朱玲，顧耘，林水淼，潘露茜

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院老年科，上海200032；2.上海市中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究所，上海200031

血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment, VCI）的概念于1995年首次提出[1]，涵蓋了腦血管因素引起的輕度認(rèn)知功能障礙到全面癡呆的整個(gè)病程。VCI 早期認(rèn)知功能有一定減退，但未達(dá)到癡呆的程度，屬于非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment-no dementia, VCI-ND）階段。VCI-ND 起病隱匿，若患者未及早診治，可逐漸進(jìn)展為血管性癡呆，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。本研究從腎論治，通過軟脈聰圣煎對(duì)VCI-ND患者進(jìn)行治療及臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月—2019年10月，納入101例來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院的VCI-ND患者。本研究方案經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2018LCSY204），且受試者及家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》（2016 版）中的血管性輕度認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則（草案）》（2008 版）[5]。主癥：（1）智能減退；（2）男性遺精、早泄或性欲減退，女性經(jīng)少或絕經(jīng)；（3）尺脈沉細(xì)。次癥：（1）耳鳴或耳聾；（2）腰膝痠軟；（3）盜汗；（4）發(fā)脫；（5）齒搖；（6）足痿無力。主癥中必須具備智能減退，同時(shí)合并其他主癥1 項(xiàng)或次癥≥2 項(xiàng)者即可診斷為腎精虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60～85 歲；（2）性別不限；（3）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）生活自理。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有腦出血史者；（2）伴有各種失語、視聽障礙或偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者；（3）伴有嚴(yán)重臟器病變者；（4）患有腫瘤、精神疾病、代謝病、感染、嗜酒、吸毒等干擾認(rèn)知功能的其他疾病或不良嗜好者；（5）受試期間同時(shí)服用其他具有改善認(rèn)知功能的藥物者。

101 例受試者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)入治療組（n=50）或?qū)φ战M（n=51），觀察過程中治療組5 例受試者失訪，對(duì)照組無脫落，最終96 例受試者進(jìn)入統(tǒng)計(jì)，治療組45 例，對(duì)照組51 例。年齡61～84 歲，平均（71.1±5.8）歲，其中男性54 例、女性42 例，2 組受試者的年齡、性別及工作性質(zhì)具有可比性。見表1。

1.5 治療方法 2 組受試者均予抗血小板聚集的基礎(chǔ)治療，合并血壓、血糖、血脂異常者予降壓、降糖及調(diào)脂等治療。

1.5.1對(duì)照組 對(duì)照組予尼莫地平片（國(guó)藥準(zhǔn)字H1402-2821，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司），20mg/片，3 次/d，每次40 mg，共服用12 周。

1.5.2 治療組 治療組予軟脈聰圣煎（熟地15 g、首烏6 g、生黃芪30 g、補(bǔ)骨脂9 g、山楂9 g、陳皮6 g、遠(yuǎn)志9 g、石菖蒲9 g、龜板9 g 及龍骨30 g），中藥飲片由藥劑科提供，并按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制備，分裝為150 mL/袋，早晚分服，共服用12 周。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腎精虧虛證中醫(yī)證候積分總分為30 分，分值越高代表證候的特異程度越大。

1.6.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估[6]量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment, MoCA）涵蓋了執(zhí)行功能、語言、記憶、定向力和注意力等8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共11 項(xiàng)，總分為30 分，分值越高則受試者認(rèn)知功能越好。

1.6.3 工具性日常生活活動(dòng)能力[6]工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activity of daily living scale,IADL）評(píng)估受試者在社區(qū)中獨(dú)立生活所需的8 項(xiàng)生活技能，總分為24 分，分值越高說明受試者生活能力越強(qiáng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料若正態(tài)分布且方差齊的通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊的用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率描述，2 組間比較通過檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前，2 組中醫(yī)證候積分具有可比性。治療12 周后，治療組腎精虧虛證證候積分較治療前下降=0.00）；對(duì)照組腎精虧虛證證候積分也較治療前下降，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.38）。治療12 周后，治療組腎精虧虛證證候積分較對(duì)照組低（＜0.01）。見表2。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#＜0.01

組別 治療前 治療后images/BZ_60_1104_535_1126_559.png治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）15.16±4.91 13.47±4.81 10.47±3.90*#12.57±5.10-4.47-0.88 0.00 0.38

2.2 MoCA 比較 治療前，2 組MoCA 評(píng)分具有可比性。治療12 周后，2 組的MoCA 評(píng)分均較前升高，治療組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異＜0.05)，但對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且2 組間MoCA 評(píng)分比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組治療前后MoCA 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=5.19，=0.024）。見表3。

