丁玉龍 秦尊文

摘要：提高居民健康水平，實現全民健康是新時代健康中國戰(zhàn)略的重要內容。利用CHIP2013的數據進行實證分析可以發(fā)現，城市規(guī)模擴大對居民健康具有促進作用。城市規(guī)模的擴張可以提高居民收入，增加城市的醫(yī)療資源，降低城市環(huán)境污染水平，進而促進居民健康。異質性分析發(fā)現，城市規(guī)模的擴大提高了本地居民健康水平，而對農民工健康沒有顯著影響。因此，應進一步促進人口自由流動和農民工市民化，著力發(fā)揮城市的規(guī)模效應，不斷提高全體居民的健康水平。

關鍵詞：城市規(guī)模;居民健康;農民工;CHIP

基金項目：湖北省社會科學基金重點項目“‘五個湖北建設與國家相關戰(zhàn)略對接研究”（項目編號：ZD2016WT003）;中南財經政法大學博士研究生科研創(chuàng)新項目“母親家庭地位對兒童健康的影響及機理研究”（項目編號：201811205）

中圖分類號：C912.81;C913? ?文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2020）03-0138-07

一、選題緣由

健康是人力資本的重要組成部分，是國家經濟增長與可持續(xù)發(fā)展的動力源泉。從國際通行的三個健康衡量指標——人均預期壽命、孕產婦死亡率和嬰幼兒死亡率來看，新中國成立以來，我國居民健康水平大幅提升。1949年我國人均預期壽命為35歲，2017年提高至76.70歲;1949年孕產婦死亡率為1500/10萬，嬰幼兒死亡率為200‰，2017年分別降為19.6/10萬和6.8‰。然而近年來，我國居民健康出現了新的問題，高血壓、糖尿病和腦卒中等慢性病增加，并且慢性病患者呈年輕化趨勢。據統計，2013年我國居民慢性病患病率為245.2‰，十年間增長了一倍，慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達85%。① 可見，現階段我國居民健康狀況仍不容樂觀，需要給予高度關注。

城鎮(zhèn)化是社會經濟發(fā)展的必然要求和重要趨勢。21世紀以來，我國城鎮(zhèn)化快速發(fā)展，城市規(guī)模逐漸擴大，2000年城鎮(zhèn)化率和城鎮(zhèn)常住人口分別為36.22%、4.59億人，到2017年這兩項指標分別達到58.52%、8.13億人。人口的集聚，城市規(guī)模的擴張，往往會產生規(guī)模效應②，有助于城市醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施的建設以及居民收入水平的提高，從而促進居民健康。但是當城市規(guī)模過大，城市基礎設施建設和資源供給未能跟上人口增加的速度時，又會產生擁擠效應③，從而對居民健康造成威脅。

提高居民健康水平，實現全民健康是新時代健康中國戰(zhàn)略的重要內容。在城鎮(zhèn)化進程不斷加快的背景下，城市規(guī)模的擴張對居民健康到底產生了怎樣的影響？其影響機理又是什么？這是本文研究的主要內容。本研究對于正確認識城市規(guī)模與居民健康的關系，制定科學有效的城市發(fā)展政策，提高居民健康水平具有重要的現實意義。

二、文獻綜述

（一）城市規(guī)模的擴張效應與居民健康的影響因素

現有文獻對城市規(guī)模、居民健康兩大主題分別作了諸多研究，為本文研究提供了基礎。在城市規(guī)模研究方面，已有研究主要圍繞城市的規(guī)模效應與擁擠效應展開。城市規(guī)模的初始擴張會產生規(guī)模效應，促進專業(yè)化分工和就業(yè)，提高勞動生產率，從而推動城市經濟的發(fā)展。當城市規(guī)模擴張至一定程度后，擁擠效應逐漸顯現，主要包括交通擁擠、環(huán)境污染和傳染病增加。

