馮佳佳，肖靚，顧湘成

1.如皋市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇如皋226500；2.泰州市人民醫(yī)院（南通大學第五附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，江蘇泰州225300

重癥肺炎是老年人群常見的嚴重呼吸系統(tǒng)疾病，也是重癥監(jiān)護室（ICU）患者最為多見的并發(fā)癥之一，主要因病原菌感染所致，患者癥狀可見咳嗽、咯痰、痰中帶血及呼吸困難，病情危重時極易引發(fā)感染性休克甚至呼吸衰竭，危及患者生命安全[1]。ICU 重癥肺炎患者通常需接受長期機械通氣治療，可使大量粘稠分泌物在其深部支氣管留滯或積聚，造成肺部與外界氣體交換機制受阻，呼吸不暢，加重肺功能損害，并導致預后不良甚至死亡[2]。纖支鏡肺泡灌洗即纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗技術，是在纖維支氣管鏡檢查基礎上發(fā)展而來的一項新技術[3]。該技術利用支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并吸出，反復灌洗吸痰可有效改善痰液潴留和阻塞情況，從而幫助患者呼吸道恢復暢通，提高肺功能。ICU 老年重癥肺炎患者由于不僅患有多種嚴重的基礎疾病，還具有身體素質低下和治療耐受性差等特點，因此治療的安全性與療效同樣受到高度關注[4]。急性生理學及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health conditions，APACHEⅡ)評分[5]是評估急危重癥患者預后的通用方式，操作簡便和結果可靠。臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[6]主要綜合體溫和白細胞計數(shù)指標、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片和肺部浸潤影的進展狀況以及氣管吸取物培養(yǎng)結果來進行評分，是評估患者肺部感染程度的常用方法。因此，本研究采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)評估患者的病情程度和預后，同時采用CPIS 來評估患者的肺部感染程度。本研究基于APACHEⅡ)評分和CPIS 評分探討纖支鏡肺泡灌洗技術用于ICU老年重癥肺炎患者的臨床療效，具有一定的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年12月如皋市人民醫(yī)院ICU 收治的老年重癥肺炎患者84 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42 例。對照組男性23 例，女性19 例，年齡為60～78 歲，平均年齡為（70.8±4.8）歲；入院時APACHE Ⅱ評分為（37.46±4.72）分；CPIS 評分為（7.69±2.52）分；基礎疾病：呼吸系統(tǒng)疾病18 例，并發(fā)多臟器功能衰竭15 例，慢性消耗疾病9 例。觀察組男性24 例，女性18 例，年齡為60～80 歲，平均年齡為（71.2±4.9）歲；APACHE Ⅱ評分為（38.37±4.75 ）分；CPIS 評分（7.58±2.31）分；基礎疾?。汉粑到y(tǒng)疾病19 例，并發(fā)多臟器功能衰竭13 例，慢性消耗疾病10 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。本研究項目已獲如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合重癥肺炎臨床診斷標準；行機械通氣治療，滿足纖支鏡肺泡灌洗指征；無免疫系統(tǒng)疾病；患者或其家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標準：纖支鏡肺泡灌洗禁忌證患者；合并肺結核、肺癌或其他肺部疾??；合并風濕性疾??；存在凝血功能障礙、意識障礙和預計生存期不足7 d者；治療期間自愿放棄和中止，或病情加重和死亡患者。

1.3 治療方法2 組患者均實施抗感染、霧化吸入和機械通氣等對癥支持治療，密切監(jiān)測各項生命體征變化，觀察組在上述治療基礎上行纖支鏡肺泡灌洗治療，對照組不加干預。纖支鏡肺泡灌洗方法：調整氧濃度為1.00，患者先吸氧3～5 min，向氣管套管中滴入2 mL的2%利多卡因，以對鼻腔和氣道進行表面麻醉；維持氧濃度應在80%以上，在X 線檢測觀察下將合適型號的纖維鏡由氣管插管端口伸入，到達肺部病變部位；持續(xù)吸引患者肺部各葉、段和亞段支氣管痰液，吸引干凈后注入250 mL 溫度為37℃的0.45%氯化鈉溶液灌洗20 mL/次，連續(xù)灌洗4～5 次，灌洗總量不超過100 mL，每次操作約15 秒，灌洗總時間不超過20 min；灌洗操作應動作輕柔快速，以防對患者造成二次損傷，待灌洗液澄清透明后緩慢撤出纖支鏡；每周纖支鏡灌洗2～3 次，療程為1 周。纖支鏡肺泡灌洗前后鏡下圖對比見圖1。

