新是醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理中重要卻較為煩瑣的一環(huán)，其管理關(guān)鍵事件包含：事前提醒、事中管控、事后追溯與全程留痕。傳統(tǒng)的證照管理模式通常由醫(yī)院醫(yī)用耗材管理部門(mén)通過(guò)電話(huà)、郵件、即時(shí)聊天工具等向供應(yīng)商索要證照，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行登記、編號(hào)與歸檔，當(dāng)某一資質(zhì)到期，還需再次聯(lián)系及時(shí)更新，此種操作模式耗時(shí)耗力，占用一定的人力資源，形成較高的耗材管理“沉沒(méi)成本”，且蘊(yùn)藏著錯(cuò)誤登記、遺漏登記、未及時(shí)更新等管理風(fēng)險(xiǎn)。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的供應(yīng)鏈管理云平臺(tái)在降低資質(zhì)采集難度與人力消耗的同時(shí)，還增加了信息采集的維度、擴(kuò)展了信息維護(hù)范圍，真正實(shí)現(xiàn)了全面監(jiān)管、高效監(jiān)管[10]。供應(yīng)商通過(guò)云平臺(tái)注冊(cè)企業(yè)賬號(hào)，通過(guò)友好界面的操作向?qū)ё孕猩蟼鳌⑼晟聘黝?lèi)信息，如：供應(yīng)商資質(zhì)證件、誠(chéng)信證明、員工信息，生產(chǎn)廠家/經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)資質(zhì)證件、授權(quán)書(shū)，產(chǎn)品資質(zhì)證件、規(guī)格、物價(jià)、醫(yī)保等信息。與此同時(shí)，供應(yīng)商還可維護(hù)供貨醫(yī)院、產(chǎn)品范圍、業(yè)務(wù)授權(quán)等企業(yè)信息，方便醫(yī)院調(diào)閱查詢(xún)、聯(lián)絡(luò)，也有利于供應(yīng)商擴(kuò)展業(yè)務(wù)，吸引潛在客戶(hù)。所有上傳信息與文件均由平臺(tái)第三方進(jìn)行信息初審與認(rèn)證，醫(yī)院醫(yī)用耗材采購(gòu)人員進(jìn)行二次審核，并在此基礎(chǔ)上分類(lèi)生成院內(nèi)物資基礎(chǔ)字典。平臺(tái)具備證照到期自動(dòng)提醒功能，大大節(jié)省了院方管理成本。根據(jù)臨床安全庫(kù)存的設(shè)定，系統(tǒng)可以進(jìn)行自動(dòng)智能補(bǔ)貨，系統(tǒng)還會(huì)對(duì)超5 天未完成的訂單進(jìn)行智能提醒，以便讓采購(gòu)員及時(shí)掌握信息，及時(shí)采取措施，預(yù)防缺貨的產(chǎn)生（圖3）。

圖3 智能集成管理資證信息

1.4 微信UI設(shè)計(jì)，自主評(píng)價(jià)供應(yīng)鏈的及時(shí)率

通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)記錄定量時(shí)間生成每個(gè)供貨商的及時(shí)率評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)，送貨及時(shí)率已成為我院對(duì)供應(yīng)商綜合評(píng)價(jià)考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)，以此和供貨商的貨款到賬時(shí)間掛鉤，努力提高供貨商送貨及時(shí)率。驗(yàn)收和訂單時(shí)間相差＜24 h、24 h＜驗(yàn)收和訂單時(shí)間相差＜72 h、72 h＜驗(yàn)收和訂單時(shí)間相差＜120 h的評(píng)價(jià)得分分別為100、80和50分。

1.5 醫(yī)用耗材成本分析及應(yīng)用評(píng)價(jià)模塊系統(tǒng)軟件

獨(dú)立研發(fā)的軟件能分析、智能化預(yù)測(cè)耗材費(fèi)用異常，還能對(duì)單病種、三四級(jí)等手術(shù)耗材成本效益進(jìn)行推演分析評(píng)價(jià)；能抓住醫(yī)用耗材與藥品使用情況的均次費(fèi)用等異常數(shù)據(jù)波動(dòng)。將相關(guān)大數(shù)據(jù)反饋至醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、臨床中心組以及績(jī)效辦，及時(shí)結(jié)合病史系統(tǒng)等分析是否屬于不合理或超適應(yīng)癥使用；并將這些指標(biāo)作為科室績(jī)效的重要考量點(diǎn)。能做到實(shí)時(shí)更新、追蹤、分析數(shù)據(jù)，并智能化預(yù)測(cè)一段時(shí)間內(nèi)各單病種成本如耗占比、藥占比等各項(xiàng)指標(biāo)。最終以此為基礎(chǔ)制定出相關(guān)單病種耗材、藥品使用指南，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)以及國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定單病種醫(yī)用材料和藥品付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)以及大數(shù)據(jù)支撐（圖4）。

