吳海菁，翟耶俊，樂(lè)榮榮，胡晶晶

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科，上海200040

2001年Wilemore 和Kehlet 提出了“術(shù)后快速康復(fù)”（enhanced recovery after surgery, ERAS），又稱(chēng)“快速康復(fù)外科”，其主要的特點(diǎn)是能夠幫助患者戰(zhàn)勝對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激心理，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。近年來(lái)，這一理念已在胃腸外科實(shí)施應(yīng)用[2-3]。老年患者腕骨骨折發(fā)生率高，易引起骨折延遲愈合或因功能鍛煉過(guò)早導(dǎo)致愈合不良。本研究將多學(xué)科ERAS 模式應(yīng)用于老年腕骨骨折手術(shù)及術(shù)后康復(fù)護(hù)理，以期減少老年腕骨骨折圍手術(shù)期的并發(fā)癥，提高老年患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年3月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科收治的老年腕骨骨折手術(shù)患者，分為對(duì)照組（=130）和觀察組（=132）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腕骨骨折，并行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)；（2）年齡60～75 歲；（3）文化程度初中及以上；（4）術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上；（5）患者能夠理解和執(zhí)行ERAS 程序，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并代謝性疾病者（高血壓、高血脂或高血糖）；（2）合并惡性腫瘤者；（3）合并中度及以上胃腸動(dòng)力障礙者。對(duì)照組年齡61～77歲，平均（67.1±5.4）歲，男性52 例、女性78 例；觀察組年齡60～78 歲，平均（66.7±6.3）歲，男性58 例、女性74 例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)2017-049）。2 組患者在年齡和性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后進(jìn)行功能鍛煉和疼痛知識(shí)等常規(guī)健康宣教。術(shù)前基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，禁食6 h、禁飲2 h，局麻。術(shù)后去枕平臥6 h，禁食、禁飲6 h，指導(dǎo)患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）[10]評(píng)估自身疼痛程度，VAS≥4 分者予鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS。

1.2.2.1 成立ERAS 護(hù)理小組 護(hù)理小組以手外科主任為組長(zhǎng)，手外科護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，手外科護(hù)士、醫(yī)師為小組成員，并邀請(qǐng)麻醉科主任、麻醉科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師，共同組成多學(xué)科合作組。

1.2.2.2 制定ERAS 方案 多學(xué)科合作組組成的ERAS團(tuán)隊(duì)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外快速康復(fù)外科指南[4-6]制定手外科ERAS 方案。（1）自制老年專(zhuān)科術(shù)前訪視單，給予患者專(zhuān)科宣教和指導(dǎo)，播放宣教視頻，做好術(shù)前溝通[7]。（2）根據(jù)患者的生理基礎(chǔ)、心理狀態(tài)、手術(shù)維持時(shí)間和手術(shù)部位等各方面評(píng)估，選擇合適的麻醉方式與用藥。護(hù)士與麻醉醫(yī)師密切觀察患者的生命體征[8]。采用ERAS 模式，術(shù)后于鎮(zhèn)痛麻醉切口附近皮下注射1%利多卡因或0.375%羅派卡因。（3）醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同制定手術(shù)期液體治療方案，術(shù)中通過(guò)靜脈輸入液體加溫維持體溫在37℃。（4）患者入院后，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（nutritional risk assessment, NRA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRA≥3 分及以上者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案；NRA＜3 分者于7 d 后再次評(píng)估。對(duì)于無(wú)糖尿病的患者，術(shù)前2 h 予含12.5%碳水化合物的飲料400 mL；對(duì)于胃腸道動(dòng)力障礙的患者，術(shù)前6～8h 禁食所有固體或硬質(zhì)食物，術(shù)前2h 禁流質(zhì)飲食。術(shù)后盡快經(jīng)口進(jìn)食，并對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，NRA≥3 分者予口服營(yíng)養(yǎng)劑。（5）參考三級(jí)階梯疼痛管理規(guī)范[9]制定鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前1～2 d 口服非甾體抗炎藥，2 次/d。疼痛急性期采用加壓冰敷、理療、中藥外敷、鎮(zhèn)痛藥，并給予患者心理護(hù)理。對(duì)殘余痛予按摩、理療結(jié)合心理護(hù)理。（6）在保護(hù)患肢的前提下，指導(dǎo)患者進(jìn)行等張肌肉收縮功能鍛煉及相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，記錄鍛煉時(shí)間及患者耐受時(shí)間。麻醉作用消失后，根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及肌肉功能鍛煉，術(shù)后第2～3 天指導(dǎo)患者手腕非負(fù)重關(guān)節(jié)練習(xí)，記錄患者鍛煉時(shí)間及耐受時(shí)間。出院時(shí)根據(jù)患者病情及康復(fù)情況，指導(dǎo)患者規(guī)范實(shí)施康復(fù)鍛煉方案。（7）盡量減少置管操作，選擇適宜的引流管型號(hào)及規(guī)格，減少引流時(shí)間[11]，保持引流管通暢，避免牽拉、打折或者自行拔除。

