任曉娟

一、案例資料

案例一：丁某（男，53歲），被人用磚頭打傷，當(dāng)天住院，次日為其作法醫(yī)臨床損傷程度鑒定。病例摘要：鼻背部塌陷，牙齦明顯腫脹，右下第一磨牙脫落，周圍可見新鮮創(chuàng)面，左上第四齒脫落。法醫(yī)學(xué)檢查：24、46缺失；張口受限，僅容一指半。X線：24部分缺如，周圍軟組織未見異常；46見部分殘存牙根，周圍軟組織見深色陰影；雙側(cè)第2磨牙缺如（詳見圖1）。鑒定意見：24非本次損傷所致，46脫落系當(dāng)日損傷所致，評(píng)定為輕微傷。

圖1 1.陳舊牙折；2.新鮮牙脫落

案例二：侯某（男，43歲），被人打傷面部。病例摘要：上唇沿鼻唇溝見一挫裂傷，內(nèi)側(cè)相應(yīng)黏膜裂傷，雙側(cè)上中切牙缺失，雙側(cè)上側(cè)切牙見斷裂，左側(cè)下中切牙缺失，相應(yīng)牙齦撕脫出血，下唇內(nèi)側(cè)黏膜挫傷嚴(yán)重，見兩處縱行裂傷。兩個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)檢診斷為：11、21、31缺失；12、22牙髓炎，牙周膜創(chuàng)傷；41、42舌側(cè)劈裂。X線：32、42未見明顯根折跡象，牙周膜增寬。法醫(yī)學(xué)檢查：面部人中處見一長約4cm“Y”形瘢痕；全口結(jié)石Ⅱ度；牙齦紅腫，探易出血；11、21缺失，黏膜已完整，可見兩顆種植釘；11、21根管治療后，全瓷冠修復(fù)；31缺失，41、42根管治療后（詳見圖2）。鑒定意見：外傷致牙脫落3枚，考慮自身牙周病輕微，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

圖2 種植牙修復(fù)后

案例三：李某（女，62歲），被他人打傷。病例摘要：上唇偏左側(cè)口角處可見一斜形傷口；上唇水腫明顯；唇內(nèi)側(cè)黏膜可見淤血跡象；13、14、17、23存留，余缺失；12、26牙槽窩內(nèi)可見陳舊性血凝塊。X線：上頜見4顆牙齒，牙槽骨輕度萎縮。法醫(yī)學(xué)檢查：左上口唇黏膜見一長約0.8cm瘢痕；口內(nèi)大部分牙齒缺失，牙13、23無松動(dòng)，14、17 Ⅰ度松動(dòng)，12、26牙槽窩未完全愈合，未發(fā)現(xiàn)殘留牙根；殘留牙齒牙齦部分萎縮（詳見圖3）。鑒定意見：外傷致12、26脫落，考慮自身牙周疾病較重，降級(jí)評(píng)定為輕微傷。

圖3 大部分牙齒缺失，殘存上頜4顆牙齒

案例四：方某（男，58歲），與鄰居發(fā)生口角被打傷。專科檢查：鼻部腫脹；雙側(cè)鼻腔大量血痂；牙21、22活動(dòng)，疼痛，齒齦腫脹，出血。X片：17、18、25、26、38缺失，左上第2牙槽骨吸收嚴(yán)重。法醫(yī)檢查：口腔檢查，見全口腔衛(wèi)生狀況差，牙周?、蠖龋谎懒?7、25、26缺失，21、22Ⅲ度松動(dòng)；牙齦黏膜出血，叩痛（+++）；張口正常（詳見圖4）。鑒定意見：外傷致21、22Ⅲ度松動(dòng)，考慮自身牙周病較重，此處損傷達(dá)不到損傷程度評(píng)定之規(guī)定。

圖4 牙周膜間隙不均勻，牙槽骨吸收嚴(yán)重

二、討論

牙齒損傷是法醫(yī)臨床中損傷程度鑒定中常見類型。拳頭、磚塊、硬物等打擊面部均可造成牙齒損傷。《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中指出：“牙齒脫落或者牙折2枚以上”，評(píng)為輕傷二級(jí)；“牙齒脫落或者缺損；牙槽突骨折；牙齒松動(dòng)2枚以上或則Ⅲ度松動(dòng)1枚以上”，評(píng)為輕微傷。對(duì)于健康的牙齒折斷，直接應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)。然而，在實(shí)務(wù)中，牙齒本身往往存在疾病或缺陷，如牙周病、齲齒等，此時(shí)就要考慮疾病與損傷的因果關(guān)系來綜合作出評(píng)定。

（一）牙周病

“牙周病”是指發(fā)生于牙齒支持組織，如牙齦、牙周膜等慢性炎癥性疾病，主要包括牙周炎和牙髓炎兩種。我國成年人牙周病患病率可高達(dá)97%，且常侵犯下頜切牙和上頜磨牙。[1]牙周病早期表現(xiàn)為牙周炎、牙周膿腫、牙齦紅腫，病情進(jìn)一步發(fā)展，形成牙周袋，最后牙槽骨萎縮、牙齦組織吸收、牙骨質(zhì)暴露。整體病變過程中，牙周支撐組織逐步破壞，牙齒逐漸松動(dòng)。