圖4 醫(yī)用耗材成本分析及應(yīng)用評(píng)價(jià)模塊系統(tǒng)軟件

2 結(jié)果

我院自2018年初通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及測(cè)試5G通信技術(shù)，耗材管理智能二級(jí)庫(kù)、 自動(dòng)配送機(jī)器人等智能物流方式，不斷控制供應(yīng)鏈系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)智慧物流及智慧醫(yī)療的發(fā)展。通過(guò)優(yōu)化單病種耗材分析評(píng)價(jià)軟件，借助大數(shù)據(jù)，CEA、CUA衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)法，結(jié)合AI智能化預(yù)測(cè)系統(tǒng)對(duì)耗材使用異?？剖壹搬t(yī)療小組等進(jìn)行監(jiān)管，有效防止因耗材濫用導(dǎo)致可能存在的病人安全風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)損失。

（1）切實(shí)降低供應(yīng)鏈成本。提升供應(yīng)鏈效率，加快庫(kù)存周轉(zhuǎn)；庫(kù)存物資設(shè)置高儲(chǔ)/低儲(chǔ)/安全量警戒線(xiàn)；P2P模式，庫(kù)存成本降低；借助耗材成本分析及應(yīng)用評(píng)價(jià)模塊系統(tǒng)軟件分析、預(yù)測(cè)耗材均次費(fèi)用等異常情況，進(jìn)行成本效益推演分析，科學(xué)控制耗材成本；廠家直送，降低運(yùn)輸成本等方式使耗材供應(yīng)鏈整體成本下降[11]（圖5）。

（2）高效滿(mǎn)足臨床需求。網(wǎng)上醫(yī)用耗材訂單管理，請(qǐng)領(lǐng)請(qǐng)購(gòu)一體化；物資采購(gòu)電子化管理；供應(yīng)商門(mén)戶(hù)協(xié)作平臺(tái)；監(jiān)控供應(yīng)商到貨及時(shí)率，進(jìn)行評(píng)分；基于消耗的自動(dòng)補(bǔ)貨機(jī)制；利用電子傳真、短信、微信平臺(tái)等手段提高效率。

（3）可靠追溯植介入信息。利用條碼及芯片實(shí)現(xiàn)批次效期管理；植入材料條碼管理和病人追溯；供應(yīng)商備貨，跟臺(tái)材料的事前管理；注冊(cè)證管理、預(yù)警提醒及業(yè)務(wù)控制；使用（安全）不良事件上報(bào)，追溯可查[12-13]。

圖5 我院2018年各月份耗材百元金額明細(xì)

（4）有效防控不合理使用。產(chǎn)品批號(hào)、外包裝、注冊(cè)證直觀體現(xiàn)；條形碼及芯片管理，一物一碼；二級(jí)庫(kù)房物資消耗管理；消耗材料的定額管理等。

3 結(jié)論

有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材閉環(huán)管理，全程信息化可視化監(jiān)管及成本監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)植介入耗材的全流程監(jiān)控，達(dá)到植介入耗材可追溯機(jī)制[14-15]?？刂瓶剖页杀鞠?，增強(qiáng)成本意識(shí)，改善醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)及使用。物資管理系統(tǒng)和病人收費(fèi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，減少以前因?yàn)槭召M(fèi)透明度不夠而造成的醫(yī)患矛盾，有利于醫(yī)院建立誠(chéng)信、和諧的醫(yī)患關(guān)系。提高工作效率，優(yōu)化了高值耗材的管理流程，提高了物資管理的水平，從而實(shí)現(xiàn)物流、信息流、資金流的一體化整合。

通過(guò)精細(xì)化管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中耗材使用的日常監(jiān)督，而不是通過(guò)“控費(fèi)”一控了之，真正管細(xì)管實(shí)。另外建立起單病種醫(yī)療耗材使用的技術(shù)規(guī)程，細(xì)化各類(lèi)醫(yī)療對(duì)耗材選用的范疇、目錄及判定標(biāo)準(zhǔn)，并最終制定出相關(guān)單病種耗材藥品使用指南，為國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定單病種醫(yī)用材料和藥品付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)以及大數(shù)據(jù)支撐[16-17]。