圖1 纖支鏡肺泡灌洗前后對比

1.4 觀察指標與方法（1）APACHE Ⅱ評分和CPIS 評分：APACHE Ⅱ得分越高代表患者的病情越重和預后越差，CPIS 得分越高代表患者肺部感染越嚴重，參照文獻[5-6]方法進行操作；（2）不良反應：觀察不良反應的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分比較治療前，2 組APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分差異均無統(tǒng)計學意義＞0.05）；治療7 d 后，2 組上述評分均明顯下降＜0.05），且觀察組顯著低于對照組＜0.05）。見表1。

2.2 2 組治療不良反應發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生心律失常2 例，腹脹3 例，口鼻干燥7 例；對照組發(fā)生心律失常3 例，腹脹4 例，口鼻干燥7 例。2 組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（28.57%33.33%，＞0.05）。

表1 APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分比較（分，±s））

表1 APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分比較（分，±s））

注：與同組治療前比較，#＜0.05；與對照組治療后比較，*＜0.05

組別APACHE Ⅱ治療前 治療后CPIS治療前 治療后對照組（n=42）觀察組（n=42）37.46±4.72 38.37±4.75 24.82±8.98#12.10±6.87#*7.69±2.52 7.58±2.31 5.23±1.22#3.35±1.41#*

3 討論

ICU 老年重癥肺炎患者全身綜合狀況較差，對治療措施耐受程度有限，在實施機械通氣治療期間由于氣道發(fā)生炎性損傷并分泌大量粘稠液，于深部支氣管內(nèi)留滯和積聚，極易造成氣道受阻，肺部通氣和換氣功能顯著降低，甚至可引發(fā)全身性炎癥反應[7-8]。使用抗生素進行全身抗炎治療時還會受到機體各種屏障組織感染，導致藥物療效不佳，病灶組織恢復不理想，因此及時排痰、改善肺功能是提高ICU 老年重癥肺炎患者臨床療效的關鍵[9]。

目前，纖支鏡肺泡灌洗技術已在重癥肺部感染和呼吸衰竭疾病治療方面廣泛應用，尤其是在呼吸衰竭治療中取得了較好療效[10]。纖支鏡肺泡灌洗是基于支氣管纖維鏡檢查發(fā)展而來的一項新技術?；颊咴诮邮芑A對癥治療的同時，利用纖維支氣管鏡及無菌生理鹽水對氣管、支氣管、肺段和亞肺段進行反復灌洗，能有效清除深部支氣管內(nèi)粘稠痰液和栓塊[11]；灌洗后經(jīng)負壓裝置回收，還有助于收集肺泡內(nèi)灌洗液進行生化檢測和分析，進而獲得呼吸道病理特征與病變特點，為后續(xù)治療提供指導依據(jù)[12-13]。纖支鏡肺泡灌洗作為重癥肺炎機械通氣患者排痰治療首選方案，極大地避免了經(jīng)驗用藥的盲目性，可取代吸痰管完成肺深部高效排痰，從而改善患者咳嗽、咯痰、呼吸受阻等臨床癥狀[14-15]。

為了老年重癥肺炎患者的治療效果，本次研究針對纖支鏡肺泡灌洗技術治療方法對ICU老年重癥肺炎患者的臨床效果進行分析，并取得以下研究結果：治療前2 組APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），治療7 d 后2 組上述評分均明顯降低（＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（＜0.05）。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（28.57%33.33%，＞0.05）。因此，本研究認為，對老年重癥肺炎患者行纖支鏡肺泡關系技術進行治療能顯著提高對患者臨床療效，對患者APACHE Ⅱ評分及CPIS 評分具有顯著的改善作用，使患者的臨床癥狀得到了顯著的改善，提高了臨床療效；同時，采用纖支鏡肺泡灌洗技術進行治療不會加重患者的不良反應，從而提高了對患者治療的安全性，加快了患者的康復速度[16-17]。

鄭巖等[18]在相關研究中觀察慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)正壓通氣治療時行纖支鏡肺泡灌洗的安全性，數(shù)據(jù)顯示治療組與對照組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示纖支鏡肺泡灌洗不會加重呼吸系統(tǒng)重癥患者治療期間不良反應，與本研究結果相符。

綜上所述，在常規(guī)對癥治療基礎上應用纖支鏡肺泡灌洗技術可有效改善ICU老年重癥肺炎患者的病情和預后及肺部感染程度，且治療期間不會加重患者不良反應，對促進其全身綜合狀態(tài)恢復有積極意義，臨床效果較為滿意。今后要加大觀察對象的樣本量，驗證本研究的結果和結論，為臨床上推廣纖支鏡肺泡灌洗技術治療ICU 老年重癥肺炎提供依據(jù)。