郭艷東，SOUCHINDA THILAPHONG，汪 洋，張雪輝，2，3，徐 芳，2，3，王松梅，2，3，陳 果，高留飛，殷建忠，2，3

(1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500；2.健康云南發(fā)展智庫，云南 昆明 650500；3.云南省高校營養(yǎng)與食品安全重點實驗室，云南 昆明 650500)

中小學時期是人體生長發(fā)育的關鍵時期，營養(yǎng)狀況是評價學生健康狀況的重要指標[1-7]。云南德宏傣族景頗族自治州是接收緬籍學生最多的地區(qū)，近10年來緬籍學生人數(shù)逐年攀升。長期以來，跨境地區(qū)學齡兒童體重與健康狀況一直是影響邊境民族地區(qū)人口素質(zhì)和經(jīng)濟社會發(fā)展的突出問題。研究通過對云南省德宏州跨境地區(qū)學校學生進行現(xiàn)場醫(yī)學體格檢查，對當?shù)貙W生身高、體重等發(fā)育指標進行評價，以了解其營養(yǎng)健康狀況，旨在為預防、減少跨境地區(qū)學生營養(yǎng)不良的情況提供科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取云南德宏州隴川縣國門小學、瑞麗市姐相鄉(xiāng)小學和芒市茫海鎮(zhèn)小學的4～6年級中1341名學生為調(diào)查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查

本研究在教室以班級為單位對學生進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容僅涉及學生個人的基本情況。學生填寫問卷時，獨立完成，以保證問卷結果的可信性和真實性。

1.2.2 醫(yī)學體檢指標

采用能正確反映兒童營養(yǎng)狀況的指標進行檢查，包括身高、體重等指標。體檢由經(jīng)過培訓的調(diào)查員采用標準方法統(tǒng)一進行。

1.2.3 結果評價

身高、體重、胸圍：根據(jù)《2014年全國學生體質(zhì)與健康調(diào)研結果》[8]對調(diào)查對象的身高、體重、胸圍指標進行評價。

超重、肥胖的判斷標準：根據(jù)中華人民共和國國家標準GB/T 31178—2014《兒童青少年發(fā)育水平的綜合評價》[9]中兒童青少年超重與肥胖以及消瘦篩查標準，評價BMI值。

生長遲滯：根據(jù)中華人民共和國國家標準GB/T31178—2014《兒童青少年發(fā)育水平的綜合評價》中兒童青少年生長遲滯篩查標準對身高進行評價。

1.2.4 統(tǒng)計分析

用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入體檢結果。用SPSS 21.0和Excel 2007軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.5 質(zhì)量控制

1.2.5.1 調(diào)查方法和工具

調(diào)查員經(jīng)過嚴格篩選，保證問卷的完整性和真實性。本研究采用國家統(tǒng)一要求的測量器材和方法，調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，對學生的身高、體重等進行測量。

1.2.5.2 數(shù)據(jù)的錄入和整理

嚴格管理數(shù)據(jù)的錄入，統(tǒng)一進行雙錄入問卷，并設置專門人員負責抽查，發(fā)現(xiàn)問題馬上核實修改。

2 結果

2.1 基本情況

參與體檢的學齡兒童為1341人，茫海鎮(zhèn)九年制學校377人(28.1%)，姐相鄉(xiāng)中心小學685人(51.1%)，拉影國門小學279人(20.8%)。年齡跨度在8～17歲，平均年齡11.23歲。其中，12歲的學生占比最多(29.7%)；男生692人(51.6%)，女生649人(48.4%)；中國籍學生992人(74%)，緬甸籍學生349人(26%)；漢族429人(32%)，傣族573人(42.7%)，撣族182人(13.6%)，其他(最頗族/傈僳族等)157人(11.7%)，見表1。

表1 調(diào)查對象的年齡、性別、國籍和民族分布

2.2 身高、體重、胸圍

選擇樣本量大于50人的年齡段與全國相應年齡段的平均水平進行比較，結果顯示：調(diào)查對象的身高平均水平低于全國平均水平，見表2；調(diào)查對象的體重平均水平低于全國平均水平，見表3。

