鄧雯之，谷永紅

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院病理科，長沙 410006

胃癌是危害全球公共衛(wèi)生的一類重大疾病，是全球范圍內(nèi)因癌癥致勞力喪失修正壽命年(disability-adjusted life-years，DALYs)下降的主要原因[1]。全球因胃癌所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生壓力極重，尤其是亞洲、拉丁美洲、歐洲的中部及東部。據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2018年新增胃癌病例數(shù)約100萬例，僅次于肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌，胃癌導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)73.8萬人，僅次于肺癌、結(jié)直腸癌[1-2]。胃癌及許多消化道癌癥與病毒感染引起的慢性免疫反應(yīng)有關(guān)[3]。1995年Anwar等[4]首次報道在胃癌標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒。人乳頭瘤病毒16型(human papillomavirus 16，HPV16)作為高危人乳頭瘤病毒最常見的亞型之一，與生殖器癌癥、頭頸部癌癥的關(guān)系已得證實(shí)，近年其與肺癌之間的聯(lián)系也引起關(guān)注[5-6]。有文獻(xiàn)表明HPV16與口腔癌[7]、肛門癌[8]、結(jié)直腸癌[9]等消化道癌癥的關(guān)系密切，提示其可能在消化道其他部位癌癥發(fā)病機(jī)制中也發(fā)揮一定作用[10]。全球胃癌患者的HPV16檢出率從0%[11]到51.7%[12]不等，HPV16在胃癌病理發(fā)展中是否起作用仍無定論[13]。本Meta分析的目的是總結(jié)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已發(fā)表中英文文獻(xiàn)，對不同樣本進(jìn)行薈萃分析，初步評估HPV16感染與胃癌患者臨床病理特征的相關(guān)情況，得出較客觀可信的結(jié)論，從而為胃癌的診斷、治療增加依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

用基本檢索法在外文數(shù)據(jù)庫Pubmed、EMbase、MEDLINE、Web of Science和Cochrane Library以關(guān)鍵詞“gastric cancer”、“stomach cancer”、“cardia cancer”or“gastric neoplasm”、“stomach neoplasm”、“cardia neoplasm”、“HPV”、“human papilloma virus”進(jìn)行檢索，同樣用基本檢索法在中文數(shù)據(jù)庫萬方、維普、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)以關(guān)鍵詞“胃癌”、“賁門癌”、“HPV”、“人乳頭瘤病毒”進(jìn)行檢索。檢索時限為自建庫日期至2019年1月。為避免漏檢，由2名調(diào)查者依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選后互相核對，分歧由第三名調(diào)查者介入共同商討解決。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入的文獻(xiàn)研究對象為胃癌患者，必須有明確的病理診斷；(2)HPV16檢測方法為PCR或原位雜交(ISH)，HPV16檢測型別明確；(3)文獻(xiàn)需描述HPV16在胃癌組與對照組的感染情況或HPV16與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系，對照組為非胃癌患者胃組織或胃癌患者癌旁正常組織；(4)實(shí)驗(yàn)設(shè)計科學(xué)，數(shù)據(jù)完整，信息詳盡，統(tǒng)計方法合理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用細(xì)胞、動物、外周血細(xì)胞或血清為樣本的研究；(2)樣本量過少或過多(n≤15或n≥300)；(3)文獻(xiàn)類型不符，如Meta分析、綜述、評論、采訪、會議論文、病例報告和非原始研究等；(4)非中英文文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量較差、數(shù)據(jù)不全和信息欠缺。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[14]的方法分別對納入的各篇文獻(xiàn)行質(zhì)量評價，該表以☆代表分值，范圍在0顆☆至9顆☆之間，5顆或6顆☆定義為質(zhì)量中等文獻(xiàn)，7顆至9顆定義為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

