1.遼寧省疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所，遼寧 沈陽 110005；2.盤錦檢驗檢測中心 慢性病科，遼寧 盤錦 124010；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 科技部，遼寧 錦州 121001；4.中國醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 全民健康研究室，遼寧 沈陽 110122

引言

不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置情況應(yīng)該由其在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能定位來決定。在分級診療的大環(huán)境下，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔著常見病和多發(fā)病的診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等功能任務(wù)[1-2]。為了提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力和質(zhì)量，國家衛(wèi)生健康委在2019年3月發(fā)布《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019年版）》[3]和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019年版）》[4]，指南中提供了基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的基本醫(yī)療設(shè)備。根據(jù)指南，除基礎(chǔ)設(shè)備（包括血液分析儀、尿液分析儀等）外，評價中涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均需配置的設(shè)備還包括DR、超聲、生化分析儀、血凝儀、心電圖機?！斑|寧省創(chuàng)新診療裝備區(qū)域應(yīng)用示范”項目于2018年12月至2019年2月在9個示范區(qū)/縣開展了轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置和利用情況調(diào)查，本研究從設(shè)備配置客觀數(shù)據(jù)和相關(guān)管理人員主觀認知兩方面，對以上設(shè)備在遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)情況進行描述分析，旨在了解遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)與其功能定位相匹配的醫(yī)療設(shè)備配置和使用情況，為當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門管理調(diào)控基層醫(yī)療設(shè)備提供參考數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

（1）調(diào)查對象。本次調(diào)查選取遼寧省9個示范區(qū)/縣轄區(qū)內(nèi)所有非營利性基層醫(yī)療機構(gòu)，包括44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和89家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（2）調(diào)查方法及內(nèi)容。2018年12月至2019年2月，自編調(diào)查表并采用自填問卷形式對各醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)療設(shè)備的負責(zé)人進行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括客觀部分：調(diào)查機構(gòu)的基本情況，種類、數(shù)量、品牌、型號、購置時間等現(xiàn)有設(shè)備配置信息；主觀部分：設(shè)備是否能滿足日常醫(yī)療需求及其原因、利用率情況等。

（3）質(zhì)量控制。對各示范區(qū)調(diào)查負責(zé)人進行統(tǒng)一培訓(xùn)，負責(zé)對調(diào)查機構(gòu)的問卷發(fā)放、培訓(xùn)、回收、審核和一級質(zhì)控，對信息不全的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查缺漏項的補填。項目組進行二次審核，以確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

（4）統(tǒng)計學(xué)方法。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用率進行描述，定量資料采用均數(shù)和標準差進行描述。利用卡方檢驗對不同類別醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備配置機構(gòu)數(shù)、設(shè)備是否能滿足日常醫(yī)療需求、不能滿足的原因、是否利用率低下等變量進行比較；利用兩樣本t檢驗對不同類別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置數(shù)量進行比較，其中超聲包括普通超聲和彩超。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共回收有效問卷115份，包括34家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和81家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總應(yīng)答率為86.5%。115家醫(yī)療機構(gòu)共配置服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備共計653臺，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心214臺，院均（6.3±2.7）臺，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院439臺，院均（5.4±2.1）臺/套，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.099）。

2.2 相關(guān)設(shè)備配置醫(yī)療機構(gòu)數(shù)

遼寧省9個示范區(qū)/縣基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備配置機構(gòu)數(shù)量，見表1?？傮w上不同種類設(shè)備配置機構(gòu)數(shù)占比為3.5%～93.0%，其中心電圖機的配置機構(gòu)數(shù)最高（107家，93.0%），其次是超聲（106家，92.2%），血凝儀的配置率最低（4家，3.5%）。經(jīng)檢驗，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的配置機構(gòu)數(shù)量無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 遼寧省9個示范區(qū)/縣基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備配置機構(gòu)數(shù)

2.3 相關(guān)設(shè)備配置數(shù)量

遼寧省9個示范區(qū)/縣基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備配置數(shù)量，見表2?？傮w上不同種類設(shè)備配置院均數(shù)量為0.03～1.50臺，其中心電圖機的配置院均數(shù)最高（1.50臺），其次是超聲（1.49臺），血凝儀的配置率最低（0.03臺）。經(jīng)檢驗，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的生化分析儀配置數(shù)量高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（1.06臺vs.0.83臺，P=0.039），DR、超聲、血液分析儀、尿液分析儀、血凝儀和心電圖機的配置數(shù)量在兩類醫(yī)療機構(gòu)間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 相關(guān)設(shè)備購置時間

遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備購置時間分布，見圖1?？傮w來看調(diào)查設(shè)備購置時間在1991—2008年間，其中2008年及以前為53臺（8.4%），設(shè)備種類主要為超聲、心電圖機和生化分析儀；購置時間2009—2013年為188臺（29.9%）；購置時間2014—2018年為387臺（61.6%）。經(jīng)檢驗，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購置時間更早（P=0.005）。38.4%的設(shè)備超過折舊年限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院占比更高（P=0.004）。