表2 學生身高水平與全國平均水平的比較 cm

表3 學生體重水平與全國平均水平的比較 kg

調(diào)查對象除女生9歲和13歲年齡組以外，其它年齡組的胸圍平均水平低于全國平均水平，見表4。

表4 學生胸圍水平與全國平均水平的比較 cm

2.3 生長遲滯

調(diào)查對象生長遲滯率為14.2%，除國籍、是否住校、是否為留守兒童外(P>0.05)，其余各組之間學生的生長遲滯率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 不同組別學生之間生長遲滯率的比較 %

調(diào)整檢驗水準α′=α/3=0.017以后，對3所學校學生的生長遲滯率進行兩兩比較，結果表明3所學校之間的差異主要來自于芒海和拉影以及芒海和姐相(P<0.017)，芒海(24.1%)高于姐相(10.7%)和拉影(9.3%)。

以生長遲滯作為因變量(1是，0否)，以生別、國籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，水準為0.05，剔除水準為0.10。生長遲滯Logistic回歸分析結果見表6，性別、民族、學校進入方程，可認為性別、民族、學校是生長遲滯發(fā)生的影響因素。

表6 生長遲滯Logistic回歸分析結果

2.4 BMI消瘦

調(diào)查對象消瘦率為8.9%。不同組別學生之間生長消瘦率的比較見表7。結果表明不同民族、學校以及是否開設營養(yǎng)健康課程之間學生的消瘦率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

調(diào)整檢驗水準α′=α/3=0.017以后，對三所學校的學生消瘦率進行兩兩比較，結果表明三所學校之間的差異來自芒海和姐相(P<0.017)，芒海(5.6%)大于姐相(10.5%)。

表7 不同組別學生之間生長消瘦率與超重率的比較 %

續(xù)表7

組別消瘦率χ2P超重率χ2P漢族29(7.3)39(9.1)民族傣族60(10.5)8.3470.03930(5.2)8.0490.045撣族22(12.1)8(4.4)其他9(6.1)13(8.3)芒海21(5.6)34(9.0)學校姐相72(10.5)7.5150.02337(5.4)5.0870.079拉影27(9.7)19(6.9)營養(yǎng)健康課程開設98(10.8)11.852<0.00151(5.6)5.3030.021不開設22(5.1)39(9.0)是否住校住校60(8.5)1.5170.23765(6.1)2.9850.104走讀30(10.8)25(9.0)是否留守兒童是18(6.6)2.2180.15321(7.7)0.5840.418否102(9.5)69(6.4)

2.5 BMI超重

調(diào)查對象超重率為6.7%。不同民族以及是否開設營養(yǎng)健康課程的學生之間超重率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

超重的影響因素分析：以超重作為因變量(1是，0否)，以性別、國籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，進入水準為0.05，剔除水準為0.10。超重的Logistic回歸分析結果見表8，營養(yǎng)健康課進入方程，可認為營養(yǎng)健康課是超重發(fā)生的影響因素。

表8 超重的Logistic回歸分析結果

2.6 BMI肥胖

調(diào)查對象肥胖率為4.5%，不同國籍的學生之間肥胖率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表10。

肥胖的影響因素分析：以肥胖作為因變量(1是，0否)，以性別、國籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，進入水準為0.05，剔除水準為0.10。肥胖的Logistic回歸分析結果見表11，國籍進入方程，可認為國籍是肥胖發(fā)生的影響因素。

表9 不同組別學生之間肥胖率的比較 %

表10 肥胖的Logistic回歸分析結果

從上述分析可以看出，德宏州跨境地區(qū)學齡兒童總體健康狀況不容樂觀，總體健康明顯低于全國平均水平。作為一個邊境民族州，德宏州跨境地區(qū)學齡兒童健康的總體情況可以說是云南邊境民族地區(qū)的一個縮影，反映出云南邊境民族地區(qū)學齡兒童體質(zhì)與健康較為薄弱的情況。

3 討論

調(diào)查研究地點和人群的選擇考慮了研究的代表性和依從性，通過身高、體重、胸圍、BMI等指標充分反映了跨境地區(qū)學齡兒童體質(zhì)與健康狀況，為研究的順利進行提供有力支撐。