針對研究目的，提取下列相關(guān)資料及數(shù)據(jù)：研究作者、發(fā)表年份、研究地域、樣本量、HPV檢測方法、HPV型別、HPV16在病例組和對照組中的感染例數(shù)、對照組來源、平均年齡、性別、胃癌標(biāo)本處理方式、發(fā)生部位、病理類型、分化程度、TNM分期、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，以比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)作為統(tǒng)計量分析HPV16感染率與胃癌患者之間的關(guān)系，再對各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.100且I2≤50%，提示各研究結(jié)果同質(zhì)性較好，需采用固定效應(yīng)模型(FEM)；若P≤0.100和(或)I2>50%，提示各研究結(jié)果間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)，討論異質(zhì)性來源并進(jìn)行亞組分析。制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚的產(chǎn)生原因，使用敏感度分析測量合并后結(jié)果的穩(wěn)定程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2059篇，篩除重復(fù)文獻(xiàn)589篇，進(jìn)一步排除1414篇文獻(xiàn)，原因?yàn)榫C述、基礎(chǔ)研究、病例報道、薈萃分析及非相關(guān)研究。閱讀全文后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)再次排除文獻(xiàn)40篇(包括重復(fù)發(fā)表18篇，無對照組且HPV16亞組分析信息不全18篇，資料不足1篇，例數(shù)過少2篇，血清標(biāo)本1篇)，最終納入文獻(xiàn)16篇，包括英文5篇，中文11篇，累計病例1066例，對照562例，具體特征見表1。

表1 檢索文獻(xiàn)基本資料信息Table 1 Basic characteristics of the included studies

a：年齡；b：性別；c：分化程度；d：部位；e：TNM分期；f：浸潤深度；g：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；-：無資料

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

使用NOS量表對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行評價，NOS評價得分為5～8分，判定為文獻(xiàn)質(zhì)量良好，具體評價過程及結(jié)果見表2。

表2 納入Meta分析的16篇文獻(xiàn)NOS質(zhì)量評價(分)Table 2 The NOS quality evaluation of included studies(score)

2.3 HPV16感染在胃癌組與對照組Meta分析結(jié)果

共計14篇文獻(xiàn)描述了HPV16在胃癌組與對照組中感染情況，胃癌組916例，對照組562例，總體研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.008，I2=54%，說明存在較大異質(zhì)性，為排除潛在偏倚因素的影響，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HPV16感染在胃癌組織和非癌變胃黏膜組織中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=5.76，95%CI：3.08～10.78，P<0.01)。其中9篇文獻(xiàn)以正常胃黏膜為對照組，3篇文獻(xiàn)以慢性胃炎為對照組，2篇以癌前病變?yōu)閷φ战M，使用亞組分析表明：HPV16在胃癌組與正常胃黏膜亞組(OR=7.29，95%CI：2.25～23.66，P=0.0009)、胃癌組與慢性胃炎亞組(OR=5.41，95%CI：2.93～9.99，P<0.01)、胃癌與癌前病變亞組(OR=3.84，95%CI：1.70～8.72，P=0.001)感染的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但各亞組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.65)，亞組間異質(zhì)性小(I2=0%)，說明HPV16感染可能與胃癌有相關(guān)性，且與各對照組的非癌變胃黏膜的種類無關(guān)(圖1)。

圖1 對照組亞組分析結(jié)果森林圖Fig.1 Forest plot of results of subgroup analyses defined by controls

2.4 HPV16感染與胃癌患者臨床病理特征的Meta分析

2.4.1 HPV16感染與胃癌分化程度關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計11篇文獻(xiàn)含HPV16感染與胃癌分化程度的信息，按分化程度分為中高分化組、低未分化組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.08，I2=40%，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性尚可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明HPV16感染在中高分化胃癌和低未分化胃癌中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HPV16在低未分化胃癌的感染高于中高分化胃癌(OR=0.58，95%CI：0.40～0.85，P=0.005；圖2)。

2.4.2 HPV16感染與胃癌發(fā)生部位關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計5篇文獻(xiàn)含HPV16感染與胃癌發(fā)生部位的信息，按發(fā)生部位分為賁門組和非賁門組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.45，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明HPV16感染在賁門胃癌和非賁門胃癌中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，賁門癌中HPV16的感染較非賁門癌有所增高(OR=3.52，95%CI：2.11～5.90，P<0.01；圖3)。

圖2 HPV16感染與胃癌分化程度關(guān)系的森林圖Fig.2 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the differentiation of gastric cancer

圖3 HPV16感染與胃癌發(fā)生部位關(guān)系的森林圖Fig.3 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the location of gastric cancer