慢性牙周病按嚴(yán)重程度可進(jìn)一步分型。早在“1999年牙周病分類國際研討會(huì)”上，[2]專家依據(jù)臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）將牙周病分為三度：輕度，CAL 1～2mm；中度，CAL 3～4mm；重度，CAL≥5mm。目前法醫(yī)臨床對(duì)于牙周病的常用分級(jí)，主要是參考臨床分型，結(jié)合牙周袋深度、臨床附著水平和牙槽骨吸收程度，可分為輕、中、重度。[3]輕度：牙周袋≤4mm，CAL 1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長1/3。中度：牙周袋≤6mm，CAL 3～4mm，X線片顯示牙槽骨水平型吸收超過根長1/3，但不超過根長1/2。重度：牙周袋＞6mm，CAL≥5mm，X線片顯示牙槽骨呈垂直吸收，且超過根長1/2。

涉及牙外傷的鑒定中，最常見的難點(diǎn)就是牙周病導(dǎo)致牙齒松動(dòng)從而影響損傷程度的判定。而牙周病早期牙齒并不松動(dòng)，隨著病情的進(jìn)展，牙槽骨破壞，牙齒逐漸松動(dòng)。牙周病的分級(jí)可大致量化牙疾病在牙外傷中的參與度。有學(xué)者認(rèn)為，[4]輕度牙周病應(yīng)視為健康牙進(jìn)行牙外傷脫落牙的鑒定；中度以上牙周病，應(yīng)謹(jǐn)慎論證傷病關(guān)系，作降級(jí)評(píng)定或不予評(píng)定。也有學(xué)者[5]依據(jù)外傷參與度評(píng)定損傷程度的一般原理，將輕度牙周病定為參與度75%～100%，中度50%，重度12.5%～25%。在案例二中，被鑒定人牙外傷脫落3枚，其自身雖然患有牙周病，但僅為輕度，按健康牙處理，故仍評(píng)定為輕傷二級(jí)，不予降級(jí)評(píng)定。在案例三中，被鑒定人受外傷致其2顆牙齒脫落，應(yīng)評(píng)為輕傷二級(jí)，但考慮其自身牙周病在中度以上，故進(jìn)行降級(jí)處理，評(píng)為輕微傷。在案例四中，同樣進(jìn)行相應(yīng)的降級(jí)處理，不予評(píng)定損傷程度。鑒此，從某種意義上講，牙周病的分級(jí)有助于牙外傷中傷病關(guān)系的處理，但牙外傷與牙周病之間并不完全有對(duì)應(yīng)關(guān)系。在使用該方法時(shí)，仍需全面檢查口腔情況，排除多生牙、牙隱裂等因素，綜合考量得出鑒定意見。

（二）影像學(xué)檢查

牙齒影像學(xué)檢查是法醫(yī)臨床司法鑒定中必經(jīng)程序，能為牙外傷鑒定提供客觀、準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。其中，全口腔牙位曲面體層片是目前口腔科最普遍的檢查方法之一。全口腔牙位曲面體層片直觀顯示上下頜牙體、全口牙形態(tài)、牙槽骨吸收程度、附著喪失累積位點(diǎn)，還可以明確陳舊性牙齒損傷，發(fā)現(xiàn)口腔解剖異常等。在案例一中，46受傷脫落，X線片顯示牙槽骨邊緣清晰，牙槽骨形態(tài)正常，仍可見部分牙根；這表明46為外傷新鮮脫落。此外，如上所述，X線片上牙槽骨的吸收程度也是牙周病分級(jí)的基礎(chǔ)。值得注意的是，牙槽骨脫礦30%以下，牙周病早期無法在X線片上觀察到牙槽嵴高度變化。[6]

近年來，錐體束CT（cone beam computed tomography,CBCT）因具有低輻射劑量、高空間分辨率、三維成像等的特點(diǎn)，逐漸成為牙周病有力的輔助檢查方式之一。牙周病的早期表現(xiàn)為牙齦上皮和結(jié)締組織的炎癥病損，此時(shí)，CBCT可精細(xì)測量牙周軟、硬組織及牙齦下附著組織。隨著疾病的進(jìn)展，不同程度牙槽骨的吸收是牙周病的一大特征。而CBCT在檢測牙槽骨吸收以及骨密度變化方面更具優(yōu)勢，相較于傳統(tǒng)X線片，CBCT圖像可顯示更多潛在牙槽骨缺損形態(tài)，并且影像質(zhì)量更佳、測量誤差更小。[7]故CBCT在法醫(yī)臨床牙損傷鑒定中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

三、結(jié)語

涉及牙外傷的鑒定，現(xiàn)有鑒定標(biāo)準(zhǔn)均是依據(jù)牙齒脫落顆數(shù)及松動(dòng)情況來判斷。這要求鑒定人仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過，明確外力與牙外傷的對(duì)應(yīng)關(guān)系。口腔內(nèi)多種牙組織疾病也會(huì)影響鑒定過程，如牙周病，齲齒，牙髓壞死等情況都可引起牙齒不同程度的松動(dòng)甚至脫落。特別是針對(duì)老年人鑒定時(shí)，其牙根發(fā)育異常等牙組織自身結(jié)構(gòu)也是所需考慮的重要因素。鑒此，牙外傷的鑒定，應(yīng)認(rèn)真審閱被鑒定人診療經(jīng)歷，詳細(xì)檢查牙齒、牙周組織，結(jié)合必要的牙齒影像學(xué)檢查，從而綜合分析判斷牙組織疾病與牙外傷關(guān)系，準(zhǔn)確劃分疾病參與程度，最后作出較為科學(xué)合理的鑒定意見。