任素娟 張奇

一、我國構(gòu)建長期照護(hù)制度的必要性與可行性

（一）失能老人數(shù)量快速增加，長期照護(hù)問題日益凸顯

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年末我國半失能和完全失能老年人為3300萬，占總體老年人口的19.0%；其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%。2015年，我國半失能和完全失能老年人為4000萬，占總體老年人口的19.5%；其中完全失能老年人達(dá)1240萬人左右，比2010年增加160萬人，占總體老年人口的6.05%。[1]其具體如圖所示：

圖 我國失能老人數(shù)量圖

按照目前國際通行的日常生活活動(dòng)能力量表（ADLs）的“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡”六項(xiàng)指標(biāo)，一到四項(xiàng)“做不了”為半失能，五到六項(xiàng)“做不了”為完全失能。失能老人、尤其是完全失能老人的日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、心理慰藉需求高，家庭負(fù)擔(dān)重；而伴隨著家庭規(guī)模的小型化，能在老人身邊服侍的子女越來越少，失能老人的長期照護(hù)問題便日益凸顯。另外有研究顯示，失能老人生存質(zhì)量與其醫(yī)療保障水平密切相關(guān)。［2］因此，亟需解決失能老人的長期照護(hù)保障問題。

（二）國家層面已經(jīng)開始重點(diǎn)關(guān)注失能老年群體照護(hù)保障問題

2014年民政部、財(cái)政部、全國老齡辦聯(lián)合下發(fā)文件，要求省級財(cái)政部門要制定經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人補(bǔ)貼制度的資金管理辦法和具體實(shí)施方案，以切實(shí)解決經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能等老年人的養(yǎng)老服務(wù)制度保障問題。［3］2016年人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于在全國多地開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，要著力解決失能人員長期護(hù)理保障問題，并劃出試點(diǎn)城市名單，強(qiáng)調(diào)經(jīng)過1～2年試點(diǎn)，要在“十三五”期間基本形成適應(yīng)我國國情的長期護(hù)理制度政策框架。

二、發(fā)達(dá)國家及地區(qū)的長期照護(hù)服務(wù)體系

從20世紀(jì)60年代開始，發(fā)達(dá)國家及地區(qū)紛紛進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)體系帶來前所未有的壓力，［4］從20世紀(jì)80年代開始，西方發(fā)達(dá)國家及地區(qū)便有針對性地實(shí)施“長期照護(hù)”(Long-term Care)制度。［5］

（一）美國、英國、德國、日本長期照護(hù)體系概述

美國的長期照護(hù)制度，主要就是其在1965年出臺(tái)的針對65歲及以上老年人而提供的醫(yī)療照顧(Medicare)以及針對低收入者而提供的醫(yī)療救助(Medicaid)兩項(xiàng)制度，其主要內(nèi)容是要求公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件地為老年人和低收入者提供醫(yī)療服務(wù)。美國的公立醫(yī)院是由政府財(cái)政預(yù)算撥款；美國的保險(xiǎn)主要是商業(yè)保險(xiǎn)，公民可以自愿選擇是否購買以及購買何種保險(xiǎn)。因此，從本質(zhì)上說，美國的長期照護(hù)體系屬于福利型，是政府為老人和低收入者提供的醫(yī)療保障，起到了政府“兜底”的功能。

英國的長期照護(hù)體系主要是國民健康服務(wù)體系（National Health Service即 NHS），即通常所說的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，所有納稅人和在英國有居住權(quán)的人都享有免費(fèi)使用該體系服務(wù)的權(quán)利，NHS所承擔(dān)的費(fèi)用主要是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。由于英國實(shí)行醫(yī)藥分離，故大夫開了藥方，患者要到獨(dú)立于醫(yī)院的藥店購藥，藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，但是對于低收入者、未成年人和老人藥費(fèi)也是由NHS支付。[6]

德國于1994年頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，明確提出“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”,即所有18歲以上的國民都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)的投保；籌資模式則為雇主和雇員雙方每月各交工資的0.975%作為保險(xiǎn)費(fèi)；［7］總體保費(fèi)，是個(gè)人和雇主承擔(dān)2/3，國家補(bǔ)貼1/3；保險(xiǎn)資金由專門運(yùn)營醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行負(fù)責(zé)管理相關(guān)的行政和財(cái)政事務(wù)，護(hù)理費(fèi)用全部來自于保險(xiǎn)費(fèi)；參保者需要經(jīng)過資格審查，認(rèn)定確實(shí)需要照護(hù)時(shí)則可以使用；審查一般是為期幾個(gè)月的觀察；資格審查委員會(huì)主要由醫(yī)生、護(hù)士和長期照護(hù)的專職人員組成；長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目主要由私營的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。

