張琦，陳志霞，吳克明，張燁，陳林

1.上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海200071

腦卒中是危害人類健康的重大疾病之一，其高死亡率、高致殘率給社會(huì)和個(gè)人帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著中國老齡社會(huì)的到來，我國的腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。2010年美國心臟協(xié)會(huì)提出了7 項(xiàng)心血管健康指標(biāo)（life's simple 7, LS7）[3]，包括吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、體力活動(dòng)和飲食在內(nèi)的4 項(xiàng)健康行為以及膽固醇、血壓、空腹血糖在內(nèi)的3 項(xiàng)健康因素。研究表明，理想的心血管健康行為和健康因素可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究通過家庭醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合健康管理模式對腦卒中高危人群危險(xiǎn)因素與生活習(xí)慣的干預(yù)，以期尋找出一種更為有效的腦卒中高危人群社區(qū)干預(yù)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月—8月，通過腦卒中高危人群篩查問卷和體檢報(bào)告，篩選上海市徐匯區(qū)斜土社區(qū)65 歲以上、符合腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評估的常住居民，并簽署知情同意書，倫理號(hào)2017LCSY052。

1.2 腦卒中高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[6]，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估包含3 項(xiàng)以上者為高危人群：（1）有高血壓病史，血壓≥140/90 mmHg或正服用降壓藥；（2）有房顫和心瓣膜??；（3）吸煙或有吸煙史，戒煙≤6 個(gè)月為吸煙；（4）血脂異常或未知，參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[7]；（5）糖尿??；（6）很少進(jìn)行體育活動(dòng)，體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為每周鍛煉≥3 次，每次≥30 min，持續(xù)時(shí)間超過1年，從事農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng)；（7）明顯超重或肥胖，BMI≥26 kg/m2；（8）有卒中家族史。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（以下均符合）：（1）符合上述篩查標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿參加，能夠堅(jiān)持進(jìn)行全程干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)（以下符合任1 項(xiàng)即排除）：（1）80歲以上；（2）常年臥床無完全行動(dòng)能力；（3）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；（4）嚴(yán)重精神障礙，無法完成篩查或隨訪者。

研究共招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)者523 例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除95 例后，428 例受試者按隨機(jī)數(shù)字結(jié)合密閉信封法隨機(jī)分為普通管理組與中西結(jié)合管理組，每組214 例，健康管理與隨訪過程中2 組分別脫落10 例與8 例，最終普通管理組完成隨訪204 例，中西結(jié)合管理組完成隨訪206 例。年齡65～77 歲，平均（68.7±2.9）歲，2 組在性別、年齡和BMI 等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.4 研究方法

1.4.1 普通管理組 （1）健康宣教：采用健康課堂和宣傳冊等方式，宣教內(nèi)容包括腦卒中危險(xiǎn)因素、早期征兆及控制危險(xiǎn)因素的重要性；（2）個(gè)體化指導(dǎo)：由家庭全科醫(yī)師與腦卒中高危人群簽約并建立健康檔案，每月針對飲食、體育鍛煉等健康生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，檢測血糖和血壓；（3）藥物干預(yù)：對高危人群原發(fā)疾病進(jìn)行藥物干預(yù)，包括降壓、降糖或調(diào)節(jié)血脂等。

1.4.2 中西結(jié)合管理組（1）中西醫(yī)結(jié)合健康宣教：除普通健康管理組的健康宣教外，加以中醫(yī)健康宣教內(nèi)容，包括中醫(yī)中風(fēng)病的病因病機(jī)、“滋補(bǔ)肝腎”在預(yù)防中風(fēng)病中的意義、中醫(yī)功法和穴位按摩在改善中風(fēng)病先兆中的作用；（2）功法導(dǎo)引術(shù)：由家庭醫(yī)師及中醫(yī)門診醫(yī)師指導(dǎo)高危人群進(jìn)行八段錦功法鍛煉，1 次/d，一周5～6 次，30 min/次；（3）穴位按摩：按摩太沖和太溪2 穴，每穴5 min，早晚各1 次；（4）家庭醫(yī)師每2 周以電話方式提醒受試者行八段錦功法鍛煉與穴位按摩，中醫(yī)門診醫(yī)師每2 周與受試者當(dāng)面進(jìn)行溝通，指導(dǎo)功法動(dòng)作及穴位按摩方式，并以紙質(zhì)考勤冊叮囑患者予以考勤。

1.5 LS7 評分[8]所有受試者自入組起至完成隨訪，為期1年，分別在入組前和干預(yù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。LS7 評分包括4 項(xiàng)健康行為及3 項(xiàng)健康因素，每項(xiàng)指標(biāo)分為理想、一般和差3 個(gè)等級。差：0 分、一般：1 分、理想：2 分，總分為0～14 分。飲食評分：（1）水果和蔬菜≥200 g/d；（2）魚≥100 g/周；（3）全谷物食物中富含纖維素食物占比≥1/3；（4）含糖飲料≤1 020 g；（5）鈉攝入量≤1.5 g/d。見表2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析；若不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位間距表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和百分率表示，二分類或多分類無序指標(biāo)組間比較采用檢驗(yàn)；有序分類指標(biāo)組間比較則采用秩和檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用秩和檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2 組一般資料比較

表2 LS7 評分

2 結(jié)果

2.1 2 組LS7 評分比較 干預(yù)3、6、12 個(gè)月后2 組LS7 評分均高于干預(yù)前＜0.01），干預(yù)12 個(gè)月后中西醫(yī)結(jié)合管理組LS7 評分高于普通管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＜0.01）。見表3。