2.4.3 HPV16感染與胃癌TNM分期關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計4篇文獻(xiàn)含HPV16與胃癌TNM分期的信息，TNM分期分為Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.68，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明HPV16感染在Ⅰ～Ⅱ期胃癌和Ⅲ～Ⅳ期胃癌中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HPV16在Ⅲ～Ⅳ期胃癌的感染低于Ⅰ～Ⅱ期胃癌(OR=2.23，95%CI：1.09～4.56，P=0.03；圖4)。

圖4 HPV16感染與胃癌TNM分期關(guān)系的森林圖Fig.4 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the TNM stages of gastric cancer

2.4.4 HPV16感染與胃癌浸潤深度關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計2篇文獻(xiàn)含HPV16與胃癌浸潤深度的信息，按浸潤深度分為T1～T2組及T3～T4組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.47，I2=0%，無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HPV16感染在T1～T2組胃癌和T3～T4組胃癌中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.50，95%CI：0.78～8.03，P=0.12；圖5)。

2.4.5 HPV16感染與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計3篇文獻(xiàn)含HPV16與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信息，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為未轉(zhuǎn)移組及轉(zhuǎn)移組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.08，I2=61%，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HPV16感染在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組胃癌和轉(zhuǎn)移組胃癌中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.08，95%CI：0.21～5.60，P=0.93；圖6)。

圖5 HPV16感染與胃癌浸潤深度關(guān)系的森林圖Fig.5 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the invasive depth of gastric cancer

圖6 HPV16感染與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的森林圖Fig.6 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the lymph node metastasis of gastric cancer

2.4.6 HPV16感染與胃癌患者年齡關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計5篇文獻(xiàn)含HPV16與胃癌患者年齡的信息，按患者年齡分為≤50歲組和>50歲組，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.31，I2=16%，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性尚可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HPV16感染在≤50歲組和>50歲組胃癌中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.33，95%CI：0.64～2.79，P=0.44；圖7)。

2.4.7 HPV16感染與胃癌患者性別關(guān)系的Meta分析結(jié)果 共計5篇文獻(xiàn)含HPV16與胃癌患者性別的信息，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.35，I2=11%，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性尚可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HPV16感染在男性組和女性組胃癌中的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.08，95%CI：0.56～2.10，P=0.81；圖8)。

圖7 HPV16感染與胃癌患者年齡關(guān)系的森林圖Fig.7 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the age of gastric cancer patients

圖8 HPV16感染與胃癌患者性別關(guān)系的森林圖Fig.8 Forest plot of the relationship between HPV16 infection and the gender of gastric cancer patients

2.5 敏感性分析

在胃癌組與對照組HPV16感染情況分析比較中，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=63%)。Cndido等[26]的結(jié)果與其他文獻(xiàn)結(jié)果差異較大，且研究人群為巴西人，而該組其他文獻(xiàn)研究人群均為亞洲人，人群差異可能對結(jié)果造成潛在的影響，故行敏感性分析，剔除Cndido等[26]的研究后，HPV16感染在胃癌組織和非癌變胃黏膜組織中的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示HPV16感染在胃癌組仍高于對照組(OR=5.91，95%CI：4.12～8.46，P<0.01)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.10，I2=36%，異質(zhì)性較剔除前明顯下降，且OR、95%CI、P值變化不明顯。

2.6 發(fā)表偏倚分析

若納入文獻(xiàn)數(shù)目大于10項(xiàng)則行發(fā)表偏倚分析，運(yùn)用RevMan 5.3對包含胃癌組與對照組HPV16感染情況的14篇文獻(xiàn)及包含不同胃癌分化程度HPV16感染情況的11篇文獻(xiàn)繪制各自漏斗圖(圖9、圖10)，結(jié)果顯示，2圖的點(diǎn)大多數(shù)位于漏斗內(nèi)，且頂部數(shù)目較多，提示該2種Meta分析受發(fā)表偏倚影響程度較小，研究結(jié)論可靠性較高。

圖9 胃癌組與對照組HPV16感染情況漏斗圖Fig.9 Funnel map of HPV16 infection in gastric cancer group and control group

圖10 HPV16感染與胃癌分化程度關(guān)系漏斗圖Fig.10 Funnel map of the relationship between HPV16 infection and the differentiation of gastric cancer

