張軻 李秀易

摘 要

2018年初，民航局開展了專項(xiàng)整治行動(dòng)，其中偏離指令高度的發(fā)生率占近一半?？此坪?jiǎn)單且不太可能發(fā)生的事件，其背后往往是由諸多人為差錯(cuò)相互疊加導(dǎo)致的，要找出這類事件的真正誘因較為復(fù)雜。本文借助人為因素分析分類系統(tǒng)（HFACS）模型，結(jié)合空客飛行機(jī)組操作手冊(cè)中相關(guān)內(nèi)容，對(duì)偏離指令高度這一差錯(cuò)的原因從顯性差錯(cuò)到隱性差錯(cuò)的思路進(jìn)行分析，并針對(duì)航空公司提出可行的建議。

關(guān)鍵詞

HFACS模型;偏離指令高度;空客標(biāo)準(zhǔn)操作程序

中圖分類號(hào)： TQ086 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 08 . 70

Abstract

At the beginning of 2018， the CAAC carried out special rectification actions， of which the incidence of deviation from the instructed altitude accounted for nearly half. Some events which seems simple and impossible are often caused by the superposition of many human errors. It is more complicated to find the real cause of such events. With the help of the HFACS and the relevant contents in Airbus flight crew operating manual， this paper analyzes the causes of deviation from the instructed altitude from explicit error to recessive error， and puts forward feasible suggestions for airlines.

Key words

HFACS model;deviation from the instructed altitude;Airbus standard operating procedure

0 引言

2018年1月，民航局副局長(zhǎng)李健簽署了《民航局偏離空管指令專項(xiàng)整治方案》，開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，突出抓“五防”，即防飛錯(cuò)高度、防飛錯(cuò)進(jìn)離港程序、防飛錯(cuò)航路/航線、防地面滑錯(cuò)路線、防通信失效。通過分析2017年空管安全信息系統(tǒng)收到的自愿報(bào)告數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)突破指令高度占比48.69%。[1]雖經(jīng)過一年的整治行動(dòng)，飛錯(cuò)高度現(xiàn)象已得到明顯改觀，但仍有發(fā)生。

高度是飛行中的重要參數(shù)，飛錯(cuò)高度這種看似不應(yīng)發(fā)生的事件，一旦發(fā)生危害巨大。本文將運(yùn)用HFACS模型對(duì)飛錯(cuò)高度這一現(xiàn)象進(jìn)行分析，并提出可行有效的建議來減少這類差錯(cuò)。

1 HFACS模型簡(jiǎn)介

James Reason提出的Reason模型[2]認(rèn)為事故發(fā)生過程中存在洞穿各層級(jí)的漏洞集，各層級(jí)的漏洞以安全隱患的形式長(zhǎng)期存在并逐漸擴(kuò)大，這些漏洞本身并不一定會(huì)直接導(dǎo)致安全事故，但當(dāng)多個(gè)層級(jí)的屏障在一個(gè)事故誘因下同時(shí)或依次發(fā)生失效時(shí)，整個(gè)系統(tǒng)就會(huì)因失去多重屏障而形成致因鏈，從而造成事故。雖然該模型使我們深入了解人誤導(dǎo)致的民航不安全事件，但它畢竟只是抽象模型，沒有明確指出不同層次的缺陷具體指什么，也沒有說明如何查找這些漏洞[3]。

FAA專家Shappell與Wiegman教授對(duì)Reason模型中各因素進(jìn)行詳細(xì)展開[4]，進(jìn)一步描述各個(gè)層次的失效，提出人的因素分析與分類系統(tǒng)（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）（如圖1所示）。該模型的分析邏輯是從顯性因素的人的不安全行為開始，逐步深入到導(dǎo)致人不安全行為的前提條件、不安全監(jiān)督，一直到最深層次的組織原因。相關(guān)研究表明，HFACS模型在飛行機(jī)組人誤事件調(diào)查與分析時(shí)效果良好，且同時(shí)具有科學(xué)性和實(shí)用性。

2 飛錯(cuò)高度的差錯(cuò)分析

對(duì)于飛行安全的保證，最直接且最終要靠一線崗位的飛行員來承擔(dān)。所以，接下來筆者將主要站在飛行員的角度，按照HFACS模型的分析邏輯逐層剖析飛錯(cuò)高度的誘因。

