王曉翊，熊宙芳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，自1989年Hary Reich教授完成第1例腹腔鏡全子宮切除術(shù)以來[1]，腹腔鏡手術(shù)在全子宮切除術(shù)中的比例持續(xù)上升。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)的住院時間短、切口美觀、術(shù)后疼痛輕和恢復快，因而具有明顯的優(yōu)勢[2-4]。但有研究表明嚴重的盆腔粘連與腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)時間延長和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)，其導致的中轉(zhuǎn)開腹率可高達6.3%[5]。

子宮、子宮頸的后壁與其周圍的組織結(jié)構(gòu)(如直腸、乙狀結(jié)腸、陰道后壁或子宮骶骨韌帶等)之間形成廣泛粘連可導致直腸子宮陷凹封閉。在行腹腔鏡全子宮切除術(shù)時需將直腸、乙狀結(jié)腸與子宮、子宮頸后壁的粘連松解，但因解剖界限不清，粘連分離困難，增加了輸尿管、腸管損傷的風險，從而導致婦科醫(yī)生選擇開腹全子宮切除術(shù)。我們選擇2015～2019年華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科開展的直腸子宮陷凹封閉患者的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)75例進行回顧性分析，探討安全應用腹膜后路徑的策略方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①符合全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征；②患者的直腸、乙狀結(jié)腸致密粘連于子宮、宮頸后壁上，而且腸壁包埋在兩側(cè)子宮骶骨韌帶之間，造成直腸子宮陷凹封閉；③異常出血者術(shù)前常規(guī)行診刮排除子宮內(nèi)膜惡性變。病例排除標準：①婦科惡性腫瘤性疾??；②膜性粘連所致直腸子宮陷凹封閉。

選取我院收治直腸子宮陷凹封閉的腹腔鏡全子宮切術(shù)患者75例，病例選取時間為2015年1月至2019年6月。根據(jù)最終選取的手術(shù)方式分為腹膜后路徑組(n=35)和腹膜內(nèi)路徑組(n=40)，兩組患者年齡、子宮大小、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、既往盆腹腔手術(shù)史等比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two

1.2 方法

1.2.1 腹膜后路徑組 全麻下取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，臍部切口放置10 mm套管，建立壓力為13 mmHg的CO2氣腹。腹腔鏡監(jiān)視下(圖1A)，利用超聲刀分離盆腹腔粘連，凝固并切斷子宮圓韌帶、切開闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱至宮頸外口水平以下。平行于骨盆漏斗韌帶切開后腹膜，進入腹膜后間隙。暴露輸尿管，分離直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩，于髂內(nèi)動脈的子宮動脈起始處凝固并切斷子宮動脈，切開闊韌帶的后葉直至子宮骶骨韌帶的水平。凝固并切斷輸卵管及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)，同法處理對側(cè)。分離兩側(cè)子宮骶骨韌帶內(nèi)側(cè)與直腸之間的直腸旁間隙(圖1B，1C)，并由直腸旁間隙進入腸管與子宮后壁致密粘連下方的直腸陰道間隙。鈍性分離直腸陰道間隙，剪刀銳性分離腸管與子宮后壁的致密粘連。粘連全部松解后，直腸陰道間隙完全分離(圖1D)。

解剖出雙側(cè)子宮血管，以雙極電凝靠近子宮壁電凝切斷子宮血管。超聲刀切斷骶主韌帶后，沿陰道穹隆部環(huán)形切斷陰道壁，切除子宮，縫合陰道殘端，檢查創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)。

A：術(shù)前直腸子宮陷凹完全封閉；B：分離左側(cè)直腸旁間隙；C：分離右側(cè)直腸旁間隙；D：直腸陰道間隙完全分離圖1 應用腹膜后路徑對直腸子宮陷凹封閉的患者進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)Fig.1 Application of retroperitoneal approach in total laparoscopic hysterectomy for patients with obliterate posterior cul-de-sac

1.2.2 腹膜內(nèi)路徑組 不打開后腹膜及進入腹膜后間隙，超聲刀凝固并切斷子宮圓韌帶、切開闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱至宮頸外口水平以下。凝固并切斷輸卵管及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)。

緊貼子宮后壁分離腸管與子宮后壁的致密粘連后，以雙極電凝靠近子宮壁電凝切斷子宮血管，并按常規(guī)行全子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