3.1 身高、體重、胸圍

王玉洪[10]等在云南特有少數(shù)民族青少年身體形態(tài)生長發(fā)育動態(tài)分析的結果中顯示7～18歲白族、哈尼族、傣族、傈僳族、納西族、佤族2010年的身高、體重、胸圍均值均高于本研究的結果。張麗薇[11]等在2013年吉林省西部貧困縣6～15歲中小學生生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況分析的結果中顯示學生身高和體重均值均高于本研究的結果。兒童生長發(fā)育狀況可以反映一定時期的經(jīng)濟、文化、教育、醫(yī)療水平等情況。對于學齡兒童來說，影響身高、體重、胸圍的主要因素有遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)、適當?shù)捏w育活動和良好的生活習慣等[12]。近20年來，我國生活水平不斷提高，學生體格發(fā)育水平增長迅速[13]，然而本研究發(fā)現(xiàn)除女生9歲和13歲年齡組的胸圍以外，其余各年齡段的三種指標均低于全國平均水平(P<0.05)?？赡芘c該地區(qū)的經(jīng)濟水平低、兒童的不良飲食習慣、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境較差，父母文化程度較低，父母對于兒童照顧不當，缺乏兒童健康教育意識等有關。

3.2 生長遲滯

包佑紅等[14]調(diào)查了云南省農(nóng)村義務教育學生營養(yǎng)狀況，結果發(fā)現(xiàn)該群體生長遲滯檢出率為42.9%。楊帆等[15]調(diào)查了云南省基諾族學生營養(yǎng)狀況，結果顯示該群體生長遲滯檢出率為5.1%。本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學齡兒童生長遲滯率為14.2%，男生高于女生。造成該差異的原因可能與跨境地區(qū)父母文化程度較低，家長的營養(yǎng)知識匱乏，家庭社會經(jīng)濟因素，生理特征等有關。Logistic回歸分析表明性別、民族、學校是生長遲滯發(fā)生的影響因素。

3.3 BMI消瘦

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學齡兒童BMI的消瘦率為8.9%，高于王付曼等[16]報道的3.12%，楊帆等[15]報道的8.4%。低于包佑紅等[14]報道的49.0%，冉旭等[17]報道的11.5%。開設營養(yǎng)健康課程的學生高于未開設的學生，說明營養(yǎng)健康課程對學生的營養(yǎng)指導有一定作用，健康教育能有效降低BMI消瘦率。不同學校和民族之間的差異有統(tǒng)計學意義。傣族BMI的消瘦率較高，可能與其清淡的飲食習慣及遺傳因素有關。

3.4 BMI超重

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學齡兒童超重率為6.7%，低于王付曼等[16]報道的10.42%，Ng M等[18]報道的12.2%，鄧士琳等[19]報道的10.65%，冉旭等[17]報道的15.0%，王爍等報道的兒童青少年的超重肥胖率19.3 %[20]。高于安麗珍等[21]報道的3.4%，包佑紅等[14]報道的4%。不同民族以及是否開設營養(yǎng)健康課程的學生之間超重率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明營養(yǎng)健康課程對超重率的控制有積極的意義。Logistic回歸分析表明營養(yǎng)健康課是超重發(fā)生的影響因素。

3.5 BMI肥胖

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學齡兒童肥胖率為4.5%，低于Ng M等[18]報道的7.3%，鄧士琳等[19]報道的9.19%，王付曼等[16]報道的12.14%，楊帆[15]等報道的11.9%。高于安麗珍等[21]報道的0.91%，包佑紅[14]等報道的1.8%。中國高于緬甸，可能與緬甸學生大多家庭貧困有關，未開設營養(yǎng)健康課程的高于開設的，走讀的高于住校的，可能與住校生長期在學校規(guī)范飲食有關。Logistic回歸分析顯示，國籍是肥胖發(fā)生的影響因素。