在居民健康的影響因素方面，既有文獻主要從以下三個方面進行了研究：一是個體因素。除了個體的性別、年齡等基本特征之外，教育和收入是影響居民健康的兩大因素。教育對居民健康具有顯著的促進作用④，收入的增加有助于改善居民生活，提高居民的健康水平⑤。二是家庭因素。家庭氛圍與家庭衛(wèi)生環(huán)境對居民健康產生了重要影響。構建和諧的家庭氛圍，增強家庭的人際信任有利于促進居民健康⑥，改善家庭衛(wèi)生環(huán)境也有助于提高居民健康水平⑦。三是社會因素。社會經濟地位是個體的收入、職業(yè)、教育、財富和居住地區(qū)等狀況的綜合體現，對居民健康具有正向影響，居民社會經濟地位越高則越健康⑧。地區(qū)的醫(yī)療資源和政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出與居民健康存在正向關系，地區(qū)的醫(yī)療資源越豐富，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出越高，則居民越健康⑨。

（二）城市規(guī)模對居民健康的影響

城市規(guī)模擴張可能有利于居民健康。主要體現在兩個方面：其一，大量研究發(fā)現，城市規(guī)模的擴張有利于提高居民收入水平⑩，改善居民的物質生活條件，進而促進居民健康。其二，現有研究發(fā)現，城市規(guī)模越大，則等級醫(yī)院數量越多，醫(yī)療資源越豐富{11}。當城市規(guī)模達到較高水平時，一些高層次的醫(yī)療機構才可能建立，因為此時居民的消費需求才可以支持高層次醫(yī)療機構的運轉{12}。因此，城市規(guī)模的擴張有利于居民接觸到更豐富與優(yōu)質的醫(yī)療資源{13}，從而可能會使居民更加健康。城市規(guī)模擴張也可能對居民健康不利。比如有研究認為，城市規(guī)模擴張?zhí)岣吡藗魅静〉膫鞑茁蕒14}，同時使城市中二氧化硫和二氧化氮含量增加{15}，加劇了城市環(huán)境污染{16}，因而有損于居民健康。

可見，已有文獻主要從個體、家庭和社會因素中的某一方面研究居民健康，而缺乏以城市規(guī)模為視角的研究;已有文獻僅闡釋了城市的規(guī)模效應和擁擠效應，但并未進一步研究這兩種效應是否以及如何影響居民健康。從理論分析可知，城市規(guī)模對居民健康的影響可能具有兩面性，具體的綜合影響有待于進一步實證檢驗。

三、數據、模型與變量

（一）數據來源

本文數據來源于2013年中國居民收入調查項目（CHIP2013）以及2014年《中國城市統計年鑒》。CHIP2013覆蓋了從15個省份抽選出的18948個住戶樣本和64777個個體樣本，其中包括7175戶城鎮(zhèn)住戶樣本、11013戶農村住戶樣本和760戶外來務工住戶樣本。根據研究需要，本文按照如下原則對樣本進行篩選：一是鑒于城市中的縣級市、市轄縣以及市轄區(qū)居民在生活和工作環(huán)境方面可能存在較大的差異，本文僅選取地級及以上城市的市轄區(qū)樣本，不包括市轄縣和縣級市樣本。二是由于外來務工人員和本地城鎮(zhèn)居民分別來自兩類樣本，并且兩類樣本中受訪者所在城市市轄區(qū)并不完全相同，本文僅選取這兩類樣本中共有的城市市轄區(qū)樣本。三是剔除了明顯不符合實際的異常值樣本，比如受訪者醫(yī)療保險參與、自評健康為負數等樣本。最終整理得到來自14個省份50個城市的本地居民和外來務工人員樣本共10818個，其中城市本地居民樣本9696個，外來務工人員樣本1122個。

（二）模型設定與變量選取

1. 模型的設定

由于被解釋變量“自評健康”是一組排序數據（ordered data），是離散變量，不宜使用OLS法進行回歸，而有序Probit模型是適合處理有序離散變量的模型，因此本文選擇有序Probit模型進行回歸。具體模型設定如下：

Prob（Healthij）=Φ（α0+αCZi+βPersonij+γCityi+Uij）

其中，Health、CZ分別表示居民健康與城市規(guī)模，i和j表示居住在城市i的個人j，Person和City分別表示居民個體特征變量和城市特征變量，Uij表示隨機擾動項。