2.1 不安全行為

2.1.1 差錯(cuò)

技能差錯(cuò)。使用自動(dòng)化設(shè)備調(diào)整高度并沒有技術(shù)難度，可能由于省略或遺漏程序步驟才導(dǎo)致出錯(cuò)?？湛凸镜娘w行機(jī)組技術(shù)手冊(cè)中明確指出PF和PM之間的“駕駛艙機(jī)組間通信”至關(guān)重要，只要一名機(jī)組成員對(duì)任何信息/駕駛艙設(shè)備做了任何修改，都必須通知其他機(jī)組成員并得到確認(rèn)，這樣也就做到了交叉檢查。若嚴(yán)格按照程序操作，便可將此環(huán)節(jié)的“洞”補(bǔ)上。另外還有機(jī)組存在操作不慎的現(xiàn)象，設(shè)置了高于當(dāng)前的高度的同時(shí)，卻誤將下降率調(diào)為負(fù)值，且機(jī)組之間沒有交叉檢查，導(dǎo)致了飛機(jī)不上反下的現(xiàn)象。

決策差錯(cuò)。一般情況下改變高度都是聽從管制員指令，所以不存在飛行機(jī)組做決策的情況。但遇到緊急情況時(shí)，例如由于顛簸氣流等原因?qū)е嘛w機(jī)即將超速的情況，某些飛行機(jī)組由于過度關(guān)注速度參數(shù)，而忽略高度的重要性，選擇斷開自動(dòng)駕駛使用手動(dòng)操作帶桿。通過上升高度來使速度降低，最終突破原本管制員指令的高度。其實(shí)在空客的QRH手冊(cè)中對(duì)于超速改動(dòng)有專門的程序，其中提到了自動(dòng)駕駛AP要保持在接通位，在檢查推力減小到慢車位飛機(jī)仍未達(dá)到減速效果時(shí)，按需使用減速板。正是由于飛行機(jī)組的經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏相關(guān)訓(xùn)練，抑或是對(duì)飛機(jī)設(shè)計(jì)與操縱理念不理解，導(dǎo)致飛行機(jī)組在緊張、高壓的情況下做出錯(cuò)誤反應(yīng)，執(zhí)行不恰當(dāng)程序，從而導(dǎo)致飛錯(cuò)高度。

知覺差錯(cuò)。由于本文討論的飛錯(cuò)高度事件都發(fā)生在巡航和進(jìn)離場(chǎng)儀表飛行階段，所以不存在發(fā)生空間定向障礙和高度、距離誤判等知覺性差錯(cuò)的現(xiàn)象。

2.1.2 違規(guī)

習(xí)慣性違規(guī)一般是因管理者的容忍和默許導(dǎo)致工作人員習(xí)慣成自然。對(duì)于一些飛行機(jī)組，不嚴(yán)格遵守SOP，不嚴(yán)格按照規(guī)章制度運(yùn)行，違規(guī)授權(quán)操作，飛行作風(fēng)散漫，自然漏洞會(huì)越來越大，最終釀成差錯(cuò)。

偶然性違規(guī)則是平時(shí)管理者不能容忍的，由于飛行機(jī)組一時(shí)遺忘導(dǎo)致的違規(guī)操作，或是遺漏了必要程序，導(dǎo)致沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)的偶然違規(guī)操作，較難預(yù)測(cè)。

2.2 不安全操作的前提

2.2.1 環(huán)境因素

物理環(huán)境即工作環(huán)境，駕駛艙外部的地形、氣象、陽光等和駕駛艙內(nèi)部的溫度、亮度、氣味以及噪聲干擾，雖無法直接導(dǎo)致偏離指令高度發(fā)生，但都有可能間接影響飛行機(jī)組的身心狀態(tài)。

技術(shù)環(huán)境包括設(shè)備、控制設(shè)計(jì)等。目前主流客機(jī)的駕駛艙都是根據(jù)人因工效學(xué)的原理研究和設(shè)計(jì)出來的，較為合理。但設(shè)備的老化和損壞仍會(huì)影響飛行機(jī)組操作，尤其是通信設(shè)備的干擾，對(duì)飛錯(cuò)高度影響較大。

