1.鞍山市衛(wèi)生健康事業(yè)服務中心 慢性病防治科，遼寧 鞍山 114000；2.遼寧省疾病預防控制中心 慢性非傳染性疾病預防控制所，遼寧 沈陽 110005；3.遼寧省計劃生育研究院 生殖健康與遺傳醫(yī)學實驗室，遼寧 沈陽 110045；4.鞍山市醫(yī)療保障局待遇保障科，遼寧 鞍山 114000

引言

醫(yī)療器械在疾病預防和診療過程中發(fā)揮重要作用，先進醫(yī)療器械是健康保障體系中的重要組成，對醫(yī)學模式的變革有著舉足輕重的意義，醫(yī)療器械的創(chuàng)新發(fā)展是一個國家科技進步和全民健康保障能力的重要體現(xiàn)?！笆濉币詠恚瑖抑贫?、出臺了一系列政策、措施，大力推進國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)、配置與使用。2011年啟動實施“創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品應用示范工程”（“十百千萬工程”）[1]，2014年3月發(fā)布《醫(yī)療器械注冊管理辦法》[2]，2015年5月發(fā)布《中國制造2025》[3]，2016年4月國務院常務會議通過《裝備制造業(yè)標準化和質(zhì)量提升規(guī)劃》[4]，要求對接《中國制造2025》，2016年10月出臺《 “健康中國2030”規(guī)劃綱要》[5]，2017年5月印發(fā)《“十三五”醫(yī)療器械科技創(chuàng)新專項規(guī)劃》[6]等，引發(fā)了制造業(yè)、科研界、醫(yī)療界、產(chǎn)業(yè)及流通領域的廣泛重視，創(chuàng)新醫(yī)療器械應用與推廣更是前所未有的提到了戰(zhàn)略前沿。在“十三五”期間進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學合理分級診療制度，大力推進面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)遠程醫(yī)療服務體系建設，實現(xiàn)醫(yī)療資源有機結合[7]，為推動國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，降低醫(yī)療成本，推進健康中國建設提供了重大戰(zhàn)略需求。然而目前我國基層醫(yī)療機構普遍面臨專業(yè)技術人員不足、醫(yī)療器械配置不合理、醫(yī)療器械利用效率低下、資源共享程度低、進口醫(yī)療器械價格高，基層難以負擔[8-9]等問題。為了解立山區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療、醫(yī)保政策對促進國產(chǎn)醫(yī)療器械配置和利用現(xiàn)狀，從而為進一步推動國產(chǎn)醫(yī)療器械在立山更好的配置和利用提供科學依據(jù)，我們在立山區(qū)進行此項定性訪談，現(xiàn)將訪談情況分析如下。

1 對象與方法

（1）訪談對象及內(nèi)容：訪談對象包括鞍山市衛(wèi)健委相關人員，立山示范區(qū)內(nèi)全部二級、三級、部分一級、民營醫(yī)院相關人員，鞍山市和立山區(qū)負責職工、居民醫(yī)保政策的相關人員；鞍山市、立山區(qū)及醫(yī)療機構負責信息化建設相關人員。訪談內(nèi)容，見圖1。

（2）訪談方法：采用提前預約告知訪談內(nèi)容，訪談員與被訪者面對面訪談形式進行調(diào)查研究，訪談過程主要依據(jù)《2018—2020年本地各級醫(yī)院醫(yī)療器械配置計劃訪談提綱》《本地醫(yī)療機構重點疾病“篩診治”及“雙向轉診”醫(yī)保報銷政策訪談提綱》《基于云平臺的遠程服務信息中心訪談提綱》進行訪談。

圖1 “遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應用示范項目”定性訪談提綱匯總表

（3）訪談質(zhì)控：訪談人員經(jīng)省級項目組培訓后，承擔訪談任務；每次訪談至少有2名訪談人員，以便獲取準確、全面信息；在征求被訪者同意前提下對訪談過程全程錄音，部分拒絕者留存圖片。

2 結果

2.1 訪談基本情況

共計訪談29人。其中示范區(qū)所在市/區(qū)衛(wèi)健委工作人員3人，占10.34%；示范區(qū)內(nèi)全部二級、三級、部分一級、民營醫(yī)院院長或主管設備的院長、設備科科長等13人，占44.83%；示范區(qū)所在市/區(qū)醫(yī)保工作人員6人，占20.69%；相關信息、診療平臺工作人員7人，占24.14%。