日本在1997年12月制定了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定40歲及以上的國民必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式是“保險(xiǎn)+稅金”，即50%來自保險(xiǎn)費(fèi)，50%來自政府財(cái)政；其中，中央政府承擔(dān)25%，都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%。個(gè)人繳費(fèi)部分，根據(jù)年齡不同而把保險(xiǎn)對象分為兩大類——65歲以上的老年人為第一類被保險(xiǎn)人，40～64歲的人為第二類被保險(xiǎn)人，低收入者可以減免。［8］

日本的長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目主要由民間照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)來提供，分為居家照護(hù)服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)兩大類，其中居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目可以細(xì)分為五類，包括：一是入戶護(hù)理，提供做飯、換衣類的護(hù)理或生活方面的幫助；二是入戶洗澡服務(wù)，利用巡回洗澡車，入戶為老人提供洗澡服務(wù)；三是入戶技能訓(xùn)練，由專業(yè)人士幫助老人在家中進(jìn)行身體機(jī)能的恢復(fù)訓(xùn)練；四是入戶療養(yǎng)指導(dǎo)，由醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師等入戶進(jìn)行療養(yǎng)方面的指導(dǎo)等；五是福利用具的租借和購置、住宅改造等，租借或購置某些支持日常生活能力的特制床、輪椅，在家中安置扶手以及改造家中臺(tái)階等小規(guī)模的住宅改造。提供照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)非常多，截至2013年提供日間照料服務(wù)的機(jī)構(gòu)有3.6萬余家，而且越來越多的企業(yè)集團(tuán)也參與到養(yǎng)老服務(wù)提供這一領(lǐng)域，如日立集團(tuán)、日本生命保險(xiǎn)、日本電信電話公司等大企業(yè)聯(lián)合設(shè)立了“生涯伙伴”的全國護(hù)理信息中心；松下集團(tuán)業(yè)務(wù)涉及老年家庭住宅改造，并建立了住宅改造維修的連鎖店網(wǎng)絡(luò)。［9］

表 國外長期照護(hù)體系對比表

（二）上述四國長期照護(hù)體系的對比分析

綜觀發(fā)達(dá)國家的長期照護(hù)服務(wù)體系，主要可以歸納為三種形式，即福利型、保險(xiǎn)型和兩者結(jié)合型，主要區(qū)別在于資金籌集方式不同，福利型其資金主要是來自政府財(cái)政，即稅金，如美國、英國都屬于這一類型；而保險(xiǎn)型其資金主要來自保險(xiǎn)費(fèi)，如德國，日本則屬于保險(xiǎn)福利型，資金一半來自保險(xiǎn)，一半來自稅收。另外，在照護(hù)機(jī)構(gòu)方面，美國、英國主要是公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是醫(yī)療照護(hù)，而德國、日本主要是民間私營機(jī)構(gòu)，主要是社會(huì)照顧；在照護(hù)對象上，英國、德國針對全體成員，而美國和日本主要是老年群體；在服務(wù)內(nèi)容上，美國主要是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，英國是醫(yī)療服務(wù)和藥費(fèi)，德國則包括了醫(yī)療服務(wù)和日常生活照護(hù)，日本則更全面，除了醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、日常照護(hù)還包括了福利用具的租借和購置、住宅改造（詳見上表）。

三、我國構(gòu)建長期照護(hù)服務(wù)制度的路徑及對策

目前我國的社會(huì)保障制度主要是基于生命周期的三個(gè)階段，即兒童階段、成年階段、退休(健康)階段，缺少第四個(gè)階段即“生活不能自理階段”，應(yīng)該逐漸建立起按人的生命周期“四階段”來進(jìn)行社會(huì)保障制度的頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建適宜的長期照護(hù)制度。［10］