特殊的運(yùn)行環(huán)境。 目前我國民航所執(zhí)飛機(jī)型的高度數(shù)據(jù)都是以英制為單位的，而我國的度量衡標(biāo)準(zhǔn)在高度測(cè)量上是公制。管制員發(fā)出的指令和聽到的復(fù)誦指令都是公制，而飛行機(jī)組對(duì)每一個(gè)高度指令都要進(jìn)行“管制指令—飛行員操作飛機(jī)—飛行員向管制員復(fù)誦指令”兩次單位換算。一趟航班，改變高度的指令多達(dá)數(shù)十次，可想而知發(fā)生誤聽、誤算、誤調(diào)的可能性有多大。

2.2.2 操作者狀態(tài)

精神狀態(tài)。疲勞導(dǎo)致的注意力不集中，或是由時(shí)差導(dǎo)致的生理節(jié)律紊亂，都會(huì)導(dǎo)致飛行機(jī)組有不完全按照程序執(zhí)行動(dòng)作的現(xiàn)象發(fā)生。而且隨之降低的情景意識(shí)也無法讓飛行員及時(shí)意識(shí)到所處的狀態(tài)，無法識(shí)別威脅。

心理狀態(tài)。由于生活和工作中壓力導(dǎo)致心理失調(diào)和不良情緒，以及過度自信等個(gè)性不同，會(huì)造成無視規(guī)則，不按照程序執(zhí)行。有時(shí)候急于回家脫離工作崗位，省略或簡(jiǎn)化程序也會(huì)出現(xiàn)漏洞和威脅。

心理/生理局限。個(gè)人差異或年齡大導(dǎo)致的動(dòng)作反應(yīng)緩慢、記憶力變差，還有生病、藥物副作用，以及執(zhí)飛紅眼航班導(dǎo)致的生理和心理疲勞，這些局限都會(huì)影響飛行機(jī)組的操作。

2.2.3 人員因素

個(gè)人因素。休息不足、未報(bào)告身體不適、訓(xùn)練缺失、服藥等人員準(zhǔn)備不充分的情況都會(huì)影響航班中的表現(xiàn)和其他機(jī)組成員的合作。

機(jī)組資源管理。團(tuán)隊(duì)中機(jī)長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)能力、駕駛艙梯度、交叉檢查是否到位、關(guān)鍵交流是否通暢都會(huì)對(duì)航班運(yùn)行中飛錯(cuò)高度構(gòu)成威脅。尤其是駕駛艙梯度過陡，可能會(huì)導(dǎo)致處于低位的副駕駛或?qū)W員在發(fā)現(xiàn)處在高位的機(jī)長(zhǎng)或教員出現(xiàn)錯(cuò)誤操作時(shí)，不敢提出質(zhì)疑，無法實(shí)現(xiàn)有效駕駛艙交流。

2.3 不安全的監(jiān)督

監(jiān)督不充分。管理者未提供足夠的CRM培訓(xùn)，或部分機(jī)組未得到合適的培訓(xùn)且管理者未監(jiān)督到位，則機(jī)組協(xié)同合作能力將會(huì)大受影響，出現(xiàn)差錯(cuò)的概率必然增加。另外，過于死板、模式化的監(jiān)督行為，也會(huì)使監(jiān)督起不到相應(yīng)的作用。

運(yùn)行計(jì)劃不恰當(dāng)。機(jī)組排班搭配不當(dāng)（例如新機(jī)長(zhǎng)搭配新晉副駕駛）、機(jī)組休息時(shí)間不足、值勤期超時(shí)導(dǎo)致的工作超負(fù)荷也會(huì)造成影響。

沒有糾正問題。領(lǐng)導(dǎo)或監(jiān)督者未糾正不恰當(dāng)行為，是導(dǎo)致飛行機(jī)組習(xí)慣性違規(guī)的最主要原因。而領(lǐng)導(dǎo)或監(jiān)督者未修改手冊(cè)等資料中的錯(cuò)誤，會(huì)導(dǎo)致飛行機(jī)組從訓(xùn)練源頭開始就形成錯(cuò)誤認(rèn)知。在運(yùn)行中，監(jiān)督者未識(shí)別運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)飛行機(jī)組做出提示，也是發(fā)生事故差錯(cuò)的一個(gè)原因。

