崔智恩 邱亨嘉

【關(guān)鍵詞】獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室;臨床溝通

獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室又稱第三方醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，是指具有獨(dú)立法人資格，能夠獨(dú)立從事臨床檢驗(yàn)或病理診斷的專業(yè)性檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。它與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系，收集與檢測(cè)這些機(jī)構(gòu)采集的標(biāo)本，并將檢驗(yàn)結(jié)果送回所屬機(jī)構(gòu)。其最大的優(yōu)勢(shì)是資源共享，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者和社會(huì)共同獲益為目標(biāo)，因此醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量控制往往成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的首要評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理念要求檢驗(yàn)人員的工作模式轉(zhuǎn)向以患者為中心，并參與臨床的診斷和治療[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)向個(gè)體醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目日益增多、復(fù)雜程度越來(lái)越高，臨床更加迫切地需要專業(yè)系統(tǒng)的檢驗(yàn)結(jié)果與解釋[3]。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室被動(dòng)輔助的地位悄然發(fā)生變化，臨床醫(yī)生在診斷中對(duì)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的依賴度不斷上升，溝通顯得十分迫切和必要[4]。

1檢驗(yàn)全過(guò)程的溝通阻礙?

檢驗(yàn)全過(guò)程通常指從檢驗(yàn)申請(qǐng)到檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的過(guò)程，可細(xì)分為檢驗(yàn)前前、檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后和檢驗(yàn)后后，等五個(gè)階段[5]。獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室與醫(yī)院檢驗(yàn)科不同，檢驗(yàn)全過(guò)程不僅需要運(yùn)送標(biāo)本和簽發(fā)報(bào)告，還需要進(jìn)518055行信息的轉(zhuǎn)換和傳輸[6]（圖1）。在這樣相對(duì)分離的環(huán)境下，難免造成實(shí)驗(yàn)室與臨床交流溝通的不暢。除此之外，缺乏共識(shí)及人員水平不足也是很大的阻礙[7]。

美國(guó)的臨床病理體系，檢驗(yàn)結(jié)果解釋可由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床檢驗(yàn)病理?？漆t(yī)師提供[8]。在中國(guó)，臨床檢驗(yàn)報(bào)告必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具[9]。盡管我國(guó)從2001年起設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師崗位[10]，檢驗(yàn)醫(yī)師的發(fā)展仍存在諸多問(wèn)題：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育體制的改革、高級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)師人才稀缺、檢驗(yàn)醫(yī)師的崗位職責(zé)不明等[11]。

另外，受中國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制的限制，有資質(zhì)醫(yī)生往往更傾向于在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，導(dǎo)致可調(diào)配到獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)生更加稀少，檢驗(yàn)人員的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)差別明顯[12]。正因此，臨床和檢驗(yàn)“各行其是”的“矛盾”普遍存在于獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，例如：合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)判斷，拒收標(biāo)本的原則，醫(yī)師必須提供的臨床信息等，都缺乏溝通。由于沒(méi)有形成共識(shí)，致使各自對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋具有片面性[13]。

2交流溝通的內(nèi)容及方式

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（International Organization for Standardization， ISO）頒布的ISO15189：2012文件要求，實(shí)驗(yàn)室不僅要內(nèi)部溝通，還應(yīng)該與外部機(jī)構(gòu)之間建立適宜的溝通程序，確保檢驗(yàn)前、中、后全過(guò)程以及質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)作。明確了實(shí)驗(yàn)室要提供咨詢服務(wù)及投訴解決辦法。