表2 遼寧省9個示范區(qū)/縣基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備配置數(shù)量（臺）

圖1 遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備購置時間分布

2.5 相關(guān)設(shè)備使用情況

遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備使用情況，見表3。對各醫(yī)療機構(gòu)目前設(shè)備配置是否能滿足日常醫(yī)療需求進行調(diào)查，僅有2家（1.7%）機構(gòu)認為“完全能滿足”，71家（61.7%）機構(gòu)“基本能滿足”，42家（36.5%）機構(gòu)“不能滿足”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.270）。

不能滿足日常醫(yī)療需求的原因選擇比例最高的為“設(shè)備陳舊或水平不能滿足需求”（51.3%），其次是“缺乏操作人員”（40.9%）、“數(shù)量不足”（27.8%）和“技術(shù)人員水平不能滿足診療需求”（26.1%）。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇“技術(shù)人員水平不能滿足診療需求”（33.8%vs.8.3%，P=0.006）和“缺乏操作人員”（47.3%vs.25.0%，P=0.042）的比例顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此外，“設(shè)備陳舊或水平不能滿足需求”雖沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.069），但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的占比分別為56.8%和38.9%。

48.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和24.2%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認為目前的設(shè)備存在利用率低下的問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯著高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（P=0.018）。

表3 遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備使用情況

2.6 不能滿足日常醫(yī)療需求的設(shè)備

在了解目前設(shè)備滿足日常醫(yī)療需求情況后對基層醫(yī)療機構(gòu)進一步調(diào)查，了解不能滿足日常醫(yī)療需求的前三類設(shè)備，結(jié)果顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前三位排名分別為超聲（7家，38.9%）、DR（3家，16.7%）、CT（3家，16.7%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為DR（20家，33.9%）、超聲（12家，20.3%）、CT（11家，18.6%），三種設(shè)備在兩類醫(yī)療機構(gòu)中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論與結(jié)論

2012年6月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》中提出要全面構(gòu)建“縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底”的三級基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。在全面建立分級診療醫(yī)療服務(wù)體系的大背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肩負著多學(xué)科的門診服務(wù)、檢驗檢查服務(wù)及急診急救服務(wù)的任務(wù)[3-4]。醫(yī)療裝備是衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[5-6]。本研究利用2019年3月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019年版）》[3]和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019年版）》[4]，通過對遼寧省9個示范區(qū)/縣所轄基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力評價指南相關(guān)醫(yī)療設(shè)備進行分析，并從設(shè)備配置客觀數(shù)據(jù)和管理人員主觀認知兩方面互為佐證和補充，結(jié)果顯示兩者具有一致性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各類相關(guān)設(shè)備配備數(shù)量水平相當，均處于較低水平，只有極少數(shù)機構(gòu)認為設(shè)備配置能夠完全滿足日常醫(yī)療需求，超過1/4的機構(gòu)認為 “設(shè)備數(shù)量不足”，超過一半的機構(gòu)認為原因是“設(shè)備陳舊或水平不能滿足需求”，近40%的設(shè)備超過了折舊年限。此外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“技術(shù)人員水平不能滿足診療需求”和“缺乏操作人員”“設(shè)備利用率低下”問題較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更為突出。

服務(wù)能力評價相關(guān)設(shè)備是基于基層醫(yī)療機構(gòu)的在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能定位和服務(wù)內(nèi)容來決定的。常用設(shè)備的配置完善程度決定了基層醫(yī)療機構(gòu)是否能擔負起其在分級診療中的工作定位。本研究結(jié)果顯示DR、血液分析儀、尿液分析儀和血凝儀的配置率和院均數(shù)量在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均較低，有近一半以上醫(yī)療機構(gòu)未配置，而設(shè)備管理人員認為“數(shù)量不足”也是導(dǎo)致設(shè)備不能滿足日常醫(yī)療需求的主要原因之一。李爽等[7]在2014年對遼寧省5市20縣醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有設(shè)備的調(diào)查結(jié)果顯示，一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備院均數(shù)量僅為2.2臺，而生化檢測設(shè)備為3.5臺，遠低于二級和三級醫(yī)療機構(gòu)。徐云龍[8]對重慶市和蘇州市59家基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示超聲診斷儀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院均為1.5～2.0臺，生化分析儀為1.04～1.17臺，心電圖機為2.13～2.71臺，略高于本研究。廣東省四會市15家基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源調(diào)查結(jié)果顯示超聲設(shè)備配置率為100%，檢驗診斷設(shè)備配置率為93%，高于本調(diào)查結(jié)果[9-10]。可見，北方基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置水平不足的問題較南方更加突出。醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和生化檢測設(shè)備是醫(yī)療服務(wù)中最為常用的醫(yī)療設(shè)備，DR、生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀等常用設(shè)備在基層醫(yī)療機構(gòu)無法配置齊全，導(dǎo)致無法開展相應(yīng)的診療服務(wù)，落實相應(yīng)的基層功能。值得注意的是血凝儀在所調(diào)查機構(gòu)中配置率很低，但在進一步調(diào)查中基層醫(yī)療機構(gòu)并未表示對血凝儀的需求，可見設(shè)備配置標準需考慮當?shù)鼐唧w情況而制定。浙江省245個地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)設(shè)備配置水平與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)人口數(shù)、床位數(shù)、門急診量有關(guān)[11]，提示要根據(jù)功能定位和實際需求科學(xué)制定醫(yī)療設(shè)備配置標準。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備需求的前三位種類為超聲、DR和CT。雖然評價指南中只對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到A級水平提出了CT設(shè)備的要求，但不難看出，在基層CT已是需求量較大的醫(yī)療設(shè)備，但目前的配置率極低，本調(diào)查中僅為2.6%。