腹膜后路徑組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為(115.57±17.23)min、(75.71±40.89)mL，腹膜內(nèi)路徑組分別為(140.88±18.32)min、(112.57±95.24)mL，腹膜后路徑組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于腹膜內(nèi)路徑組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。腹膜后路徑組術(shù)后體溫恢復時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)分別為(2.11±1.47)d、(34.69±4.94)h、(6.31±0.87)d，腹膜內(nèi)路徑組分別為(1.52±1.13)d、(33.47±.6.93)h、(6.40±0.96)d，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況的比較Table 2 Comparison of operation between the retroperitoneal group and intraperitoneal

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

腹膜內(nèi)路徑組有1例術(shù)中出血量大于500 mL，1例中轉(zhuǎn)開腹，而腹膜后路徑組兩者均無。兩組均無膀胱、輸尿管和腸管損傷，無術(shù)后尿潴留發(fā)生。

3 討論

直腸子宮陷凹封閉通常與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎或盆腔腫瘤相關(guān)。Cullen于1914年首次描述了在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，部分患者的直腸、乙狀結(jié)腸粘連于子宮、宮頸后壁上，而且腸壁包埋在兩側(cè)子宮骶骨韌帶之間，造成直腸子宮陷凹封閉。大多數(shù)專家認為這是該疾病的最嚴重表現(xiàn)形式之一，并且隱藏在封閉的直腸子宮陷凹之間的內(nèi)膜異位病灶最難以手術(shù)切除[6]。

對于直腸子宮陷凹封閉的腹腔鏡全子宮切除術(shù)，需進行涉及腸管、卵巢和輸尿管等重要盆腔結(jié)構(gòu)的廣泛粘連分解。目前通過腹腔鏡或剖腹手術(shù)是確診直腸子宮陷凹封閉的唯一途徑，直腸子宮陷凹封閉是婦科醫(yī)生進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的一大挑戰(zhàn)。通常，致密的粘連和解剖學變異導致解剖層次不清，出血多以及臟器損傷，尤其是未被識別的熱損傷導致的遲發(fā)性瘺管或膿腫，增加了手術(shù)的復雜性，延長了手術(shù)時間，并且并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率高于普通婦科腹腔鏡手術(shù)[7]。因此，在手術(shù)前準確地評估直腸子宮陷凹封閉的情況，對于合理的手術(shù)計劃、獲得有意義的知情同意和適當轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院是至關(guān)重要的。

研究表明慢性盆腔疼痛、性交痛、排便困難或痛經(jīng)的病史均與直腸子宮陷凹封閉相關(guān)。盆腔檢查時如出現(xiàn)直腸子宮陷凹的局部壓痛，則需警惕直腸子宮陷凹封閉的可能性。而如果存在直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)，幾乎有一半患者存在直腸子宮陷凹封閉[8]。超聲波檢查時的“滑動征象”技術(shù)也有助于手術(shù)前診斷直腸子宮陷凹封閉。“滑動征象”是指在陰道超聲檢查時在陰道探頭上輕柔加壓，然后評估直腸、乙狀結(jié)腸是否可以自由滑過子宮后壁、子宮頸后部和陰道后壁。正常時直腸、乙狀結(jié)腸可以自由地滑過子宮后壁、子宮頸后部和陰道后壁。但如果不發(fā)生滑動，則提示它們之間的位置相對固定，腸管和子宮、宮頸等緊密，直腸子宮陷凹封閉[9]。經(jīng)陰道超聲預測直腸子宮陷凹封閉，與金標準腹腔鏡的檢查結(jié)果有高度的相關(guān)性，它的準確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為65.4%～96.2%、80.0%～100%、64.7%～100%、50.0%～100%和94.7%～100%[10-11]。研究表明使用3-T系統(tǒng)進行盆腔MRI檢查可降低信噪比，確保良好的空間分辨率和對比度，提供有關(guān)直腸子宮陷凹封閉和子宮骶骨韌帶等隱藏在直腸子宮陷凹中病變的良好術(shù)前評估[12]。Kikuchi等[13]在盆腔磁共振成像時將超聲凝膠注入陰道及直腸，描繪陶氏腔與直腸和輸尿管等關(guān)鍵器官之間的位置關(guān)系，評估直腸子宮陷凹的粘連情況。結(jié)果表明沒有使用超聲凝膠進行MR成像診斷直腸子宮陷凹封閉的敏感性和特異性為81.0%和55.6%，而將超聲凝膠注入陰道及直腸后，MR成像診斷直腸子宮陷凹封閉的敏感性和特異性提高到95.2%和88.9%。因此，盆腔磁共振成像時將超聲凝膠注入陰道及直腸是一種有潛在價值的術(shù)前診斷直腸子宮陷凹封閉的簡單可靠方法。