2.2 訪談結果

2.2.1 當?shù)卣?衛(wèi)生行政部門配置政策情況

總體上看，我市立山區(qū)醫(yī)療機構器械配置基本上能夠滿足日常醫(yī)療需求，但是存在醫(yī)療機構設置不合理，三級醫(yī)療機構數(shù)量過多，分布較廣，彼此之間惡性競爭，本次項目涉及12家醫(yī)療機構，其中三級有3家，占25%；二級2家，占16.67%；一級7家，占58.33%。再加之立山區(qū)作為老工業(yè)城區(qū)，醫(yī)保壓力較大，很多醫(yī)院資金短缺，后續(xù)乏力。醫(yī)療機構根據(jù)級別不同分屬市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門管理，由于財政資金缺乏，沒有專項設備購置資金，器械配置基本以醫(yī)院上報為主，衛(wèi)生行政部門在設備種類、數(shù)量、廠家等方面不予干涉。原則上以尊重醫(yī)院為前提，對于甲、乙類大型設備需要上報省里，結合考量區(qū)域總體情況而定。當?shù)卣?衛(wèi)生行政部門尚無專門針對國產(chǎn)醫(yī)療器械配置利用的衛(wèi)生政策。

2.2.2 各級醫(yī)療機構配置政策情況

醫(yī)療機構設備配置計劃于每年9～10月份提下一年計劃給衛(wèi)健委，衛(wèi)健委只負責簡單統(tǒng)計，沒有干預，醫(yī)療機構根據(jù)緊要程度排序，根據(jù)醫(yī)院效益決定是否購買。三級醫(yī)療機構器械設備采購基本上以大型設備、主要設備為進口，常用設備、輔助設備考慮國產(chǎn)為原則；二級醫(yī)療機構經(jīng)營困難，舉步維艱，還涉及改制（如靈山醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院），設備采購已經(jīng)暫停，待改制后才能有所規(guī)劃；基層醫(yī)療機構因管理方式不同，有的和醫(yī)院共用一套設備（如雙山、曙光社區(qū)衛(wèi)生服務中心與區(qū)人民醫(yī)院共用）、有的用上級醫(yī)院淘汰設備（如沙河、靈山社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、有的是民營機構，有自主采買權利（如立山、友好社區(qū)衛(wèi)生服務中心），基層醫(yī)療機構基本以國產(chǎn)為主。醫(yī)療機構器械配置受國家推進分級診療政策有一定影響，但不明顯。相關情況，見表1。

表1 各級醫(yī)療機構器械配置及訪談情況

2.2.3 當?shù)蒯t(yī)保部門政策

職工醫(yī)保方面：目前還沒有專門的針對腫瘤、腦卒中、COPD等重大慢病早篩的報銷政策，但是針對破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)職工有門診統(tǒng)籌待遇，指這類人群在區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診看病，每年可以報銷400元，項目如彩超、TCT、肺CT等，具體按照診療項目而定。針對門診慢病、門診特病、門診統(tǒng)籌病種，除COPD外基本涵蓋項目涉及病種，在門診、住院的報銷比例和起付線都因醫(yī)院級別有所不同，具體比例同住院報銷比例實施四級管理。不同級別醫(yī)療機構門門檻費和住院報銷情況，見表2。

居民醫(yī)保方面：區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心有門診統(tǒng)籌項目，第一次門檻費40元，以后全部20元，扣除自費部分50%報銷，單次上線100元，全年不超過400元。對于腫瘤、冠心病、心功不全等特病，門診無門檻費，住院每年只收取一次門檻費，相關標準與醫(yī)院級別有關。不同級別醫(yī)療機構門檻費和住院報銷情況，見表2。

表2 不同級別醫(yī)療機構門診和住院報銷情況

2019年出臺新的政策，擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，城鎮(zhèn)職工可持個人醫(yī)?？ㄙ~戶資金支付在醫(yī)療機構體檢中心進行健康體檢費用，對于腫瘤、心腦血管疾病早期篩查起到促進作用。將成人疫苗接種費用納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，城鎮(zhèn)職工可持個人醫(yī)?？ㄙ~戶資金用于支付疫苗接種費用，疫苗接種在一定程度上可以預防某些癌癥發(fā)生，降低慢性病患者因感染性疾病死亡風險具有重要意義。