1.3 效果評(píng)價(jià) 記錄患者術(shù)后第3 天的康復(fù)耐受時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、2 d、3 d 評(píng)估自身疼痛程度、滿意度及康復(fù)效果。

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分[4]使用10 cm 的疼痛標(biāo)尺，0 分表示無(wú)痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛，指導(dǎo)患者在直尺上標(biāo)出能表明自身目前疼痛程度的位置。

表1 2 組一般資料比較

1.3.2 滿意度調(diào)查 滿意度調(diào)查表在結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上由筆者自行設(shè)計(jì)，效度為0.840，重測(cè)信度為0.95。主要包括：健康教育、護(hù)理管理、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度和關(guān)愛(ài)患者5 個(gè)方面，滿分為75 分，每個(gè)條目分為1 分、3 分和5 分3 個(gè)等級(jí)。計(jì)分=問(wèn)卷實(shí)際得分÷問(wèn)卷總分×100%。

1.3.3 康復(fù)效果 結(jié)合手外科單元手功能評(píng)估表單以及文獻(xiàn)回顧，從活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)功能和力量恢復(fù)3 個(gè)維度評(píng)估康復(fù)效果，每個(gè)條目分為1～5 分5 個(gè)等級(jí)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用頻數(shù)分析或者檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組VAS 評(píng)分比較 2 組術(shù)前VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 d、2 d、3 d，觀察組VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.45，=0.007；=2.72，=0.004；=2.92，=0.002），且術(shù)后1 d、2 d、3 d 觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 2 組康復(fù)耐受時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較 觀察組術(shù)后第3 天康復(fù)耐受時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。2 組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 2 組康復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組＜0.01），但2 組間力量恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

多學(xué)科合作ERAS 提高了護(hù)理工作的精準(zhǔn)性，充分體現(xiàn)了以患者為中心的專(zhuān)科護(hù)理特色，結(jié)合了精細(xì)化的微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化的麻醉方式以及整體化的護(hù)理措施，其專(zhuān)科康復(fù)護(hù)理流程對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要作用。研究顯示，通過(guò)縮短術(shù)前與術(shù)后禁食禁飲時(shí)間、改良麻醉方式、減少術(shù)中輸液量、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和早期康復(fù)訓(xùn)練等方式，多學(xué)科ERAS 能夠加快患者的術(shù)后康復(fù)速度，減少住院費(fèi)用，并降低并發(fā)癥發(fā)病率。

腕部是老年人常見(jiàn)的骨折部位，ERAS 針對(duì)腕部手術(shù)采用的早期功能性活動(dòng)有利于患者術(shù)后功能康復(fù)[12]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后第3 天的康復(fù)耐受時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，且住院時(shí)間少于對(duì)照組，表明多學(xué)科合作ERAS 有助于腕部功能恢復(fù)，減少住院天數(shù)。同時(shí)，關(guān)注患者疼痛和及時(shí)有效控制疼痛是ERAS 的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者掌握評(píng)估疼痛的方法和疼痛相關(guān)知識(shí)，正確評(píng)估自身疼痛的性質(zhì)、時(shí)間及自身耐受程度，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)心理暗示，使其認(rèn)識(shí)到疼痛是可以控制的，從而減輕疼痛。此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，滿意度得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示多學(xué)科合作ERAS能有效減輕患者疼痛，提高了患者滿意度，與陸艷等[13]的研究結(jié)果相似。在營(yíng)養(yǎng)管理方面，本研究基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的篩查結(jié)果，給予患者針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持方案。而在禁食時(shí)間方面有別于傳統(tǒng)護(hù)理觀念，可以維持患者電解質(zhì)平衡。

表2 2 組VAS 評(píng)分比較（分）

表3 2 組康復(fù)耐受時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較

表4 2 組康復(fù)效果比較（分）

本研究也存在一定的局限性，今后需進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究，提高具有實(shí)踐意義的證據(jù)質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況探索更行之有效的快速康復(fù)護(hù)理措施，進(jìn)一步推動(dòng)ERAS 在老年腕骨骨折領(lǐng)域的發(fā)展，為廣大外科手術(shù)患者提供更高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者滿意度。