（一）籌資模式，采用強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)形式

按照國家、單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的形式，其中個(gè)人部分可以區(qū)分為幾個(gè)年齡段，針對不同年齡段設(shè)定不同的繳費(fèi)比例，對于不同年齡段的界定需要結(jié)合失能情況、失能平均時(shí)間、延遲退休年齡政策等進(jìn)行綜合思考、測算。［11］

要建立失能等級第三方鑒定機(jī)構(gòu)，根據(jù)我國實(shí)際情況，可以由社會(huì)保險(xiǎn)部門、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門的專家組成專門的委員會(huì)。另外，要明確保險(xiǎn)支付制度，將護(hù)理保險(xiǎn)確定為向需要護(hù)理的人選擇的護(hù)理方式提供資金支持，從而使保險(xiǎn)的給付平等地面向所有提供照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)和部門。

（二）發(fā)展“非醫(yī)療型”長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

麥克拉·舒恩科(Michaela Schunk)指出，以非正規(guī)部門的護(hù)理服務(wù)來取代正規(guī)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以有效緩解護(hù)理服務(wù)需求上升和護(hù)理費(fèi)用上漲的壓力。因此，荷蘭、英國從20世紀(jì)80年代開始就著手改革，把長期照護(hù)從醫(yī)療服務(wù)中分離，使其靠向社會(huì)服務(wù)，以降低長期照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本和機(jī)會(huì)成本。［12］我們國家也需要制定相應(yīng)的政策鼓勵(lì)民間資本開展全國性聯(lián)盟的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老護(hù)理社區(qū)，大力發(fā)展助浴、助醫(yī)、康復(fù)、臨終關(guān)懷等機(jī)構(gòu)，尤其是類似日本的“30分鐘養(yǎng)老護(hù)理社區(qū)”,使失能老人可以根據(jù)需要選擇相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目。

（三）分層次推進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)對象

就長期照護(hù)制度的政策用戶來說，英國和德國覆蓋全體公民，日本則限定為老年人，不包括其他年齡段的社會(huì)成員，就我國實(shí)際情況，已有的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨資金缺口的情況下，長期照護(hù)保險(xiǎn)的照護(hù)對象應(yīng)該從完全失能老人開始逐步向中度失能老人、輕度失能老人、以及全體老人覆蓋。

在長期照護(hù)體系實(shí)施之前，當(dāng)前需要構(gòu)建失能老人案例庫，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能和作用，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生所為失能老人建立檔案，形成失能老人案例庫，為失能老人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭醫(yī)生簽約上門服務(wù)，定期開展照護(hù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，以及組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生學(xué)校黨支部、黨員對失能家庭實(shí)施精準(zhǔn)幫扶計(jì)劃，包括面向老年人及其親屬開設(shè)老年人護(hù)理、保健課程、專項(xiàng)技能培訓(xùn)。

（四）完善宜居環(huán)境、改造住宅設(shè)施等

完善失能老人照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，除了日常生活照護(hù)、專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉與心理照護(hù)外，要考慮宜居環(huán)境建設(shè)、住宅設(shè)施改造等，如日本長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容就包括了福利用具的租借和購置、住宅改造。我國養(yǎng)老服務(wù)體系主要包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老，分別有9064模式和9073模式，不論哪種模式都有90%的老年人需要居家養(yǎng)老，而2016年全國老齡辦發(fā)布《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國老年人家庭環(huán)境不適應(yīng)老年人身體狀況變化的達(dá)到了60%，由此可見居家養(yǎng)老的一大問題是保障家庭環(huán)境適應(yīng)老年人的身體需求，這需要在將來的建筑規(guī)劃中考慮到老年宜居環(huán)境建設(shè)，但同時(shí)需要對現(xiàn)有的環(huán)境進(jìn)行改造，適應(yīng)失能老年群體的需要。在對失能老年群體的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，重度失能老人壓力性損傷、疼痛是常態(tài)，很大程度在于家庭助浴設(shè)備有限，因此在設(shè)計(jì)長期照護(hù)的內(nèi)容時(shí)應(yīng)該考慮改建助浴設(shè)施、購入所需要的器械用品的費(fèi)用。此外，要大力發(fā)展“非醫(yī)療型”社會(huì)化照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，滿足不同等級失能老人的照護(hù)需求，建立由購買主體、養(yǎng)老服務(wù)對象以及第三方組成的綜合評審主體，完善社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督，切實(shí)提升失能老人的獲得感、幸福感。