張建新，高翔，曹向明

1.江陰市中醫(yī)肝膽醫(yī)院（江陰市中醫(yī)腫瘤醫(yī)院），江蘇江陰214400；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇無錫214000；3.江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，也稱為原發(fā)性支氣管癌，起源于支氣管粘膜或支氣管腺體，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸痛和不明原因低熱等[1]。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌常見的組織學(xué)類型，約占肺癌的80%～85%[2]，可分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。目前手術(shù)切除是NSCLC 早期治療的主要途徑，但術(shù)后患者的臨床療效和生存時(shí)間仍不理想，因此需要尋求安全且療效可靠的治療方式。微波消融是一種熱消融技術(shù)，通過微波輻射產(chǎn)生熱能，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆性壞死，滅活的腫瘤組織可生產(chǎn)熱休克蛋白，提高機(jī)體免疫功能，起到抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的作用，具有創(chuàng)傷面小和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)[3]。本次研究以江陰市中醫(yī)肝膽醫(yī)院治療的60 例NSCLC 患者為觀察對象，探討經(jīng)皮微波消融治療老年NSCLC 患者的近遠(yuǎn)期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2014年7月在江陰市中醫(yī)肝膽醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)皮微波消融治療的30 例NSCLC 患者設(shè)為觀察組，采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的30 例NSCLC 患者設(shè)為對照組。觀察組男性18 例，女性12 例；年齡為65 ～84 歲，平均年齡為（78.4±5.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20～23） kg/m2，平均BMI 為（22.24±0.54）kg/m2；腫瘤直徑為2～5 cm，平均腫瘤直徑為（3.42±1.21）cm；TNM 分期：Ⅱa 期10 例，Ⅱb 期15 例，Ⅲa 期5 例。對照組男性17 例，女性13 例；年齡為65～84 歲，平均年齡為（77.5±5.3）歲；BMI 為（20～23）kg/m2，平均BMI 為（22.20±0.57）kg/m2；腫瘤直徑為 2～5 cm，平均腫瘤直徑為（3.54±1.28）cm；TNM 分期：Ⅱa 期9 例，Ⅱb 期17例，Ⅲa 期4 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為NSCLC[4]；（2）年齡≥65 歲；（3）TNM分期為Ⅱa 期～Ⅲa 期[5]；（4）簽署知情同意書。符合上述所有選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能及凝血功能障礙者；（2）嚴(yán)重感染或免疫紊亂者；（3）合并其它疾病同期需要進(jìn)行其它手術(shù)治療者；（4）患有精神方面疾病不能配合治療者。具備任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 觀察組采用微波消融治療：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)前30 min 注射阿托品0.5 mg（國藥準(zhǔn)字H51023079，生產(chǎn)批號：20101231，成都第一制藥有限公司）和安定10 mg（國藥準(zhǔn)字Z22026053，生產(chǎn)批號：20100128，長春海外制藥集團(tuán)有限公司），并口服可待因30 mg（國藥準(zhǔn)H20067742，生產(chǎn)批號：20110318，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，桔梗流浸膏0.05 g，磷酸可待因0.012 g）?；颊咝夭窟M(jìn)行CT 掃描，找出進(jìn)針位置、角度及深度，選擇合適穿刺點(diǎn)，根據(jù)腫瘤位置和大小使患者處于仰臥，使用利多卡因局部麻醉。術(shù)中患者屏氣，將針插入制定位置，重復(fù)進(jìn)行CT 掃描，確定位置正確后，插入微波天線，連接微波凝固治療儀（南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心提供），根據(jù)腫瘤大小采用30～70 w 功率，加熱穿刺點(diǎn)2～10 min 使腫瘤全部凝固，消融后磨玻璃影超過腫瘤邊界0.5～1.0 cm，拔除微波針后，輕輕壓迫創(chuàng)口，用無菌創(chuàng)可貼貼敷，24 h 后可去除。術(shù)后進(jìn)行CT掃描，檢測患者腫瘤變化情況及有無氣胸、出血等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)：患者采取側(cè)臥位，經(jīng)麻醉后雙腔氣管插管，單肺通氣，在肋間切口長約15～25 cm，撐開肋間隙進(jìn)行手術(shù)切除，常規(guī)清理肺門。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間各項(xiàng)信息。手術(shù)出血量檢測：將止血紗布、棉片放到生理鹽水中，將血液洗脫下來，使紗布、棉片基本呈白色，用吸引器吸出器皿或手術(shù)器械上黏凝的所有血液，倒入量筒中，減去原先生理鹽水容量，準(zhǔn)確記錄。（2）血清中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、分化抑制因子（ID1）蛋白濃度和心肺功能：患者于入院手術(shù)前以及手術(shù)后2 周返院復(fù)查時(shí)抽取清晨空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心8 min，采用酶聯(lián)免疫法[6]檢測血清中VEGF、ID1 蛋白濃度，試劑盒均由上海心語生物科技有限公司提供，檢測儀器：意大利BT3000 plus 全自動生化分析儀；采用德國耶格公司肺功能測定儀記錄入院手術(shù)前以及手術(shù)后2 周返院復(fù)查時(shí)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）和最大通氣量（MVV），入院手術(shù)前以及手術(shù)后2 周心率（HR）測量由鄭州鼎恒電子科技公司提供的DHM-301B 心率測量儀監(jiān)控。（3）患者術(shù)后生存情況：患者均行5年的隨訪（返院復(fù)查或電話隨訪），前1年每月隨訪1次，后4年每2 個(gè)月隨訪1 次。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)；采取Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，進(jìn)行Log-Rank 檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間均顯著少于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組治療前后血清中VEGF、ID1 蛋白濃度和心肺功能比較 2 組手術(shù)前后HR、FEV1 和MVV 水平組間及組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）；觀察組術(shù)后VEGF 和ID1 水平均顯著低于術(shù)前及對照組術(shù)后＜0.05）。見表2。