其中，咨詢服務(wù)的內(nèi)容包括：為選擇檢驗(yàn)和使用服務(wù)提供建議（包括所需樣本類型、臨床指征和檢驗(yàn)程序的局限性以及申請(qǐng)檢驗(yàn)的頻率）;為臨床病例提供建議;為檢驗(yàn)結(jié)果解釋提供專業(yè)判斷;推動(dòng)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的有效利用;咨詢科學(xué)和后勤事務(wù)（樣品不滿足可接受標(biāo)準(zhǔn)的情況）。ISO15189：2012還特別指出，做專業(yè)判斷的人員應(yīng)具備適當(dāng)?shù)睦碚摵蛯?shí)踐背景及經(jīng)驗(yàn)，并建議對(duì)人員能力進(jìn)行評(píng)估[14]。以ISO15189：2012為理論依據(jù)，想要不斷完善獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室與臨床的交流溝通機(jī)制，應(yīng)從檢驗(yàn)全過(guò)程具體探討，分析思路如圖2所示。

圖 2：溝通方式及內(nèi)容的分析思路

2.1檢驗(yàn)前前

檢驗(yàn)前前階段，獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室與合作單位簽訂服務(wù)協(xié)議，針對(duì)不同的客戶需求提供特色的定制服務(wù)。所以檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置或是套餐的制定需要與臨床進(jìn)行溝通，共同決定合理的服務(wù)范圍。

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室開展了許多新項(xiàng)目，但大部分采用的是試劑生產(chǎn)廠商制定的參考值。而參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無(wú)診斷意義的標(biāo)準(zhǔn)，不同檢測(cè)系統(tǒng)，不同人種，甚至不同地域的參考值都有不同。這就更需要獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室與臨床交流溝通，提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值和危急值，及如何準(zhǔn)確判斷分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。

危急值的報(bào)告也是檢驗(yàn)工作的重點(diǎn)。依據(jù)合理設(shè)定的檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值，有異常的指標(biāo)應(yīng)及時(shí)積極主動(dòng)地與送檢單位取得聯(lián)系，告知結(jié)果，為及時(shí)采取搶救措施及診療贏得寶貴時(shí)間，也減少臨床被動(dòng)等待檢測(cè)結(jié)果而耽誤診治引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2檢驗(yàn)前

大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)實(shí)際發(fā)生在檢驗(yàn)前階段[15]，為了保證之后每一步的高質(zhì)量運(yùn)作，非常有必要在此階段加強(qiáng)與臨床的溝通與合作。

檢驗(yàn)申請(qǐng)單是連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室的首要關(guān)鍵。在檢驗(yàn)全過(guò)程的起始端，就需要醫(yī)生認(rèn)真、完整地填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，特別是患者存在有可能干擾檢查結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗(yàn)有關(guān)的既往史，以及留取標(biāo)本和送檢標(biāo)本的時(shí)間等。這些信息看似細(xì)微，實(shí)則能夠?qū)z驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生十分重大的影響。

一般來(lái)講，痰液標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)通常不做厭氧培養(yǎng)，而深部膿腫標(biāo)本常需做厭氧菌培養(yǎng)，像這種比較固定的項(xiàng)目申請(qǐng)?zhí)攸c(diǎn)，可在申請(qǐng)單上反映出來(lái)，以便于臨床醫(yī)師正確選擇。因微生物標(biāo)本的采集時(shí)間和送檢時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響很大，故在微生物檢驗(yàn)申請(qǐng)單上不僅要有送檢時(shí)間，而且還要有采樣時(shí)間。諸如此類的一些與申請(qǐng)單格式和內(nèi)容有關(guān)的問(wèn)題，都應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生通過(guò)溝通和研討而確定，必要時(shí)可以在申請(qǐng)單中設(shè)置“必填項(xiàng)目”。

另外，送檢獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本采集常常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士來(lái)完成，實(shí)驗(yàn)室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)與臨床的交流，說(shuō)明標(biāo)本采集對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定標(biāo)本采集的規(guī)范。實(shí)驗(yàn)室制定的《標(biāo)本采集手冊(cè)》應(yīng)當(dāng)分發(fā)到各個(gè)送檢單位，并對(duì)標(biāo)本采集人員進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)及定期抽查。同時(shí)監(jiān)測(cè)不合格標(biāo)本數(shù)量及原因，對(duì)發(fā)生頻率高的單位加強(qiáng)管理。

