四川省腫瘤醫(yī)院 a.信息中心；b.醫(yī)務(wù)部，四川 成都 610041

引言

2018年4月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》文件中指出，推進遠程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國所有醫(yī)療聯(lián)合體和縣級醫(yī)院，借助人工智能等技術(shù)，面向基層提供遠程會診等服務(wù)。本院作為西南地區(qū)腫瘤專科核心醫(yī)院，在推廣遠程醫(yī)療服務(wù)的過程中，原有的服務(wù)流程不滿足新形勢下遠程醫(yī)療的工作目標和管理要求，存在諸多問題，例如：① 信息溝通方式落后，遠程會診雙方需通過電話進行日常溝通；② 臨床醫(yī)生積極性不高，導(dǎo)致遠程診療實際開展達不到預(yù)期；③ 基層醫(yī)院技術(shù)能力水平的限制，對放療設(shè)備的質(zhì)控監(jiān)管不足，導(dǎo)致設(shè)備精度偏離正常范圍。

針對上述問題，2018年本院構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)+的遠程醫(yī)療平臺，在規(guī)范原有遠程會診流程的基礎(chǔ)上，將放療質(zhì)控體系加入到遠程醫(yī)療中，不僅實現(xiàn)放療流程閉環(huán)式管理，同時完善基層醫(yī)院放療質(zhì)控體系，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，切實地落實分級診療政策。

1 平臺架構(gòu)設(shè)計

我院遠程醫(yī)療平臺系統(tǒng)基于HTML5、JavaEE技術(shù)開發(fā)，總體采用B/S結(jié)構(gòu)，以微服務(wù)、前后端分離的思想為主導(dǎo)，具有信息標準、靈活配置、任務(wù)驅(qū)動的特點[1]。平臺操作系統(tǒng)為CentOS 6.9，數(shù)據(jù)庫采用MYSQL 5.6，服務(wù)器采用兩臺Thinkpad SR650進行配置，實現(xiàn)數(shù)據(jù)和應(yīng)用服務(wù)的完全分離。

1.1 總體架構(gòu)

平臺的功能架構(gòu)分為三個部分，即數(shù)據(jù)層、業(yè)務(wù)服務(wù)層和應(yīng)用展示層，見圖1。數(shù)據(jù)層采用Redis和Mysql相結(jié)合的方式，與醫(yī)院現(xiàn)有HIS等系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效讀取和持久化的保存，通過提供包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)等，用于支撐業(yè)務(wù)服務(wù)層相關(guān)數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)功能。業(yè)務(wù)服務(wù)層基礎(chǔ)框架采用SpringBoot2和SpringCloud結(jié)合的方式，通過接口封裝技術(shù)提供遠程會診、遠程質(zhì)控等應(yīng)用服務(wù)的接入，同時簡潔的系統(tǒng)框架也易于系統(tǒng)的擴展和維護。應(yīng)用展示層采用先進的漸進式Vue技術(shù)，實現(xiàn)可視化的展示，為電腦端和手機端提供相應(yīng)的業(yè)務(wù)場景入口，實現(xiàn)訪問的便利化。

圖1 醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺技術(shù)架構(gòu)圖

1.2 平臺訪問

系統(tǒng)采用Web訪問方式，醫(yī)生通過Web界面進行登錄，處理遠程會診、遠程質(zhì)控錄入等功能。為了實現(xiàn)移動醫(yī)療信息化建設(shè)的需求，遠程醫(yī)療平臺實現(xiàn)基于手機APP技術(shù)的移動端登錄。醫(yī)生利用遠程醫(yī)療APP系統(tǒng)，進行病歷和影像資料查詢、遠程會診等部分功能的使用。

1.3 安全策略

為了保證醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)交互的安全性，數(shù)據(jù)服務(wù)器部署在內(nèi)網(wǎng)環(huán)境，前置機部署在外網(wǎng)環(huán)境，相互之間通過防火墻、網(wǎng)閘等設(shè)備實現(xiàn)數(shù)據(jù)的過濾和傳輸[2-4]。內(nèi)網(wǎng)中部署安全審計和身份驗證等系統(tǒng)，與現(xiàn)有的安全防護系統(tǒng)互補，確保遠程平臺網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全。

1.4 系統(tǒng)接口

遠程平臺和醫(yī)院現(xiàn)有的集成平臺進行數(shù)據(jù)和應(yīng)用對接，實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)訪問服務(wù)和系統(tǒng)集成服務(wù)，同時集成平臺的加入更能提高系統(tǒng)的靈活性，便于今后的擴展和維護。