直腸子宮陷凹封閉導致其周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)嚴重扭曲，手術(shù)中需要進行細致的解剖，廣泛的腸粘連分離，從而增加了腸損傷的機會[14]。腸損傷是腹腔鏡手術(shù)中較常見的嚴重并發(fā)癥之一，其導致的死亡率可高達3.6%[15]。傳統(tǒng)觀念認為腸管和子宮之間的粘連緊密，不利于通過腹腔鏡進行安全地分離。如果采用腹膜內(nèi)路徑，在腸管粘連于子宮后壁的最上端開始用剪刀銳性分離，并配合適當鈍性分離，由于粘連緊密、解剖層次不清、分離面出血等原因，將增加腸道損傷的機會，使腹腔鏡全子宮切除術(shù)極具挑戰(zhàn)性且充滿危險。為了降低腸損傷的風險，Cho[16]提出了一種改良技術(shù)——陰道鏡和腹腔鏡相結(jié)合的方法。先經(jīng)陰道在陰道穹隆處環(huán)形切開陰道壁，分離直腸和陰道壁之間的間隙，并盡可能向上靠近粘連的邊緣分離子宮、宮頸后壁與腸管之間的粘連。將陰道拉鉤置入該空間，將其推向致密粘連的邊緣，其尖端盡可能靠近子宮。然后在腹腔鏡監(jiān)視下識別陰道拉鉤，使用腹腔鏡剪刀可以相對容易地解剖子宮和拉鉤之間的區(qū)域，打開封閉的直腸子宮陷凹。Reich等[17]指出在陰道或直腸中放置探頭可以顯示陰道或腸管的輪廓，將有助于識別解剖平面，分離子宮、宮頸及陰道后壁與腸管之間的粘連，從而避免損傷腸管。

采用腹膜后路徑對直腸子宮陷凹封閉的患者進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的策略包括：①打開進入腹膜后間隙，暴露輸尿管。②分離直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩，于髂內(nèi)動脈的子宮動脈起始處凝固并切斷子宮動脈，③凝固并切斷輸卵管及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)。④分離兩側(cè)子宮骶骨韌帶內(nèi)側(cè)與直腸之間的直腸旁間隙，并由直腸旁間隙進入腸管與子宮后壁致密粘連下方的直腸陰道間隙。⑤鈍性分離直腸陰道間隙，銳性分離腸管與子宮后壁的致密粘連。粘連全部松解后，直腸陰道間隙完全分離。

該策略是從子宮骶骨韌帶外側(cè)開始解剖，然后轉(zhuǎn)向封閉的直腸子宮陷凹，即先兩側(cè)，再中間。該策略具有以下幾個優(yōu)點：首先，直腸子宮陷凹封閉導致解剖結(jié)構(gòu)扭曲，游離和暴露輸尿管可以盡量減少輸尿管損傷[18]。如果手術(shù)者不能明確輸尿管的位置將會影響手術(shù)進展，甚至造成輸尿管損傷。而術(shù)中暴露輸尿管讓手術(shù)者了解輸尿管的走向，以便他們在遠離輸尿管時能夠快速進行手術(shù)，并在接近輸尿管時小心解剖，避免損傷輸尿管。其次，先凝固并切斷子宮動脈、輸卵管及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)，再分離粘連。由于供應子宮的主要血管都已被切斷，這樣分離粘連時子宮創(chuàng)面的出血將明顯減少，從而避免了出血所導致的視野模糊不清，減少腸管損傷的可能。第三，直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩、直腸旁間隙和直腸陰道間隙都是無血管區(qū)，只要熟悉盆腔解剖，均不難分離。分離直腸旁間隙有助于明確腸管的輪廓，并利用該間隙進入腸管與子宮后壁致密粘連下方的直腸陰道間隙，有利于最終完全分離腸管和子宮、宮頸和陰道后壁之間的緊密粘連。

本研究表明，利用腹膜后路徑對直腸子宮陷凹封閉的患者進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于腹膜內(nèi)路徑組，而且無中轉(zhuǎn)開腹。利用腹膜后路徑術(shù)中解剖層次清晰，避免了輸尿管、腸管的損傷，出血少，手術(shù)時間縮短，可以獲得更安全的手術(shù)效果，因此利用此策略大多數(shù)直腸子宮陷凹封閉的患者將不必進行開腹手術(shù)。