2. 變量的選取

（1）城市規(guī)模。城市規(guī)模的衡量指標主要有城市市轄區(qū)年末總人口、城市年末總人口、城市年末就業(yè)人口、城市市轄區(qū)非農業(yè)人口總量等。參照孫三百等（2014）的研究{17}，本文使用城市市轄區(qū)年末總人口表示城市規(guī)模，而在穩(wěn)健性檢驗中使用城市年末總人口予以替換。

（2）居民健康。居民健康的衡量指標有很多，如自評健康、他評健康、每周患病率、居民平均就診次數以及BMI等。自評健康反映了個體對自身健康狀況的認知，是一個良好且被普遍使用的健康衡量指標。本文參照Currie和Stabile（2003）、趙忠（2006）、劉國恩等（2017）的研究{18}，選擇自評健康作為居民健康的衡量指標。根據問卷中受訪者的自評健康狀況進行賦值，“非常不好”賦值為1，“不好”賦值為2，“一般”賦值為3，“好”賦值為4，“非常好”賦值為5，各自所占比例依次為0.62%、3.94%、23.67%、43.92%和27.84%。受訪者自評健康的均值為3.944，接近于“好”。

（3）其他控制變量。參照陸銘等（2012）的研究{19}，本文引入居民個體特征和城市特征兩類控制變量。再結合吉黎（2013）、李浩和袁曉玲（2018）的研究{20}，在居民個體特征變量中引入性別、年齡、婚姻狀況、民族、兄弟姐妹數和醫(yī)療保險參與。借鑒朱明寶和楊云彥（2016）的研究{21}，在城市特征變量中引入人口密度、公共財政支出、固定資產投資、建成區(qū)綠化覆蓋率和工業(yè)二氧化硫排放量。主要變量的描述性統計見表1。

四、城市規(guī)模與居民健康：實證分析

（一）基本回歸結果

表2 第（1）列為城市規(guī)模對居民健康影響的有序Probit回歸結果。為了對解釋變量的估計系數進行解釋，本文已將估計系數轉化成平均邊際效應。結果顯示城市規(guī)模對居民健康具有顯著的正向影響，平均來說，城市規(guī)模每擴大1%，居民健康表2? 城市規(guī)模對居民健康的影響的概率將提升0.0261個百分點。在居民的個體特征變量中，女性、未婚居民健康的概率比男性、已婚居民分別高出0.145和0.455個百分點。從城市特征變量來看，城市固定資產投資對居民健康具有顯著的正向影響，固定資產投資每增加1%，居民健康的概率上升0.0452個百分點;城市建成區(qū)綠化覆蓋率顯著促進了居民健康，建成區(qū)綠化覆蓋率每增加1%，居民健康的概率上升0.0609個百分點;而城市工業(yè)二氧化硫排放量對居民健康具有顯著的負向影響，工業(yè)二氧化硫排放量每增加1%，居民健康的概率下降0.0383個百分點。

表2第（1）列中直接使用有序Probit模型進行回歸，估計結果可能是有偏誤的，因為可能存在內生性問題。內生性產生的原因主要有以下兩點：一是可能遺漏了一些與個體或城市特征相關的控制變量;二是城市規(guī)模與居民健康可能互為因果關系。因此，本文試圖利用工具變量法來解決內生性問題。已有研究表明，從長期來看，中國城市規(guī)模的變化呈近似平行增長態(tài)勢{22}。因此，早期的城市規(guī)模與2013年城市規(guī)模具有相關性，然而與2013年居民健康不存在相關關系。按照這樣的邏輯判斷，本文選擇2005年末城市市轄區(qū)人口數量作為2013年城市規(guī)模的工具變量。工具變量的顯著性檢驗中Sheas Partial R2高達0.757，F統計量為10642.6，P值等于0.0000。此外，沃爾德檢驗顯示最小特征值統計量為33520.2，遠大于10%顯著性水平下對應的16.38。因而，我們有理由認為所選擇的工具變量是有效的，不存在弱工具變量的情況。表2第（2）列為工具變量Probit的估計結果。結果顯示城市規(guī)模對居民健康依然具有顯著的正向影響，城市規(guī)模每擴大1%，居民健康的概率提升0.163個百分點。并且與第（1）列相比，主要控制變量回歸系數的符號與顯著性水平并未發(fā)生明顯變化。