3 討論

HPV為小型無包膜的雙鏈環(huán)狀DNA病毒，完整的HPV病毒粒子包括一個7～8 kb的閉合環(huán)狀雙鏈DNA基因組，7個早期開放閱讀框可調(diào)控E1～E7蛋白，2個晚期閱讀框可編碼病毒結(jié)構(gòu)L1及L2。PaVE乳頭瘤病毒基因組數(shù)據(jù)庫(Papillomavirus Episteme)記錄了218種不同基因型HPV，根據(jù)致瘤性和致病力的高低，HPV可分為高危型HPV(high-risk HPV，HR HPV)、低危人乳頭瘤病毒(low-risk HPV，LR HPV)，HPV16作為臨床上最常被檢測出的HR HPV，其E5、E6蛋白通過降解抑癌基因p53和pRB的蛋白酶體來維持增殖信號，增加基因組的不穩(wěn)定性，抵抗細(xì)胞死亡，并且還參與免疫逃逸、血管生成以及增殖微環(huán)境的穩(wěn)定維持，進(jìn)而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生發(fā)展，在腫瘤形成過程中發(fā)揮著不可或缺的作用[29-30]。目前已有HPV16感染與宮頸癌[31]、頭頸癌[32]、肛門癌[33]、前列腺癌[34]、肺癌[35]等惡性腫瘤臨床病理關(guān)系的系統(tǒng)分析，而有關(guān)HPV16在胃癌中感染情況的相關(guān)文獻(xiàn)較少，并缺乏相關(guān)系統(tǒng)分析。

本研究在HPV16感染與胃癌患者的年齡、性別及胃癌的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。在分化程度的研究中，于皆平等[17]認(rèn)為HPV16感染與胃癌分化程度無相關(guān)性，而綜合11篇文獻(xiàn)[12，16-17，19，21-27]研究結(jié)果提示，HPV16感染與胃癌分化程度明顯相關(guān)，在分化程度越低的分組中，HPV16感染率越高。16篇文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)[12，16，18，21，28]包含HPV16與胃癌發(fā)生部位的關(guān)系，對5篇文獻(xiàn)行Meta分析得出：賁門癌中HPV16的感染率較非賁門癌中HPV16的感染率明顯有所增高，提示存在HPV16從食道遷移到胃的可能性，這恰好與Fakhraei等[28]的觀點(diǎn)一致。4篇[12，18，24-25]報道了關(guān)于HPV16感染與胃癌TNM分期相關(guān)性，結(jié)果表明Ⅲ～Ⅳ期HPV16感染率明顯低于Ⅰ～Ⅱ期，說明在胃癌發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，HPV16的感染可能起一定作用。

本研究存在的一些局限性：(1)納入文獻(xiàn)的研究群體大多數(shù)來自亞洲地區(qū)，缺乏包含其它地區(qū)研究群體的文獻(xiàn)，導(dǎo)致研究群體單一；(2)文獻(xiàn)語種限定為中、英文，未研究其他語言文獻(xiàn)，且灰色文獻(xiàn)缺乏，存在疏漏陰性結(jié)果文獻(xiàn)而引起發(fā)表偏倚的可能；(3)本研究僅針對HPV16，未分析人乳頭瘤病毒其他亞型以及其他因素的交互作用；(4)本研究納入文獻(xiàn)僅孫圣榮等[22]對胃癌患者進(jìn)行隨訪，因此本文無法對HPV16感染與胃癌患者預(yù)后進(jìn)行分析，僅黃宗明等[20]的研究包括HPV16感染與p53蛋白表達(dá)之間的關(guān)系，本文也未分析HPV16感染與胃癌患者p53蛋白表達(dá)之間的關(guān)系，存在完整性的欠缺。

綜上所述，HPV16可能與胃癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，HPV16在胃癌組織的感染率高于非癌變胃黏膜組織，且可能與胃癌的分化程度、發(fā)生部位、TNM分期相關(guān)，而與胃癌患者性別、年齡及胃癌浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。今后仍需更多高質(zhì)量、大樣本的病例對照研究或流行病學(xué)調(diào)查以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論，闡明其具體致病機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究。