3 討論

3.1 衛(wèi)生政策、衛(wèi)生引導與醫(yī)療器械配置

近年來，國家相關部門政策出臺對國產(chǎn)醫(yī)療器械配置利用產(chǎn)生很大影響，比如分級診療政策、家庭醫(yī)生簽約服務政策、基本公共衛(wèi)生服務政策等都增加了基層醫(yī)療機構對國產(chǎn)醫(yī)療器械配置需求；地方政府對國家相關部門文件政策落實在一定程度上也促進了國產(chǎn)醫(yī)療器械配置，尤其是地方政府出資為基層醫(yī)療機構配置國產(chǎn)醫(yī)療器械，提升基層醫(yī)療機構服務能力，極大促進了國產(chǎn)醫(yī)療器械配置[10-12]。2015年以來，國務院相繼出臺《中國制造2025》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等重大戰(zhàn)略舉措性文件，為國產(chǎn)醫(yī)療器械的發(fā)展提供了前所未有的機遇[13]。本次調(diào)查中，鞍山市立山區(qū)雖然沒有出臺專門針對國產(chǎn)醫(yī)療器械的政策，但是在推進和執(zhí)行國家的相關政策的同時，加大了對基層醫(yī)療機構的支持和引導，隨著基層醫(yī)療機構的患者量增加，間接促進國產(chǎn)醫(yī)療器械的采購，比如立山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為了做好做實均等化，采購了磁懸式糖尿病治療儀、三分類血細胞分析儀等；同時衛(wèi)生行政部門的引導也起到重要作用，在定性訪談過程中，鞍山市腫瘤醫(yī)院領導表示某些國產(chǎn)醫(yī)療器械在質(zhì)量、水平和售后服務上都與進口器械不相上下，他們也愿意考慮采購國產(chǎn)器械，2019年該院采購了國產(chǎn)的DR和彩超，同時也購置了超聲中頻導藥儀、特定電磁波治療儀等設備，也為國產(chǎn)醫(yī)療器械新的配置模式探討提供了借鑒。另外有研究表明對于單價5萬元以下的，國產(chǎn)醫(yī)療器械的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，采購金額1萬元以下的，國產(chǎn)醫(yī)療器械的優(yōu)勢更加明顯[14]，而此次訪談立山區(qū)三級醫(yī)療機構采購常用、輔助設備時會考慮國產(chǎn)，我們也要抓住這個信息和契機，對于常用和輔助設備，價位不太高的，盡量引導醫(yī)療機構采購國產(chǎn)醫(yī)療器械。

3.2 醫(yī)保政策與醫(yī)療器械配置

此次對醫(yī)保政策訪談顯示鞍山市立山區(qū)一級醫(yī)療機構診療報銷比例高于二、三級醫(yī)療機構，醫(yī)保政策在一定程度上引導居民首先到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，促進基層醫(yī)療機構國產(chǎn)醫(yī)療器械的利用率提升，進而促進國產(chǎn)醫(yī)療器械配置水平的提升。然而事實卻是基層醫(yī)療機構人員少，器械水平不高，醫(yī)療保健服務能力水平低下，無法滿足居民日漸增長的健康需求，導致我國醫(yī)療費用支出日益增多[15]。鞍山市立山區(qū)擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍在一定程度促進職工體檢率、疫苗接種率提高，從而提升基層醫(yī)療機構、體檢機構醫(yī)療設備利用率，同時提高基層醫(yī)療機構和體檢機構對醫(yī)療設備購買率。伴隨著基層醫(yī)療機構服務能力提升也必然會導致醫(yī)保政策不斷調(diào)整和醫(yī)?？ㄖЦ斗秶臄U大，進而促進國產(chǎn)醫(yī)療器械利用率和配置數(shù)量的提升[16-17]。

3.3 建議

（1）政府部門認真貫徹執(zhí)行國家關于國產(chǎn)醫(yī)療器械的一系列方針，政策，引導公立醫(yī)療機構學深、學透國家政策的方向，同時進一步加大對國家分級診療、家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務等項目的執(zhí)行力度，引導和支持基層醫(yī)療機構為居民提供更多、更好的服務，從而提升基層醫(yī)療機構國產(chǎn)醫(yī)療器械的利用和配置。

（2）調(diào)動公立醫(yī)院采購國產(chǎn)器械的積極性，建議政府部門在政策上或者采購資金上給予傾斜，引入金融機構與醫(yī)療機構、地方政府開展合作，合力營造國產(chǎn)醫(yī)療設備推廣良好環(huán)境；市、區(qū)兩級衛(wèi)生計生行政主管部門積極利用行業(yè)管理優(yōu)勢，積極引導示范區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構購置與其承擔醫(yī)療服務任務相匹配的國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)、創(chuàng)新型醫(yī)療器械。

（3）鞍山市立山區(qū)以開展“十三五”重點研發(fā)計劃“遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應用示范項目”為契機，在政策創(chuàng)新方面將繼續(xù)強化當?shù)卣诨鶎俞t(yī)療機構建設中承擔主體責任，加大在基層醫(yī)療機構設備購置資金投入，營造市、區(qū)兩級政府為基層醫(yī)療機構配置醫(yī)療器械時，優(yōu)先配置國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械政策環(huán)境；同時衛(wèi)生部門加強與醫(yī)保部門的溝通，在推進分級診療等方面探索對各方有利的醫(yī)保報銷政策。

（4）利用“遼寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應用示范”項目在示范區(qū)實施的有利條件，引導各級醫(yī)療機構利用國產(chǎn)醫(yī)療器械開展宮頸癌、乳腺癌、腦卒中規(guī)范篩診治，提升國產(chǎn)醫(yī)療器械利用，解決影響當?shù)鼐用窠】抵饕膊『Y診治問題，提高疾病早診率和規(guī)范治療能力，同時將項目研究結果及時與政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構等進行反饋，提升醫(yī)療機構對國產(chǎn)醫(yī)療器械篩診治結果的信心，增加醫(yī)療機構對國產(chǎn)醫(yī)療器械的購買意愿。