（二）穩(wěn)健性檢驗

本文使用四種方法對原始回歸結果進行穩(wěn)健性檢驗。一是變換模型，使用擾動項服從邏輯分布（logistic distribution）的有序Logit模型進行回歸分析。結果見表3第（1）列，表明城市規(guī)模在1%的顯著性水平下促進了居民健康，基本結論并未發(fā)生改變。二是更換城市規(guī)模的衡量指標。城市年末總人口數量是城市規(guī)模的衡量指標之一，本文此處使用該指標表示城市規(guī)模。表3 第（2）列為回歸結果，顯示城市規(guī)模對居民健康具有顯著的正向影響，城市規(guī)模的擴大提高了居民健康的概率。三是將居民自評健康由五分變量合并為三分變量。由于自評健康中“非常不好”和“不好”均表示居民健康狀況較差，因此將其合并為一類，自評健康中“好”和“非常好”均表示居民健康狀況較好，因此將二者合并為一類，自評健康中“一般”單獨為一類，居民健康由原來的五分變量最終合并為三分變量。表3 第（3）列為回歸結果，表明城市規(guī)模顯著促進了居民健康，城市規(guī)模越大，居民健康的概率越高。四是剔除重慶市樣本。鑒于重慶市的一些市轄區(qū)由遠離主城區(qū)的縣市改制而成，本文嘗試剔除重慶市樣本，以進一步檢驗回歸結果的穩(wěn)健性?；貧w結果見表3第（4）列，顯示城市規(guī)模對居民健康依然具有顯著的正向影響，城市規(guī)模在5%的顯著性水平下促進了居民健康。由上可見，四種方法均已證實原始回歸結果是穩(wěn)健的。

五、機理與異質性分析

（一）城市規(guī)模對居民健康的影響機理分析

本文將進一步探究城市規(guī)模對居民收入、城市醫(yī)療資源供給以及城市環(huán)境污染的影響，以明晰城市規(guī)模對居民健康的影響機理。

1. 城市規(guī)模與居民收入

本文將樣本進一步刪減，選取16—59歲的勞動力群體樣本，實證分析城市規(guī)模對居民收入的影響。表4為回歸結果，顯示城市規(guī)模對居民收入具有顯著的正向影響，城市規(guī)模越大，居民收入水平越高。這與高虹（2014）和謝衛(wèi)衛(wèi)、曾小溪（2018）研究的結論一致{23}。收入的增加有助于提高居民的生活水平，進而促進居民的健康。

2. 城市規(guī)模與城市醫(yī)療資源供給

城市醫(yī)療資源供給主要體現在城市的醫(yī)院、衛(wèi)生院數及其床位數方面。城市規(guī)模與醫(yī)療資源供給可能具有一定的相關性，本文通過回歸分析予以驗證。表5為回歸結果，表明城市規(guī)模對城市的醫(yī)院、衛(wèi)生院數及其床位數均具有顯著的正向影響，城市規(guī)模越大，城市的醫(yī)院、衛(wèi)生院數及其床位數也越多。城市的醫(yī)療資源越豐富，就越能夠為居民提供更好的就醫(yī)環(huán)境與更便利的就醫(yī)條件，因而有利于居民健康。

3. 城市規(guī)模與環(huán)境污染

關于城市規(guī)模對環(huán)境污染的具體影響，學界并未達成共識。本文利用城市人均工業(yè)廢水排放量、人均工業(yè)二氧化硫排放量以及人均工業(yè)煙（粉）塵排放量作為城市環(huán)境污染的衡量指標，以探究城市規(guī)模對環(huán)境污染的影響。表6為估計結果，表明城市規(guī)模對人均工業(yè)廢水排放量、人均工業(yè)二氧化硫排放量以及人均工業(yè)煙（粉）塵排放量均具有顯著 的負向影響，城市規(guī)模越大，這三種污染物的人均排放量越少，即城市規(guī)模的擴張有助于減少環(huán)境污染?？赡艿脑蚴?，污染減排具有規(guī)模效應{24}，并且大城市企業(yè)的生產與污染處理技術與效率更高，居民的環(huán)保意識也更強，因而更有利于降低城市的環(huán)境污染水平，改善居民的健康狀況。

