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        腹腔鏡下采用倒刺線連續(xù)性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端療效的探討

        2020-05-18 02:46:14陳峻灝衛(wèi)國槐黃俊毅李曉平
        關(guān)鍵詞:荷包殘端合法

        陳峻灝,衛(wèi)國槐,黃俊毅,李曉平

        (1.江門市中心醫(yī)院江海分院普通外科,廣東 江門 529000;2.江門市中心醫(yī)院胃腸外科)

        急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一,闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎確切有效的手段。采用腹腔鏡行闌尾切除,具有視野廣闊、容易發(fā)現(xiàn)闌尾、清除膿液徹底及傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)在臨床中普遍使用[1]。腹腔鏡闌尾切除的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于殘端的處理,有學(xué)者認(rèn)為采用腹腔鏡包埋闌尾殘端技術(shù)難度較高,建議采用電凝燒灼殘端粘膜即可,不予包埋[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為,不包埋闌尾殘端引起術(shù)后闌尾殘株炎及糞漏的概率升高,建議予以包埋[3]。傳統(tǒng)的闌尾殘端包埋是采用荷包縫合法,但該方法在腹腔鏡下操作較為困難,對術(shù)者技術(shù)要求較高,本人在手術(shù)實(shí)踐過程中,通過總結(jié)發(fā)現(xiàn),采用倒刺線(V-LOCK)連續(xù)性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端,方法較為簡單且包埋效果滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        通過回顧2016年1月至2019年8月期間,在江門市中心醫(yī)院總院及分院同一醫(yī)療小組中,接受腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腹部手術(shù)史;②既往有闌尾膿腫;③患者存在中腸旋轉(zhuǎn)不良。經(jīng)過篩選,共有106例患者,其中46例采用傳統(tǒng)的荷包縫合法處理闌尾殘端為A組,60例采用了倒刺線連續(xù)性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端為B組。患者的一般資料見表1,兩組患者的基線資料沒有顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

        表1 兩組患者的基線資料情況

        1.2 手術(shù)方法

        傳統(tǒng)荷包縫合法:氣管內(nèi)麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于臍上置入10mm TROCAR作為觀察孔,于臍部左側(cè)5cm處及左恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方分別置入5mm TROCAR作為操作孔,置入腹腔鏡探查腹腔,于右側(cè)髂窩尋獲闌尾,采用超聲刀離斷系膜至闌尾根部,采用圈套器分別在闌尾根部及根部上方0.1cm處雙重結(jié)扎,在套扎線上方0.1~0.2cm處剪斷闌尾并取出腹腔。采用3-0 可吸收縫合線予逆時(shí)針方向在闌尾殘端處行荷包縫合,并包埋殘端。

        倒刺線連續(xù)性漿肌層縫合法:麻醉方式及闌尾切除步驟同上,采用柯惠3-0 V-LOCK縫合線包埋殘端,首先在距離殘端頭側(cè)約1cm處的回盲部正常組織處進(jìn)針縫合并交鎖固定,在殘端兩側(cè)約1cm處的回盲部處進(jìn)行漿肌層縫合,一共縫合3針,則可以完整地包埋闌尾殘端。

        1.3 觀察指標(biāo)

        觀察兩組患者包埋殘端的時(shí)間;闌尾包埋是否成功(包埋成功定義為一次性荷包縫合或3針法漿肌層縫合能否順利包埋闌尾殘端);盆腔殘留感染定義為患者術(shù)后出現(xiàn)右下腹壓痛或反跳痛,伴白細(xì)胞升高;術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,連續(xù)變量采用t檢驗(yàn),分類變量采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        B組包埋時(shí)間明顯短于A組,同時(shí)包埋成功率及術(shù)后肛門排氣時(shí)間也短于A組,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表2。

        表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

        與A組比較,*P<0.01

        3 討 論

        開放的闌尾切除術(shù)作為治療急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,有著一整套規(guī)范的手術(shù)流程。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(shù)被越來越多的醫(yī)療中心認(rèn)可,但該手術(shù)方式仍沒有一整套規(guī)范,包括穿刺口的位置、殘端的結(jié)扎方式、闌尾殘端是否包埋,仍存在爭議。Lars等[4]認(rèn)為,采用組織夾封閉闌尾殘端即可,無需包埋闌尾殘端。Partecke等[5]認(rèn)為,采用切割閉合器即使不包埋闌尾殘端,也取得良好效果。但切割縫合器費(fèi)用較高,不適合在中國基層醫(yī)院推廣。林琳等[6]認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)后,包埋闌尾殘端有助于降低術(shù)后闌尾殘端瘺的可能。我院自2007年開始進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù),在2010年以前常規(guī)不包埋殘端,術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)約為1%~2%。通過手術(shù)方式的改進(jìn),后續(xù)常規(guī)包埋闌尾殘端,再無發(fā)生闌尾殘端瘺的病例。因而筆者認(rèn)為包埋闌尾殘端有助于降低術(shù)后闌尾殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

        對于初學(xué)者而言,如何在腹腔鏡下進(jìn)行荷包縫合包埋殘端,具有一定難度。尤其對于盲腸后位的闌尾,操作則更難。孫軼等[7]認(rèn)為腹腔鏡荷包縫合法對于盲腸后位的患者效果不佳。因而本人通過總結(jié)臨床實(shí)踐,認(rèn)為采用倒刺線(V-LOCK)連續(xù)性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端,方法簡單,包埋殘端效果理想。

        由于腹腔鏡是通過二維畫面進(jìn)行操作,對術(shù)者腔鏡器械的精準(zhǔn)定位要求較高,采用常規(guī)的荷包縫合法,需要進(jìn)行反向縫合,難度較高;即使順利縫合荷包后,在只有單人操作的情況下,也難以把殘端塞進(jìn)荷包線內(nèi)。張冬輝等[8]提出了倒8字闌尾殘端包埋法,認(rèn)為包埋效果優(yōu)于荷包縫合法。但對于闌尾殘端腫脹或回盲部腫脹的患者,倒8字殘端包埋法的包埋效果仍不理想。陳亞東等[9]也認(rèn)為荷包縫合法難以處理回盲部水腫的患者。

        倒絲線(V-LOCK)是一種新型的縫線,線上帶有細(xì)小的倒勾,縫合后能自動鎖緊組織,不需要打結(jié)。本研究顯示,B組利用倒刺線進(jìn)行連續(xù)性漿肌層縫合,不需要倒針操作,縫合簡單,在與A組的對比中發(fā)現(xiàn),其縫合包埋的時(shí)間更短(P<0.01)。同時(shí)B組包埋闌尾殘端成功率高達(dá)98.33%,顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。分析其原因有以下幾點(diǎn):①對于盲腸后位或外側(cè)位的闌尾,此法可以通過縫線牽拉回盲部,在縫合與牽拉之間相互切換,更利于組織暴露與縫合;②倒絲線每進(jìn)行一次漿肌層縫合,都會自動鎖緊回盲部漿肌層,有利于殘端自動包埋;③對于回盲部炎癥腫脹明顯的患者,漿肌層縫合宜深而寬,避免組織切割;④對于闌尾殘端水腫明顯的患者,若3針連續(xù)性漿肌層縫合仍未能較好的包埋殘端時(shí),可以適當(dāng)再繼續(xù)縫合1~2針,直至包埋滿意為止。

        總之,采用倒刺線(V-LOCK)連續(xù)性漿肌層縫合法包埋闌尾殘端,方法簡單且包埋效果顯著,值得推廣。

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