2.3 2 組術(shù)后生存情況比較 觀察組1年：死亡3 例，存活23 例，失訪4 例，生存率為88.46%（23/26）；5年內(nèi)：死亡5 例，存活21 例，生存率為80.77%（21/26）。對照組1年：死亡4 例，存活23 例，失訪3 例，生存率為85.19%（23/27）；5年內(nèi)：死亡6 例，存活21 例，生存率為77.78%（21/27）。2 組患者術(shù)后生存情況采取Log-Rank 檢驗(yàn)，生存率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rank=0.157，=0.692）。

2.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組＜0.05）。見表3。

3 討論

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來我國肺癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢，病死率及致殘率較高[7]。從病理組織學(xué)上肺癌可分為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌，其中鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌統(tǒng)稱為NSCLC，其早期癥狀不明顯，多數(shù)患者表現(xiàn)為咳嗽和胸悶等[8]。目前臨床上手術(shù)是治療NSCLC的主要方式，手術(shù)安全且操作簡單，但患者接受手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率高、轉(zhuǎn)移率高及存活率較低的現(xiàn)象仍然存在，臨床治療效果并不滿意，因此有關(guān)非小細(xì)胞肺癌的診治也成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。微波消融術(shù)是一種物理熱消融的方法，能加速腫瘤細(xì)胞死亡，抑制癌癥細(xì)胞病變，具有創(chuàng)傷小、安全性高和恢復(fù)快等特點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間和術(shù)后首次排氣時(shí)間顯著少于對照組，提示微波消融治療NSCLC 可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，分析其原因可能是微波消融術(shù)無需進(jìn)行開胸處理，而是選擇穿刺點(diǎn)通過微波介質(zhì)使腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生凝固，達(dá)到治療的效果[10]。所以與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間和出血量會明顯降低，而術(shù)后無明顯并發(fā)癥且第2 天即可下床，故其恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間也大大縮短。微波消融術(shù)讓病灶組織因高溫而凝固，抑制腫瘤新生血管生成[11]。VEGF 是促進(jìn)腫瘤血管生成的重要因子，其水平低表明癌癥細(xì)胞的擴(kuò)散受到抑制[12]，研究[13]表明ID1 蛋白能促進(jìn)VEGF 轉(zhuǎn)錄，其水平低提示VEGF 轉(zhuǎn)錄少，降低了患者體內(nèi)VEGF 濃度，減少腫瘤新生血管生成，從而提高微波消融術(shù)對癌癥擴(kuò)散的抑制作用。觀察組術(shù)后VEGF 和ID1 水平均顯著低于術(shù)前及對照組術(shù)后，提示觀察組治療NSCLC 效果比對照組更好。