表3 2 組治療前后MoCA 比較（±s，分）

表3 2 組治療前后MoCA 比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.05；與對(duì)照組比較，#＜0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）22.84±1.65 23.33±1.60 23.73±2.48*23.67±2.16 0.83±1.38#0.33±0.99

2.3 IADL 評(píng)分比較 治療前，2 組IADL 評(píng)分具有可比性。治療12 周后，治療組的IADL 評(píng)分較治療前升高＜0.05）；對(duì)照組IADL 評(píng)分也較治療前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組治療后的IADL 評(píng)分以及治療前后IADL 評(píng)分的差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2 組治療前后IADL 比較（±s，分）

表4 2 組治療前后IADL 比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＜0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）17.69±2.49 17.75±1.71 18.87±2.14*18.75±1.38 1.18±1.17 1.00±0.78

3 討論

VCI-ND在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無直接對(duì)應(yīng)的病名，可見于“善忘”、“健忘”、“喜忘”等病證中，但歷代醫(yī)家從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)腦血管病與VCI-ND 的發(fā)生密切相關(guān)。VCI-ND 病位在腦，腦主人的精神意識(shí)與思維活動(dòng)。五臟之中，腎主髓，髓通于腦，若髓海不足，則腦竅失于濡養(yǎng)，神明失用。因此，腦與腎的關(guān)系最為密切。且VCI-ND 多以本虛為主，又易兼夾瘀血、痰濁等實(shí)邪，痰瘀內(nèi)生，痹阻清竅，損傷腦絡(luò)，表現(xiàn)為執(zhí)行能力差、注意力不集中、記憶損傷或視聽言語障礙等癥狀。因此治療上應(yīng)重在補(bǔ)腎益髓，同時(shí)不忘活血化痰。

眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的主要病理基礎(chǔ)，若能有效控制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，則可延緩腦血管疾病的進(jìn)程，降低VCI 的發(fā)病率。課題組在前期臨床及實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化與增齡衰老和腎精虧虛密切相關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)腎精不足是頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要證型之一[7]。治療上以補(bǔ)益腎精為主要法則，創(chuàng)制了中藥復(fù)方軟脈煎，治病求本，且不拘泥于化痰、活血之法，使正虛得復(fù)，則邪實(shí)易去。臨床研究發(fā)現(xiàn)軟脈煎能抑制頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，縮小頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積，同時(shí)具有調(diào)節(jié)血脂和抑制炎癥反應(yīng)等作用[8]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，軟脈煎可以抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，降低內(nèi)皮細(xì)胞損傷，提高斑塊的穩(wěn)定性[9-10]。本研究采用的軟脈聰圣煎是在軟脈煎的基礎(chǔ)上增加了龜版、龍骨、遠(yuǎn)志和石菖蒲4 味足少陰藥，以熟地和首烏為君；生黃芪為臣；補(bǔ)骨脂為佐；山楂與陳皮為使，重在補(bǔ)益腎精。方中龜版與龍骨合用，滋陰潛陽，養(yǎng)心增憶；遠(yuǎn)志交通心腎，強(qiáng)志益智；石菖蒲味辛性散，能開心竅，除痰燥濕。全方使腎精充、神志強(qiáng)、痰火散、心肝寧、記憶強(qiáng)。

研究發(fā)現(xiàn)，在透過血腦屏障后，尼莫地平能快速作用于鈣離子通道，松弛血管平滑肌，改善腦供血，提高耐缺氧能力，進(jìn)而緩解腦血管痙攣，在減少腦組織缺血損傷的同時(shí)改善神經(jīng)功能缺損，目前在VCI 的治療中得到廣泛應(yīng)用[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，相較于尼莫地平片，軟脈聰圣煎能降低腎精虧虛證證候積分＜0.01）。此外，軟脈聰圣煎能改善MoCA 和IADL評(píng)分，且治療12 周后的MoCA 評(píng)分差值較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.024），而尼莫地平片治療前后的MoCA 評(píng)分和IADL 評(píng)分，差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明軟脈聰圣煎對(duì)VCI-ND 患者認(rèn)知功能及日常生活能力有一定的改善作用?？紤]補(bǔ)腎中藥不僅能抑制腦內(nèi)的膽堿酯酶活性，升高乙酰膽堿含量，還能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，改善自身免疫功能，從而延緩患者的認(rèn)知功能障礙[11]。提示VCI-ND 可以從防治動(dòng)脈粥樣硬化入手，補(bǔ)益腎精，從本論治，課題組將在今后的研究中進(jìn)一步探討其具體的作用機(jī)理。尼莫地平片在本次研究中未能使患者認(rèn)知功能得到明顯改善，可能與樣本量不足、藥物服用時(shí)間較短及腦缺血損傷部位不同有關(guān)，今后的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以明確。