2 平臺功能應(yīng)用

遠程醫(yī)療平臺核心功能包含4個子系統(tǒng)：質(zhì)控系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)和教培系統(tǒng)。

2.1 質(zhì)控系統(tǒng)

質(zhì)控系統(tǒng)用于實現(xiàn)放療設(shè)備數(shù)據(jù)的收集和實現(xiàn)放療流程的監(jiān)管，該系統(tǒng)將放療質(zhì)控體系和遠程醫(yī)療相結(jié)合，同時根據(jù)各地方特點和放療設(shè)備的配置情況，將我院和各級醫(yī)院的放療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和電子化，通過平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一上傳和管理，實現(xiàn)放療設(shè)備和放療流程的質(zhì)控采集和監(jiān)管，從而提高基層醫(yī)院放療設(shè)備管理和服務(wù)質(zhì)量[5-6]。

2.1.1 設(shè)備質(zhì)控

我院的放療設(shè)備主要包括9臺直線加速器、3套模擬定位機和2臺后裝治療機。為了嚴格保證放射治療的準確性和精度，質(zhì)控系統(tǒng)對放療設(shè)備參數(shù)實現(xiàn)數(shù)字化，通過質(zhì)控平臺進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，并實時預(yù)警，有效保證設(shè)備的正常運行。

（1） 數(shù)據(jù)導(dǎo)入。平臺和放療設(shè)備控制系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，通過在放療設(shè)備控制電腦上安裝上傳插件，實時獲取設(shè)備機械參數(shù)，并通過網(wǎng)絡(luò)上傳服務(wù)器平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)數(shù)字化獲取。

（2）質(zhì)控表單。質(zhì)控表單左側(cè)記錄設(shè)備基礎(chǔ)信息包括：設(shè)備名稱、檢測時間、導(dǎo)入時間等，右側(cè)記錄該條數(shù)據(jù)詳細信息，包括：質(zhì)控軟件采集的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果（圖2）、數(shù)據(jù)上傳（圖3）。如果分析結(jié)果顯示設(shè)備存在異常數(shù)據(jù)，則發(fā)出預(yù)警并告知維修人員對設(shè)備進行檢查和校正。

圖2 質(zhì)控數(shù)據(jù)分析

圖3 質(zhì)控設(shè)備上傳數(shù)據(jù)

（3）質(zhì)控參數(shù)。為了保證放療設(shè)備的治療精度，質(zhì)控管理參考國家發(fā)布的《放射診療管理規(guī)定》、《放射治療設(shè)備與技術(shù)的質(zhì)控要求》以及國外AAPM發(fā)布的TG系列標準[7-8]。質(zhì)控參數(shù)根據(jù)醫(yī)院加速器不同進行自定義，主要參數(shù)包括：激光燈定位、燈光野精度、光野/射野一致性、劑量檢測、機架旋轉(zhuǎn)等中心、準直器中心、數(shù)字度量系統(tǒng)等[9-10]。

（4）基層醫(yī)院。若有基層醫(yī)院接入到遠程醫(yī)療平臺，需根據(jù)自身設(shè)備的廠家和型號自定義質(zhì)控表單，包括相關(guān)質(zhì)控參數(shù)，然后使用接口插件和設(shè)備進行對接，設(shè)置設(shè)備自檢上傳周期，通過網(wǎng)絡(luò)上傳設(shè)備質(zhì)控表單，并由我院對基層醫(yī)院進行質(zhì)控建議和指導(dǎo)。質(zhì)控系統(tǒng)的引入不僅簡化了基層醫(yī)院的監(jiān)管和維護難度，同時做到區(qū)域衛(wèi)生質(zhì)控數(shù)據(jù)的集中整合和管理，從而提高基層醫(yī)院放療設(shè)備的整體質(zhì)控水平。

2.1.2 流程質(zhì)控

流程質(zhì)控是以患者為中心的質(zhì)控，包含患者從入院到出院的各個質(zhì)控點以及所處的治療環(huán)節(jié)，實現(xiàn)對患者整個流程的信息化管理，見圖4。流程質(zhì)控詳細記錄每一個治療環(huán)節(jié)中的各項參數(shù)，包括計劃設(shè)計階段和治療實施階段，并由上級醫(yī)生或者上級醫(yī)院進行審核、校對和修改[11]。治療過程嚴格按照流程質(zhì)控標準執(zhí)行，及時糾正差錯事故，確?；颊呔珳手委?。