2.3檢驗(yàn)中

檢驗(yàn)中階段涉及到多因素的共同作用，內(nèi)外部的交流溝通亦不可少。

信息的轉(zhuǎn)換貫穿檢驗(yàn)流程，申請(qǐng)單信息的錄入，標(biāo)本條碼的粘貼，異常值的提示，設(shè)備數(shù)據(jù)的傳輸，檢驗(yàn)報(bào)告的傳送都離不開信息系統(tǒng)的支持。但從另一層面思考，信息系統(tǒng)的不互通也是阻礙交流的原因，獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室必須爭(zhēng)取與更多送檢單位的信息對(duì)接，才能避免每次轉(zhuǎn)換可能造成的信息缺失或錯(cuò)誤。

另一方面，人員培訓(xùn)再教育是檢驗(yàn)工作質(zhì)量的保證。在充實(shí)理論培養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)該針對(duì)實(shí)驗(yàn)室特色的設(shè)備、技術(shù)加強(qiáng)實(shí)踐技能的訓(xùn)練，進(jìn)而與臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)接軌，對(duì)各亞專業(yè)進(jìn)行整合、重組。面對(duì)相關(guān)咨詢服務(wù)和投訴處理，注重培養(yǎng)人員分析與解決問(wèn)題的綜合能力。

2.4檢驗(yàn)后

檢驗(yàn)后階段，是結(jié)果產(chǎn)生、報(bào)告發(fā)送的重要環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室與臨床不僅僅存在書面的交流還應(yīng)包括售后的信息咨詢。

研究表明，由臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員提供的檢驗(yàn)結(jié)果解釋能縮短診斷時(shí)間、提高診斷的準(zhǔn)確性[16]。正確進(jìn)行檢測(cè)后的咨詢，尤其是檢測(cè)結(jié)果的解釋，是咨詢服務(wù)的核心內(nèi)容，但也存在最多的問(wèn)題。解釋好檢測(cè)結(jié)果，幫助臨床準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)前最有效的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取正確的醫(yī)護(hù)措施。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該設(shè)立電話或書面的咨詢程序，培訓(xùn)基本的客戶服務(wù)話術(shù)，遇到專業(yè)性較強(qiáng)的問(wèn)題應(yīng)轉(zhuǎn)接實(shí)驗(yàn)室專員處理，同時(shí)保證記錄的完整可追溯。

2.5檢驗(yàn)后后

檢驗(yàn)后后階段是形成全流程閉環(huán)的關(guān)鍵，也是實(shí)驗(yàn)室獲取多方反饋，自我提升的重要一環(huán)。實(shí)驗(yàn)室每次開展內(nèi)部管理評(píng)審，都應(yīng)將臨床溝通的相關(guān)記錄及指標(biāo)納入到考察范圍，形成實(shí)驗(yàn)室與臨床的雙向評(píng)價(jià)，促成更有效的溝通。

臨床及患者對(duì)于獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的滿意度調(diào)查是必不可少的。主要可以通過(guò)：檢驗(yàn)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、報(bào)告及時(shí)性、特殊加急服務(wù)等方面來(lái)評(píng)定，目的在于吸納多方的反饋，幫助實(shí)驗(yàn)室制定具體的改進(jìn)措施，完善內(nèi)部的管理體系。

3總結(jié)

縱觀獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)全過(guò)程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要與臨床密切交流溝通。盡管雙方工作內(nèi)容有分割，但責(zé)任重?fù)?dān)并無(wú)差異。獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室相較于一般的臨床實(shí)驗(yàn)室，更應(yīng)該拉近與臨床的距離。檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多且更直接地參與臨床疾病的診斷和治療。

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作者簡(jiǎn)介：

崔智恩（一作），清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院碩士生，研究方向：醫(yī)院流程管理及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急管理

邱亨嘉（通訊作者），清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院副院長(zhǎng)、教授，臺(tái)灣高雄醫(yī)科大學(xué)醫(yī)務(wù)管理和醫(yī)療資訊管理系教授，研究方向：療效和成本效果分析、老人和長(zhǎng)期照護(hù)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估。