劉雪艷 劉利娟 童海婷

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是導(dǎo)致青壯年死亡的主要原因之一，尤其是重型TBI，致殘率、病死率高[1]。神經(jīng)元凋亡是引起TBI后繼發(fā)性腦損傷的重要機(jī)制[2]。天冬氨酸半胱氨酸特異性蛋白酶-3（cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase-3）是神經(jīng)元凋亡的關(guān)鍵蛋白酶，對(duì)評(píng)價(jià)腦血管疾病的預(yù)后有一定價(jià)值[3，4]。本文探討血清Caspase-3 在重型TBI病人預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；受傷至入院時(shí)間≤6 h；符合重型TBI診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并缺血性腦卒中或自發(fā)性腦出血；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤；失訪。

選取 2016 年 6 月～2019 年 6 月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的重型 TBI 病人 120 例，其中男 72 例，女 48 例；年齡18～75 歲，平均（46.25±4.08）歲。另選取性別、年齡相匹配的健康體檢者120例為對(duì)照。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清Caspase3 檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)入院時(shí)血清Caspase-3 水平。試劑盒購(gòu)于上海西唐生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料用表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；采用多因素logistic 回歸分析檢驗(yàn)預(yù)后的影響因素；采用ROC 曲線分析最佳臨界值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型TBI 病人入院血清Caspase-3 水平變化 重型TBI 病人入院血清Caspase-3 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，圖1）。120例重型TBI中，傷后30 d死亡29 例，病死率為24.17%（29/120）。死亡組入院血清Caspase-3表達(dá)水平明顯高于存活組（P＜0.05，圖1）。

2.2 入院血清Caspase-3與重型TBI病人臨床特征的關(guān)系 入院血清Caspase-3濃度與入院GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.565；P＜0.05），與中線移位＞5 mm（r=0.395；P＜0.05）、入院 Marshall CT 分級(jí)（r=0.333；P＜0.05）、入院血清C-反應(yīng)蛋白水平（r=0.599；P＜0.05）呈正相關(guān)。

2.3 重型TBI病人傷后30 d死亡的危險(xiǎn)因素分析 重型TBI 病人傷后30 d 的存活情況與年齡、入院GCS評(píng)分、CT顯示腦池異常、入院Marshall CT分級(jí)、入院血清C-反應(yīng)蛋白和Caspase-3 水平有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，入院GCS 評(píng)分3～5 分、入院Marshall CT 分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)、入院血清CRP 水平＞20 mg/L、入院血清 Caspase-3 水平＞548 ng/ml是重型TBI病人傷后30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

圖1 重型TBI病人入院血清Caspase-3水平變化

2.4 入院血清Caspase-3預(yù)測(cè)重型TBI病人傷后30 d內(nèi)死亡的價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示入院血清Caspase-3預(yù)測(cè)重型TBI病人傷后30 d內(nèi)死亡的最佳臨界值為423 ng/ml，曲線下面積為0.862（95% CI 0.752～0.898；P＜0.001），靈敏度為85.69%、特異度為64.50%，見(jiàn)圖2。

3 討論

TBI 病死率在4%～7%，重型TBI 的病死率可達(dá)50%～60%[5]。本文 120 例重型 TBI 病人傷后 30 d 內(nèi)病死率為24.17%。如何早期評(píng)估TBI的嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展并迅速處理，對(duì)改善病人預(yù)后至關(guān)重要。既往，GCS 評(píng)分、Marshall CT 分級(jí)和血清 C-反應(yīng)蛋白都是臨床上常用的早期評(píng)價(jià)TBI病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[6～8]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些生物學(xué)指標(biāo)逐漸用于TBI 的早期評(píng)價(jià)[9～11]。本文Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，入院血清Caspase-3水平與入院GCS評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)，與入院Mahall CT 分級(jí)、入院血清CRP 水平呈明顯正相關(guān)；多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示入院血清Caspase-3 水平增高是重型TBI 病人傷后30 d 內(nèi)死亡的獨(dú)立文獻(xiàn)因素；進(jìn)一步采用ROC 曲線分析顯示，以423 ng/ml為臨界值，預(yù)測(cè)重型TBI傷后30 d內(nèi)死亡的曲線下面積為0.862，靈敏度為85.69%、特異度為64.50%。這提示入院血清Caspase-3水平有助于早期評(píng)價(jià)病人的預(yù)后。

圖2 入院血清Caspase-3 水平預(yù)測(cè)重型顱腦損傷死亡的ROC曲線

綜上所述，重型TBI病人血清入院Caspase-3水平明顯增加，與TBI 嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能成為T(mén)BI潛在預(yù)后指標(biāo)。