流程質(zhì)控系統(tǒng)與我院系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，自動獲取患者診斷信息，并通過平臺實現(xiàn)全院共享展示。其他基層醫(yī)院通過遠程會診系統(tǒng)流程切換到患者流程質(zhì)控系統(tǒng)，實時記錄患者信息，并由我院醫(yī)生進行審核，實現(xiàn)患者放療全流程監(jiān)管。

2.1.3 遠程放療

借助遠程醫(yī)療平臺，可以實現(xiàn)對基層醫(yī)院進行遠程靶區(qū)勾畫、計劃設(shè)計等遠程放療指導(dǎo)[12]。主要方式包括以下兩個方面。

（1）普通腫瘤患者?；鶎俞t(yī)院嚴格按照流程質(zhì)控標準對患者進行掃描定位、靶區(qū)勾畫等操作，并上傳到遠程醫(yī)療平臺。關(guān)鍵步驟由我院進行審核和修改后，才能進行下一階段，規(guī)范放療流程，確保放療的準確性。

（2）疑難腫瘤患者：① 基層醫(yī)院在設(shè)備質(zhì)控的基礎(chǔ)上對患者進行掃描定位，并將患者的定位影像和病理等資料上傳遠程醫(yī)療平臺；② 我院專家對患者進行勾畫靶區(qū)及重要器官，物理師通過設(shè)備質(zhì)控系統(tǒng)獲取的加速器參數(shù)制定放療計劃；③ 基層醫(yī)院根據(jù)放療計劃進行驗證，并確定患者治療排期，安排患者進行治療。

通過遠程會診平臺提供遠程放療手段，幫助患者在基層醫(yī)院進行放射治療，強化基層醫(yī)院的放療流程監(jiān)管和把控，提高基層醫(yī)院的放療水平和質(zhì)量。

2.1.4 質(zhì)控標準

規(guī)范放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)控標準，構(gòu)建放療質(zhì)控體系，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[13-15]。主要標準包括：① 相互監(jiān)督制度：不論是臨床診斷階段、計劃設(shè)計階段和治療實施階段，均需要主治醫(yī)師、放療技師、物理師協(xié)同完成，三者互為監(jiān)督，保證放療過程的安全進行；② 質(zhì)控文書制度：每一例放射治療，從靶區(qū)勾畫、計劃設(shè)計、射野驗證等環(huán)節(jié)制定質(zhì)控文書，包括放療病歷、計劃報告、放療計劃單等，均需相關(guān)負責人簽字確認；③ 首次擺位驗證：放療醫(yī)師、物理師和放療技師需共同參與患者首次治療擺位，采用規(guī)范擺位和固定方法，進行位置驗證；④ 定期抽查制度：定期檢查治療記錄單、病歷文書等的規(guī)范性和準確性，檢查定位片、驗證片的符合度以及查擺位質(zhì)量等，檢查包括放療加速器、模擬定位機等設(shè)備的相關(guān)記錄，保證放射治療質(zhì)量。

2.2 其他核心系統(tǒng)

遠程醫(yī)療平臺作為我院對外會診中心，建立遠程醫(yī)療服務(wù)運維體系，為其他基層醫(yī)院提供遠程會診、轉(zhuǎn)診和應(yīng)用教學(xué)服務(wù)，在專家和患者之間建立起全新的聯(lián)系[16]。其中，遠程會診系統(tǒng)實現(xiàn)各醫(yī)院間遠程會診的功能；轉(zhuǎn)診系統(tǒng)實現(xiàn)各級醫(yī)院患者雙向轉(zhuǎn)診的功能；教培系統(tǒng)實現(xiàn)在線網(wǎng)絡(luò)化的學(xué)習(xí)模式，提供多樣化的學(xué)習(xí)資源。

3 應(yīng)用實效

遠程醫(yī)療平臺意在將我院優(yōu)質(zhì)資源和先進的醫(yī)療技術(shù)向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和優(yōu)勢互補。同時借助互聯(lián)網(wǎng)平臺解決傳統(tǒng)遠程醫(yī)療的局限性和技術(shù)壁壘，實現(xiàn)各級醫(yī)院之間互聯(lián)互通。