監(jiān)督違規(guī)。管理者授權(quán)無相應(yīng)資質(zhì)的人員運(yùn)行，允許使用未經(jīng)批準(zhǔn)的程序，且組織未形成書面文件的政策，也為違規(guī)監(jiān)督創(chuàng)造了條件。

2.4 組織影響

組織管理層的差錯(cuò)是最高等級(jí)的影響，這種影響通常是間接、隱性的，所以常被人們所忽視。在相關(guān)差錯(cuò)分析時(shí)，很難挖掘出組織層的缺陷。就算找到源頭，其改正的代價(jià)也極高，但卻能從根本上加強(qiáng)系統(tǒng)的安全。

資源管理主要指組織資源分配及維護(hù)決策存在的問題。如人力資源方面，人員選拔、配備和訓(xùn)練存在問題;資金方面，過度削減安全經(jīng)費(fèi)，或安全經(jīng)費(fèi)使用不當(dāng);設(shè)備方面，設(shè)備設(shè)計(jì)不良、購買的設(shè)備不適用，都會(huì)導(dǎo)致更多運(yùn)行差錯(cuò)發(fā)生。

組織氛圍也會(huì)影響安全績(jī)效。如組織結(jié)構(gòu)方面，權(quán)利和義務(wù)分配不合理、信息交流溝通不暢、不合理的指揮結(jié)構(gòu);組織政策方面，公司政策不公平、過于強(qiáng)調(diào)懲罰;組織文化方面，價(jià)值觀不正、飛行作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)、養(yǎng)成不良習(xí)慣。

組織程序漏洞主要涉及組織運(yùn)營過程中行政決定和流程安排不合理。例如公司飛行排班系統(tǒng)存在缺陷，且管理者未關(guān)注;公司制定的訓(xùn)練計(jì)劃不合理，標(biāo)準(zhǔn)程序文件不完整;缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理和監(jiān)督。

綜上，針對(duì)飛錯(cuò)高度進(jìn)行的各層面分析與歸納如下表所示（表1）。

3 總結(jié)和建議

根據(jù)HFACS模型對(duì)偏離管制指令高度進(jìn)行系統(tǒng)分析的過程和結(jié)果，對(duì)飛行機(jī)組和航空公司給出以下建議：

（1）對(duì)于飛行機(jī)組，首先要加強(qiáng)對(duì)飛機(jī)手冊(cè)和公司手冊(cè)的學(xué)習(xí)，加深對(duì)飛機(jī)設(shè)計(jì)理念和法律法規(guī)的理解，才能從心底意識(shí)到遵守SOP和規(guī)章制度的重要性，嚴(yán)格遵守SOP就是在保護(hù)自己。另外要保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)，飛錯(cuò)高度更多地涉及飛行作風(fēng)，如果作風(fēng)不扎實(shí)，即使制定再多規(guī)章制度，掌握再高超的技術(shù)本領(lǐng)，駕馭再先進(jìn)的飛機(jī)，投入再大的運(yùn)行保障力量，安全系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)意想不到的小漏洞。

（2）對(duì)于航空公司，第一，要嚴(yán)格按照法律法規(guī)對(duì)人員進(jìn)行選拔、培訓(xùn)、晉升、派遣運(yùn)行，要確保每一位在崗員工都保持相應(yīng)的資質(zhì)，防止違規(guī)運(yùn)行;第二，優(yōu)化公司排班系統(tǒng)，必要時(shí)人工干預(yù)調(diào)整，防止搭配不合理的機(jī)組執(zhí)行高危航班（例如國際航班、通宵航班、特殊機(jī)場(chǎng)等）;第三，公司領(lǐng)導(dǎo)層要監(jiān)督手冊(cè)管理部門及時(shí)更新手冊(cè)資料，還要查找并修改手冊(cè)中的錯(cuò)誤，保證飛行機(jī)組學(xué)習(xí)到正確合理的手冊(cè)知識(shí);第四，公司要建立完善的SMS安全管理系統(tǒng)，及時(shí)收集整理一線飛行機(jī)組反饋的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，并且發(fā)布之后督促飛行員及時(shí)學(xué)習(xí);第五，加強(qiáng)公司的安全文化建設(shè)，從制度、思想、行動(dòng)上出發(fā)，讓“嚴(yán)謹(jǐn)精飛、安全運(yùn)行”的理念充斥于每一趟航班運(yùn)行中，每一次飛機(jī)操作中。

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