4 建議

4.1 因地制宜開展跨境地區(qū)健康教育工作

在跨境地區(qū)，只有通過長期的健康教育，才能降低因風俗習慣而帶來的消極影響，也可予以合理引導，充分借助跨境地區(qū)的信仰、文化、傳統(tǒng)的作用，開展學齡兒童保健知識的健康教育。首先，應采用通俗易懂，具有當?shù)匚幕舾行缘膶W齡兒童健康知識進行教育，吸引當?shù)鼐用竦呐d趣。其次，在健康教育的選材和內(nèi)容上，應首選制作生動、形象、信息量少而精、通俗易懂的電視及廣播材料，然后是圖片和文字，還可以利用不同民族的文字制作一些簡單的小冊子，這樣既可以吸引當?shù)鼐用竦年P注還可以加強他們對健康教育內(nèi)容的理解。重要的是應充分發(fā)揮好衛(wèi)生服務人員豐富的宣傳教育經(jīng)驗和貼近群眾開展工作的獨特優(yōu)勢，加強衛(wèi)生服務人員對學齡兒童健康知識培訓，提升其知識水平和服務能力。再次，可對學齡兒童進行定期的體檢，制定有效的監(jiān)控和隨訪措施，加強對健康教育工作的監(jiān)督和進行效果評價。最后，還可以積極發(fā)揮學校的作用，將營養(yǎng)教育納入學校教育，學校應積極開設豐富多彩的營養(yǎng)健康課程，培養(yǎng)學生對該課程的興趣，同時定期召開家長座談會對學生家長進行營養(yǎng)健康課程的教育。在全社會營造一個“天天好營養(yǎng)，一生享健康”的良好氛圍。學校還要加強體育鍛煉，不斷提高體質(zhì)健康水平，特別要加強對超重或者肥胖學齡兒童的監(jiān)控，盡可能建立專門的健康檔案，吸引家長參與超重或者肥胖的防治工作。

4.2 大力推進跨境地區(qū)的經(jīng)濟建設

德宏跨境地區(qū)學齡兒童的總體健康水平相對于全國而言較差，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均收入遠遠低于全國水平。政府作為一系列政策的制定者和執(zhí)行者，應致力于制定和實施一系列有利于增加跨境地區(qū)居民收入的宏觀經(jīng)濟政策。首先增加社區(qū)衛(wèi)生設施建設和兒童營養(yǎng)健康改善的投入；其次，幫助跨境地區(qū)加快農(nóng)業(yè)結構轉型，增加農(nóng)民收入的途徑，逐步提升農(nóng)民收入，增強農(nóng)民經(jīng)濟實力；再次，要落實保障廣大跨境地區(qū)農(nóng)民生活的扶貧救濟等惠民政策，及時發(fā)放各類援助資金，解決跨境民族貧困農(nóng)村住戶生產(chǎn)和生活難題，從而增加農(nóng)民對學齡兒童健康需求的支付能力和購買意愿；最后，發(fā)展當?shù)靥厣?jīng)濟產(chǎn)業(yè)，一方面可以提高當?shù)匚幕髽I(yè)經(jīng)濟的發(fā)展，另一方面可以增加就業(yè)機會，減少當?shù)鼐用裢獬龃蚬?，能夠有更多的時間照顧兒童，關心兒童，使兒童身心更加健康的成長。增加跨境地區(qū)居民的收入水平和經(jīng)濟能力，有利于增加當?shù)孬@取兒童衛(wèi)生醫(yī)療資源的能力，從而有利于提高當?shù)乜缇硟和纳钏胶徒】禒顩r。

4.3 充分發(fā)揮家庭在學齡兒童健康中的作用

國家政策支持、家庭、個人和社區(qū)因素對于學齡兒童健康的影響非常重要。社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，使人類的受教育程度、健康狀況和收入水平等得以提高，這些都可以幫助提高學齡兒童的健康水平和綜合素質(zhì)。父母要加強對兒童健康的重視程度，需多關注基層衛(wèi)生室的健康教育活動，應積極主動地向專業(yè)的醫(yī)護人員詢問科學可靠的健康知識，多與醫(yī)護人員和健康知識豐富的人溝通，做到合理膳食，注意營養(yǎng)平衡，成份互補，以促進學齡兒童的健康成長。