表3 2 組LS7 評分比較（分，±s）

表3 2 組LS7 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，＜0.01；與同時(shí)期普通管理組比較，＜0.01

時(shí)間 普通管理組 中西結(jié)合管理組干預(yù)前干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)后6 個(gè)月干預(yù)后12 個(gè)月5.89±1.54 7.60±1.64*8.39±1.50*9.46±1.50*5.86±1.54 7.81±1.62*8.71±1.52*10.32±1.60*#

2.2 2 組健康行為比較 普通管理組干預(yù)前后BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中西結(jié)合管理組干預(yù)12 個(gè)月后BMI低于干預(yù)前＜0.01）。干預(yù)3、6、12 個(gè)月后2 組體力活動(dòng)和飲食評分均高于干預(yù)前（＜0.01），干預(yù)12個(gè)月后中西結(jié)合管理組體力活動(dòng)評分優(yōu)于普通管理組0.01）。干預(yù)12 個(gè)月后2 組吸煙人數(shù)與干預(yù)前比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＜0.01），且中西醫(yī)結(jié)合管理組吸煙人數(shù)少于普通管理組＜0.05）。見表4。

2.3 2 組健康因素比較 干預(yù)3、6、12 個(gè)月后2 組空腹血糖、總膽固醇、收縮壓與舒張壓均低于干預(yù)前＜0.01），干預(yù)3 個(gè)月后中西結(jié)合管理組空腹血糖低于普通管理組（＜0.05），干預(yù)6、12 個(gè)月后中西結(jié)合管理組總膽固醇低于普通管理組（＜0.01）。見表5。

3 討論

LS7 是評估腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的有效工具[8]。研究表明，LS7 各項(xiàng)指標(biāo)與降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，LS7每升高1 分可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)約8%[5,9]。而國內(nèi)針對心血管疾病高危人群進(jìn)行的LS7 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅8.2%的患者擁有較為理想的評分[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中高危人群LS7 各項(xiàng)指標(biāo)中，BMI 處于理想水平，總膽固醇、飲食和吸煙情況處于一般水平，而空腹血糖、血壓及體力活動(dòng)均處于較差水平，提示后3 者可能是影響腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。普通管理組與中西結(jié)合管理組均能改善腦卒中高危人群吸煙、體力活動(dòng)、飲食、血壓、空腹血糖和總膽固醇，但中西醫(yī)結(jié)合管理組對于總膽固醇和體力活動(dòng)的改善優(yōu)于普通管理組。究其原因，可能與中西醫(yī)結(jié)合管理組“滋水涵木”穴位按摩及中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)八段錦有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為血脂異常的病機(jī)多因過食肥甘厚味導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不調(diào)，水液不化；或年邁過勞致臟腑虛損，津液輸布異常[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎法能緩解動(dòng)脈粥樣硬化、改善血液流變、抑制血管內(nèi)皮凋亡、調(diào)節(jié)血脂，進(jìn)而預(yù)防腦卒中[12-13]。太沖為肝經(jīng)之原穴，具有調(diào)達(dá)氣機(jī)、補(bǔ)肝之效；太溪為腎經(jīng)之原穴，具有鼓舞腎氣、補(bǔ)腎填精之功。肝腎經(jīng)原穴合用，母子相生，滋水涵木?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，太沖與太溪穴的降脂機(jī)制與其改善內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)[14]。八段錦為中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)之一，是有氧運(yùn)動(dòng)與中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)理念的結(jié)合，既具備長時(shí)間、低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，又可使人在安靜放松狀態(tài)下達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑與疏通經(jīng)絡(luò)的功效[15]。循證醫(yī)學(xué)表明，八段錦運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝，有效提升血清高密度脂蛋白，降低總膽固醇與三酰甘油[16]。此外八段錦簡單易學(xué)，對場地設(shè)施要求小，適用于老年人日常體力運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合健康管理可改善腦卒中高危人群空腹血糖、總膽固醇與體力活動(dòng)等心血管健康指標(biāo)，是一種有效的腦卒中高危人群社區(qū)干預(yù)模式。

表4 2 組健康行為比較

表5 2 組健康因素比較（±s）

表5 2 組健康因素比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*＜0.01；與同時(shí)期普通管理組比較，△＜0.05、#＜0.01

健康因素 普通管理組 中西結(jié)合管理組空腹血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）收縮壓（mm/Hg）舒張壓（mm/Hg）干預(yù)前干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)后6 個(gè)月干預(yù)后12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)后6 個(gè)月干預(yù)后12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)后6 個(gè)月干預(yù)后12 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后3 個(gè)月干預(yù)后6 個(gè)月干預(yù)后12 個(gè)月10.75±3.46 8.01±1.74*6.76±0.92*5.96±0.67*5.91±1.23 5.40±1.03*5.00±0.91*4.61±0.87*154.07±16.07 134.88±15.26*132.87±13.06*133.46±9.85*81.40±10.10 75.15±10.31*73.86±10.42*74.38±9.11*10.23±3.22 7.67±1.28*△6.68±0.92*5.87±0.70*5.82±1.00 5.42±0.88*4.72±0.75*#4.08±0.74*#52.51±17.61 135.31±14.86*133.12±14.04*131.66±11.50*79.94±11.17 75.62±10.14*73.16±9.63*72.85±9.11*