（二）異質性分析

本文樣本中的城市居民包括本地居民與農民工，顯然這兩大群體在諸多方面（如戶籍、教育、就業(yè)等）具有較強的異質性，因此有必要予以分別討論，以探究城市規(guī)模對不同群體健康的影響。表7是城市規(guī)模對本地居民和農民工健康影響的回歸結果，表明城市規(guī)模對本地居民的健康具有顯著的正向影響，城市規(guī)模的擴大促進了本地居民的健康，這與采取總樣本進行實證分析所得到的基本結論一致。然而城市規(guī)模對農民工健康的影響并不顯著，這表明城市規(guī)模對居民健康的影響機制對于農民工群體是失靈的?？赡艿脑蚴?，在大城市，農民工是弱勢群體，他們的收入主要用于維持家庭生計，收入的增加可能并沒有改善他們的健康狀況。并且，由于城鄉(xiāng)二元分割，農民工對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保率低，絕大多數依然在戶籍所在地參加醫(yī)療保險，在大城市就醫(yī)時醫(yī)療保險的報銷比例低且手續(xù)繁雜，這不利于他們對大城市醫(yī)療資源的充分利用以及自身健康狀況的改善。

六、主要結論及其政策含義

（一）主要結論

本文的實證分析結果表明，城市規(guī)模的擴張促進了居民健康。城市規(guī)模影響居民健康的機理是，城市規(guī)模的擴張可以提高居民收入，增加城市的醫(yī)療資源，降低城市的環(huán)境污染水平，進而促進居民健康。異質性分析發(fā)現，城市規(guī)模的擴張有助于提高本地居民的健康水平，而對農民工的健康沒有顯著影響。

（二）政策含義

本文的研究結論具有兩個方面的政策含義：一是應破除人口流動的制度障礙，促進人口的自由流動。近年來，一些大城市由于出現了“大城市病”而限制人口規(guī)模的擴張，這并非解決問題的根本之策。這種做法阻礙了人口的自由流動，違背了人口遷移的市場經濟規(guī)律，同時也不利于城市規(guī)模效應的發(fā)揮，有損于居民健康福利的增進。政府應該提升城市的管理水平以及對外來人口的接納能力，消除人口流動的制度障礙，并且為人口的自由流動創(chuàng)造良好的制度條件。二是應進一步推進農業(yè)轉移人口市民化，提高農民工社會融合水平。農民工為城市的建設與發(fā)展作出了巨大的貢獻，理應享受到城市規(guī)模效應帶來的健康福利。然而，城鄉(xiāng)二元分割影響了農民工對大城市醫(yī)療資源的充分利用，導致他們在大城市享受到的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務與健康福利受限。因此，應進一步放松戶籍管制，破除城鄉(xiāng)二元結構，促進農民工與城市社會融合，實現基本公共服務均等化，發(fā)揮城市的規(guī)模效應，提高農民工的健康水平。

注釋：

① 《中國自我保健藍皮書（2015—2016）》，2016年。

② A. Marshall， Principles of Economics， London：

Macmillan Press， 1890.

③ E. S. Mills， An Aggregate Model of Resource Allocation in a Metropolitan Area， American Economic Review， 1967， 57（2）， pp.197-210; J. V. Henderson， The Sizes and Types of Cities， American Economic Review，

1974， 64（4）， pp.640-656.