3.1 觀察指標

（1）選取醫(yī)聯(lián)體簽約的M醫(yī)院為例，我們對M醫(yī)院遠程會診平臺上線前后醫(yī)院直線加速器上傳的質(zhì)控表單的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計；根據(jù)平臺提供的GBZ 126-2011國家相關(guān)標準[17]，評價其質(zhì)控合格數(shù)量，統(tǒng)計其中合格所占的比例，見圖5。

（2）對比M醫(yī)院平臺上線前后直線加速器日均治療人次、患者平均等待時間。

圖4 流程監(jiān)控功能

圖5 GBZ 126-2011國家標準

其中，M醫(yī)院是2019年簽約并上線我院遠程醫(yī)療平臺，按照平臺嚴格要求，每周對加速器定期檢查并上傳質(zhì)控表單。M醫(yī)院未上線平臺之前，由于醫(yī)院質(zhì)控管理的不足，并未實現(xiàn)每周定期的檢查和記錄工作，同時相關(guān)數(shù)據(jù)是通過后期手工錄入并上傳。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行試驗數(shù)據(jù)分析，質(zhì)控表單分別從劑量檢測、機械檢測、安全連鎖檢查3個方面進行統(tǒng)計?？傮w質(zhì)量分析采用列聯(lián)表檢驗，結(jié)果以均值±標準差（±s）的形式展示。

3.3 結(jié)果

3.3.1 2018年和2019年質(zhì)控表單合格率比較

對M醫(yī)院2018年和2019年上傳的質(zhì)控表單進行數(shù)據(jù)分析，共統(tǒng)計2018年表單20份，2019年上半年表單24份，并對兩個時間點的質(zhì)控表單進行比較分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2018年、2019年質(zhì)控表單質(zhì)量分析 [n (%)]

3.3.2 2018年和2019年加速器工作效率比較

2019年M醫(yī)院直線加速器日均治療人次、患者平均等待時間均顯著優(yōu)于2018年，見表2。

表2 2018年和2019年工作效率比較（±s）

表2 2018年和2019年工作效率比較（±s）

時間 (年) 日均治療人次 (次/d) 患者平均等待時間 (d)2018 4.30±2.10 12.40±3.60 2019 6.10±1.70 10.70±2.80

4 討論及創(chuàng)新點

4.1 提升基層醫(yī)院質(zhì)控管理水平

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2019年直線加速器在劑量檢測和機械檢測方面均顯著高于2018年，同時檢測時間周期也得到了嚴格的保證。表明基層醫(yī)院通過遠程醫(yī)療平臺實現(xiàn)了質(zhì)控管理的信息化，同時借助系統(tǒng)化的質(zhì)控標準，不斷規(guī)范院內(nèi)放療質(zhì)控管理，強化自身醫(yī)護人員的質(zhì)控理念，對提升臨床技師和物理師的工作技能起到了不可忽視的作用。

4.2 提升基層醫(yī)院放療工作效率

本研究數(shù)據(jù)顯示，2019年M醫(yī)院直線加速器日均治療人次、患者平均等待時間均顯著優(yōu)于2018年，說明基層醫(yī)院通過借助遠程醫(yī)療平臺實現(xiàn)放療流程標準化，通過嚴格的流程質(zhì)控優(yōu)化原有的工作流程，整合放療的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)工作效率的提升，有助于為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

4.3 創(chuàng)新遠程診療方式

部分基層醫(yī)院由于自身能力的限制，當?shù)啬[瘤患者無法得到最好的治療方式。借助遠程醫(yī)療平臺的質(zhì)控系統(tǒng)，我院獲取基層醫(yī)院放療設(shè)備數(shù)據(jù)的同時，通過遠程會診系統(tǒng)為患者進行靶區(qū)勾畫、計劃設(shè)計建模，建立完整的放療流程計劃，為患者提供更好的就醫(yī)方式。

5 結(jié)語

利用互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)處理等技術(shù)，結(jié)合自身的特點，我院建立基于互聯(lián)網(wǎng)+的腫瘤?？七h程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)腫瘤資源的統(tǒng)籌管理。通過引入標準化的放療質(zhì)控體系，創(chuàng)新遠程精準放療模式，優(yōu)化改進放療運行流程，為患者提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。利用遠程平臺，積極推進分級診療制度，減少患者的費用支出，提升患者的就醫(yī)體驗，促進互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展。后續(xù)遠程平臺還會增加遠程超聲、遠程病理、腫瘤篩查等功能，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，讓更多患者感受到智慧醫(yī)療帶來的便捷。