表1 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

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表2 2 組患者治療前后血清中VEGF、ID1 蛋白濃度和心肺功能比較（±s）

表2 2 組患者治療前后血清中VEGF、ID1 蛋白濃度和心肺功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，#＜0.05；與對照組術(shù)后比較，◆＜0.05

組別VEGF（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后ID1（ g/L）術(shù)前 術(shù)后HR（bpm）術(shù)前 術(shù)后FEV1（L）術(shù)前 術(shù)后MVV（L/min）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=30）對照組（n=30）images/BZ_131_272_2606_294_2630.png324.18±36.21 325.01±36.19 0.089 0.930 221.59±31.28#◆243.34±30.35#2.733 0.008 42.07±4.69 42.33±4.56 0.218 0.828 30.12±4.27#◆38.58±4.12#7.809 0.000 69.23±13.11 69.17±12.97 0.018 0.986 69.32±13.05 69.27±13.08 0.015 0.988 1.68±0.24 1.67±0.23 0.165 0.870 1.71±0.35 1.69±0.36 0.218 0.828 68.21±2.51 67.89±2.47 0.498 0.621 69.12±2.32 68.56±2.40 0.919 0.362

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

本研究還表明2組術(shù)后生存情況比較無顯著差異，且生存率相當(dāng)，可見微波消融治療NSCLC 臨床療效確切。在并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組總發(fā)生率低于對照組，分析其原因如下：傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)口較大，患者不易耐受，而微波消融只用尋找正確穿刺點(diǎn)，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)口小，對患者身體器官損害較小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也就相對較低[14]。王龍琦等[15]研究發(fā)現(xiàn)，微波消融術(shù)相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，其手術(shù)出血量會減少，治療效果更好，與本次研究結(jié)果相符；任同良等[16]研究表明，微波消融術(shù)治療惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，患者術(shù)后恢復(fù)較快，本研究結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果相符。

本文使用微波消融治療NSCLC 患者，可有效降低手術(shù)出血，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，對NSCLC 患者術(shù)后進(jìn)行了5年的隨訪，獲得了較為客觀的生存情況，以期為NSCLC 患者手術(shù)預(yù)后提供幫助。微波消融對于位置特殊的癌組織殺滅效果可能會出現(xiàn)消融不全，如臨近重要血管和神經(jīng)等癌組織，消融操作局限性較大，不易控制消融熱量。針對這些問題，今后可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行完善：（1）增加操作者熟練程度，避開重要神經(jīng)和血管；（2）術(shù)后及時(shí)進(jìn)行超聲造影，以評估腫瘤消融范圍；（3）對微波消融技術(shù)深入研究，改良設(shè)備和方法；（4）與其它方法聯(lián)合治療。希望通過以上途徑，能使微波消融技術(shù)更好的服務(wù)于臨床，提高治療療效來改善患者生存情況。

總之，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，微波消融術(shù)治療老年NSCLC 患者手術(shù)安全性較高，患者恢復(fù)較快，遠(yuǎn)期生存率相當(dāng)，值得臨床重視。然而，本研究仍存在不足，受到研究時(shí)間的限制，加上研究樣本量較小，在后續(xù)的研究中需要擴(kuò)大樣本量，深入探討微波消融術(shù)治療老年NSCLC 患者的效果，為能夠在臨床上推廣微波消融術(shù)治療NSCLC 提供依據(jù)。