根據(jù)2010年修訂的《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定[12]，心電圖機等醫(yī)用電子設(shè)備、生化分析儀、血液分析儀等臨床檢驗分析設(shè)備的折舊年限為5年，超聲、DR等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備為6年。本研究中有近40%的設(shè)備購置于5年前，超過或接近折舊年限。徐云龍[8]對重慶市和蘇州市59家基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各有41%和45%的設(shè)備超出折舊期限，與本研究結(jié)果水平相當。本次調(diào)查中超聲和心電圖機的配置數(shù)量雖較高，但設(shè)備存在大量老舊、淘汰的情況，由于缺乏更新?lián)Q代設(shè)備功能水平也無法適應(yīng)新的需求。對設(shè)備不能滿足日常需求的原因調(diào)查中，超過一半的機構(gòu)表示“設(shè)備陳舊或水平不能滿足需求”，位于原因之首。另外還發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備老舊情況比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更加嚴重，與衛(wèi)生經(jīng)濟水平、醫(yī)療服務(wù)水平和地域偏遠有關(guān)[13]。

本研究結(jié)果提示，基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備相關(guān)技術(shù)人員水平和數(shù)量均不能滿足日常診療需求。馮世領(lǐng)等[14]對我國醫(yī)療設(shè)備配置問題進行了總結(jié)，認為設(shè)備臨床應(yīng)用培訓(xùn)有待進一步加強，設(shè)備廠商組織的現(xiàn)成培訓(xùn)較為簡單，培訓(xùn)時間短，醫(yī)務(wù)人員難以熟練掌握各種醫(yī)療設(shè)備的正確操作方法，使基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備配置和使用不合理問題更加突出。有研究結(jié)果顯示就有44%的設(shè)備培訓(xùn)能夠獲得用戶的好評[8]。受制于優(yōu)先保障臨床發(fā)展、經(jīng)費不足、售后服務(wù)保障體系不足、設(shè)備廠家不注重技術(shù)和維修培訓(xùn)等客觀因素，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)人員配置數(shù)量少，人員培訓(xùn)和再教育缺乏，“能使用、使用好”設(shè)備的技術(shù)人員嚴重不足。人員和技術(shù)成為制約基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備使用水平的重要制約因素[15]，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因地理位置和經(jīng)濟水平的原因相關(guān)問題更加嚴重。國產(chǎn)設(shè)備生產(chǎn)廠商應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備使用和售后技術(shù)的培訓(xùn)，一方面提高基層技術(shù)人員的診療水平，另一方面提高市場對國產(chǎn)品牌的認可度，有利于發(fā)展國產(chǎn)品牌設(shè)備的市場規(guī)模。

設(shè)備利用率較低也是基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的一個突出問題。馮世領(lǐng)等[14]對我國醫(yī)療設(shè)備配置問題進行了總結(jié)，認為設(shè)備需求評估方法有所欠缺，導(dǎo)致引起的設(shè)備使用率低，甚至閑置。2009年的調(diào)查結(jié)果顯示部分地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)中20%的設(shè)備處于閑置狀態(tài)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)有近一半的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為“目前的設(shè)備存在利用率低下”的問題，遠高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。以往的研究多以高技術(shù)設(shè)備的利用情況為主[17-18]，目前關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備利用情況的相關(guān)調(diào)查較少，本研究結(jié)果提示基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在需求大、資源少、利用低之間的不平衡。李壯[19]認為應(yīng)先提高基層人力資源的服務(wù)能力，增加對衛(wèi)生資源存量的利用，再根據(jù)供需關(guān)系酌情配置資源，以扭轉(zhuǎn)基層衛(wèi)生需要、衛(wèi)生資源和服務(wù)利用不平衡的關(guān)系。

綜上，遼寧省基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置和使用存在著一系列問題，一是常用設(shè)備配置率和配置數(shù)量不足；二是設(shè)備陳舊，不能及時更新?lián)Q代；三是相關(guān)技術(shù)人員緊缺或技術(shù)水平有限；四是設(shè)備利用率低下。以上情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更為突出。當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門應(yīng)針對上述問題進行有效的管理調(diào)控。