劉剛，李欽傳，鄒濟(jì)華，焦方磊，董林

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胸外科，上海200120

食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，主流手術(shù)方式為傳統(tǒng)開胸手術(shù)和全腔鏡（胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡）手術(shù)。傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口大、損傷重、術(shù)后并發(fā)癥多、疼痛明顯；腔鏡手術(shù)切口小、損傷輕、術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者尤其是老年患者的術(shù)后康復(fù)[1-3]。目前對全腔鏡食管癌手術(shù)療效的研究多著眼于術(shù)后肺功能及免疫功能，鮮有老年患者術(shù)后炎癥因子和凝血功能的報(bào)道[4-5]。因此，本研究比較了傳統(tǒng)開胸手術(shù)和能及免疫功能，鮮有老年患者術(shù)后炎癥因子和凝血功能的報(bào)道[4-5]。因此，本研究比較了傳統(tǒng)開胸手術(shù)和全腔鏡手術(shù)對老年食管癌患者術(shù)后凝血功能和炎癥因子的影響，以期為全腔鏡食管癌手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月—2019年5月，收集同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院胸外科手術(shù)治療的老年食管癌患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤能被完整切除；（2）年齡≥60 歲；（3）認(rèn)知功能正常；（4）無手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)；（5）術(shù)前未接受過放化療；（6）術(shù)中及術(shù)后均未輸注血液制品；（7）未使用抗凝藥、止血藥，患者術(shù)后引流量＜50 mL/h；（8）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有胸部、腹部手術(shù)史；（2）既往有輸血史；（3）凝血功能異常；（4）合并心、腦、肝、腎等重大臟器嚴(yán)重疾??；（5）腫瘤外侵明顯或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）不能耐受麻醉。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)表將患者分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），觀察組實(shí)施全腔鏡（胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡）手術(shù)；對照組實(shí)施開胸手術(shù)。所有患者年齡60～73 歲，平均（66.4±6.2）歲，其中男性41 例、女性19 例，2組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位及TNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理批號[2019] 研預(yù)審第（030）號。見表1。

1.2 方法 2 組患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔插管，健側(cè)肺通氣，術(shù)前留置胃管胃腸減壓排空內(nèi)容物。

1.2.1 對照組 患者行常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)，采用右胸-腹部正中-左頸三切口手術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口入胸，游離食管胸段并清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)。隨后改仰臥位，于上腹切口進(jìn)腹，游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)；左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口游離頸段食管，提拉食管及胃至頸部，制作管胃，行食管-胃端側(cè)吻合，探查并清掃頸部淋巴結(jié)。

1.2.2 觀察組 患者行全腔鏡（胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡）食管癌根治術(shù)。左側(cè)臥位，取右胸腋中線第7 或第8 肋間為觀察孔，腋前線第4 或第5 肋間為操作孔，單操作孔腔鏡下游離食管，清掃淋巴結(jié)。隨后改仰臥位，臍上方做長約5 mm 的橫形切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，腹腔鏡下超聲刀游離胃，制作管胃，清掃腹腔淋巴結(jié)；左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口游離頸段食管，提拉食管及胃至頸部，行食管-胃端側(cè)吻合，探查并清掃頸部淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥和住院天數(shù)。

1.3.2 凝血功能 分別于術(shù)前、術(shù)后l d、術(shù)后3 d 和術(shù)后5 d 采血，檢測凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化值（international normalized ratio, INR）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）和D-二聚體（d-dimer, D-D）。

表1 2 組一般資料比較

1.3.3 炎癥因子 分別于術(shù)前、術(shù)后l d、術(shù)后3 d 和術(shù)后5 d 采血，檢測腫瘤壞死因子- （tumor necrosis factor- , TNF- ）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8, IL-8）及C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein, CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的比較應(yīng)采用重復(fù)測量的方差分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)情況比較 2 組患者的手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.2 2 組凝血功能比較 隨著時(shí)間的延長，2 組患者的PT（=15.20,＜0.01）、APTT（=7.285,=0.0001）、F IB（=106.1,＜0.01）和D-D（=74.06,＜0.01）均較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后2 組患者的PT（=4.913,=0.0276）、FIB（=12.33,=0.0005）和D-D（=11.18,=0.0010）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 2 組炎癥因子比較 隨著時(shí)間的延長，2 組患者的IL-6（=5.477,=0.0012）、IL-8（=372.0,＜0.01）和CRP（=60.05,＜0.01）均較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后2 組患者的IL-6（=9.183,=0.0027）、IL-8（=19.26,＜0.01）和CRP（=10.58,=0.0013）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)情況比較

3 討論

中國是食管癌病死率最高的國家，其發(fā)病率在我國居各類腫瘤第5 位[6-7]。食管癌手術(shù)方式的選擇尤為重要，相比于開胸手術(shù)，全腔鏡手術(shù)切口小、疼痛輕、術(shù)中失血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且住院時(shí)間短[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，食管癌開胸手術(shù)和全腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)均優(yōu)于開胸手術(shù)，可見全腔鏡手術(shù)有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少住院天數(shù)。

表3 2 組凝血功能比較

PT、APTT 和INR 能較好地測定凝血功能[9]，F(xiàn)IB和D-D 能夠說明機(jī)體的纖溶活性水平，是判別機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)[10]。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 組PT 均較術(shù)前延長、APTT 均較術(shù)前減少，且觀察組與對照組之間PT延長時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 組的FIB、D-D 水平均較術(shù)前升高，且觀察組不同時(shí)間點(diǎn)FIB、D-D 均低于對照組。提示2 種術(shù)式均會(huì)引起凝血功能的紊亂，而對照組患者凝血功能的紊亂程度更嚴(yán)重，可見全腔鏡手術(shù)對機(jī)體凝血系統(tǒng)的影響較小。

表4 2 組炎癥因子比較

食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肺部感染，從而引起全身的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命[11-12]。IL-6、IL-8 及TNF- 是重要的炎癥介質(zhì)，目前臨床上廣泛用于檢測炎癥應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。根據(jù)此次研究，2 組患者術(shù)后第5 d 的IL-6、IL-8 均較術(shù)前升高，組間比較顯示對照組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的IL-6、IL-8 均較觀察組高。而2 組患者術(shù)前與術(shù)后的TNF- 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮和血漿TNF- 半衰期較短有關(guān)[15]。CRP 是機(jī)體炎癥反應(yīng)急時(shí)相的敏感標(biāo)志物[16]。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的CRP 水平低于對照組，表明急性期炎癥反應(yīng)輕于對照組。

綜上所述，全腔鏡食管癌切除術(shù)較開胸手術(shù)機(jī)體損傷更小，住院時(shí)間短，一定程度上減輕了對患者術(shù)后凝血功能的影響，減少了炎癥因子釋放，有助于患者快速康復(fù)。但本次研究入組病例數(shù)量較少，加之入組老年患者普遍身體狀況較差，患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，關(guān)于腫瘤治療遠(yuǎn)期效果的評估需要今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步補(bǔ)充患者術(shù)后長期隨訪結(jié)果進(jìn)行后續(xù)的研究分析。