④ 胡安寧：《教育能否讓我們更健康——基于2010年中國綜合社會調查的城鄉(xiāng)比較分析》，《中國社會科學》2014年第5期。

⑤ V. Lorant， D. Deliège and W. Eaton， Socioeconomic Inequalities in Depression： A Meta-Analysis， American Journal of Epidemiology， 2003， 157（2）， pp.98-112;于曉薇、胡宏偉、吳振華、石靜：《我國城市居民健康狀況及影響因素研究》，《中國人口·資源與環(huán)境》2010年第2期。

⑥ 熊彥：《家庭社會經濟特征對城鎮(zhèn)居民個人健康的影響研究》，《調研世界》2018年第3期。

⑦ 趙連閣、鄧新杰、王學淵：《社會經濟地位、環(huán)境衛(wèi)生設施與農村居民健康》，《農業(yè)經濟問題》2018年第7期。

⑧ 徐淑一、王寧寧：《經濟地位、主觀社會地位與居民自感健康》，《統計研究》2015年第3期。

⑨ 黃君潔：《公共支出與我國居民健康關系的實證研究》，《生產力研究》2007年第18期;董倩：《政府衛(wèi)生支出對居民健康水平的影響》，《當代經濟》2014年第8期。

⑩{23} 高虹：《城市人口規(guī)模與勞動力收入》，《世界經濟》2014年第10期;謝衛(wèi)衛(wèi)、曾小溪：《城市人口規(guī)模對勞動力工資水平的影響——基于中國家庭收入項目調查數據的分析》，《城市問題》2018年第1期。

{11} R. Lopez and H. P. Hynes， Sprawl in the 1990s： Measurement， Distribution， and Trends， Urban Affairs Review， 2003， 38（3）， pp.325-355;羅春花：《基于等級醫(yī)院數量的我國地區(qū)醫(yī)療資源分布研究》，《價值工程》2018年第26期。

{12}{17} 孫三百、黃薇、洪俊杰、王春華：《城市規(guī)模、幸福感與移民空間優(yōu)化》，《經濟研究》2014年第1期。

{13} 秦立建、王震、蔣中一：《農民工的遷移與健康——基于遷移地點的Panel證據》，《世界經濟文匯》2014年第6期。

{14} S. Graham， Cities in the Real-Time Age： The

Paradigm Challenge of Telecommunicatons to the Conception and Planning of Urban Space， Environment and Planning A， 1997， 29（1）， pp.105-127.

{15} Irving Hoch， Income and City Size， Urban Studies， 1972， 9（3）， pp.299-328.

{16} 王家庭、高珊珊：《城市規(guī)模對城市環(huán)境的影響：基于我國119個城市EKC曲線的實證研究》，《學習與實踐》2011年第12期。

{18} J. Currie， M. Stabile， Socioeconomic Status and Ch-ild Health： Why Is the Relationship Stronger for Older Ch-ildren？， American Economic Review， 2003， 93（5）， pp.1813-1823;趙忠：《我國農村人口的健康狀況及影響因素》，《管理世界》2006年第3期;劉國恩、李星宇、石菊：《退休對我國居民健康的影響——基于CFPS2010數據的研究》，《衛(wèi)生經濟研究》2017年第7期。

{19} 陸銘、高虹、佐藤宏：《城市規(guī)模與包容性就業(yè)》，《中國社會科學》2012年第10期。

{20} 吉黎：《城市化有利于健康嗎？——基于個體微觀遷移數據的實證研究》，《世界經濟文匯》2013年第3期;李浩、袁曉玲：《城鎮(zhèn)化進程中的生態(tài)環(huán)境與居民健康問題初探——基于中國家庭追蹤調查CFPS2014經驗證據》，《經濟問題》2018年第1期。

{21} 朱明寶、楊云彥：《城市規(guī)模與農民工的城市融入——基于全國248個地級及以上城市的經驗研究》，《經濟學動態(tài)》2016年第4期。

{22} 江曼琦、王振坡、王麗艷：《中國城市規(guī)模分布演進的實證研究及對城市發(fā)展方針的反思》，《上海經濟研究》2006年第6期。

{24} 秦尊文：《論城市規(guī)模政策與城市規(guī)模效益》，《經濟問題》2003年第10期。

作者簡介：丁玉龍，中南財經政法大學公共管理學院博士研究生，湖北武漢，430073。秦尊文，中南財經政法大學公共管理學院教授、博士生導師，湖北武漢，430073;湖北省社會科學院研究員，湖北武漢，430077。

（責任編輯? 劉龍伏）