孫玉鳳，時保國

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.中央民族大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，北京 100084)

為了消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)和諧發(fā)展。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。2012年黨的十八大也提出“推動城鄉(xiāng)發(fā)展一體化”“著力在公共服務(wù)方面推進一體化”“堅持維護社會公平正義”。之后，各地開始積極探索三大醫(yī)保的統(tǒng)籌銜接及城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合與發(fā)展問題。

關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化制度的研究，有些文獻稱之為“城鄉(xiāng)一體化”“整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度”“醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”等[1-5]。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化如今在國內(nèi)仍處于探索階段，制度并不成熟，大部分省份處于政策出臺階段，學(xué)者的研究也都集中在制度的探索上，對于制度實施后的一些實證性研究較少。隨著《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺，以及這一制度的深入推廣，對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化的關(guān)注焦點，應(yīng)轉(zhuǎn)移到各試點地區(qū)的試點效果，尤其是典型代表地區(qū)整合后的衛(wèi)生保健公平性等問題上。基于以上研究，本文的研究問題是：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化實施前后，城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生保健公平性是否有所改善？影響其公平性的因素有哪些？各自影響度是多少？

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 樣本選擇和數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于寧夏2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查寧夏數(shù)據(jù)庫，以及課題組2017年現(xiàn)場調(diào)研數(shù)據(jù)。以2008年城居保和新農(nóng)合未整合前數(shù)據(jù)為“對照組”，以2017年制度整合實施后數(shù)據(jù)為“控制組”，為保證樣本數(shù)據(jù)的可比性，在傾向匹配得分法[6](一對一匹配)對居民醫(yī)保整合實施前后樣本進行匹配的基礎(chǔ)上進行分析。傾向匹配后每年樣本量為1224人，樣本量合計2448人。

1.2 模型設(shè)定

根據(jù)周忠良、常高峰等[7，8]將住院服務(wù)利用影響因素分解為“需要”(性別、年齡、患病等)和“控制”變量(婚姻、教育水平、消費支出等)。集中指數(shù)分解公式為：

水平不公平指數(shù)為集中指數(shù)減去“需要”變量的貢獻，即：

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本人群個體特征匹配

研究對象匹配分數(shù)的分布相差不大，滿足特征分數(shù)匹配的要求。采用一對一匹配法后發(fā)現(xiàn)，匹配前后樣本人群人口學(xué)特征均發(fā)生了明顯變化。匹配前兩組研究對象的年齡、受教育年限、家庭人均消費支出對數(shù)和有無慢性病史4個變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而匹配后各變量間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明匹配效果較好(P>0.05)。

表1 研究對象個體特征匹配結(jié)果

注：匹配前后所使用的檢驗方法相同，**表示在5%的水平上有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，△為卡方檢驗，#為t檢驗。

2.2 整合前后居民住院服務(wù)利用公平性分析

根據(jù)需求釋放理論，當(dāng)醫(yī)療保險的覆蓋面、可及性等提高時，會刺激居民的衛(wèi)生服務(wù)利用增加。按經(jīng)濟分組對人群歷年住院服務(wù)利用進行對比分析發(fā)現(xiàn)，隨著整合的實施，各經(jīng)濟分組的住院率均有所上升，且均呈現(xiàn)出消費支出越高的組住院服務(wù)利用越多的現(xiàn)象[10]。尤其是低收入和中低收入組人群，其住院率分別從整合前的5.48%和7.01%上升到整合后的10.17%和10.50%。

圖1 居民住院服務(wù)利用率情況

結(jié)合集中曲線圖2、圖3可知，整合前后的集中曲線均位于45°線以下，說明住院服務(wù)利用具有一定的親富性，但公平性有所提高，這一點從他們的集中指數(shù)值也可窺見一斑，整合前后的集中指數(shù)分別為0.0765和0.0422。

2.3 居民住院服務(wù)利用影響因素分析

以“一年內(nèi)是否住院”為因變量，將不能控制的變量(性別、年齡、自評健康狀況、兩周患病和慢病等)指標(biāo)為“需要”變量，以居民可以自己控制或改變的變量(婚姻狀況、教育水平、家庭規(guī)模、居住地、收入情況、參保情況等)為“控制”變量進

圖2 整合前住院服務(wù)利用集中曲線

圖3 整合后住院服務(wù)利用集中曲線

行l(wèi)ogistic模型估計，得到影響居民住院服務(wù)利用公平性的各因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)對居民住院服務(wù)利用均有不同程度的影響，見表2。

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后住院服務(wù)利用公平性影響因素表

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%的水平上有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 居民住院服務(wù)利用公平性分解分析

2.4.1 公平性分解

在獲得各自變量對居民住院率影響的偏回歸系數(shù)的基礎(chǔ)上，進一步根據(jù)集中指數(shù)分解法計算得到各因素對居民住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分解貢獻值和貢獻率見表3。

表3 整合前后居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)分解

由表3可知，居民醫(yī)保整合實施前，65歲～、經(jīng)濟水平和慢性病患病情況貢獻率為正且值較大，說明當(dāng)這3個自變量分別獨立作為影響因素時，居民住院服務(wù)利用存在有利于高收入人群的不公平性，即高收入人群利用了更多的住院服務(wù)。而居民醫(yī)保整合實施后，65歲～和經(jīng)濟水平的貢獻率為正且貢獻率明顯大于整合實施前，表明城居保和新農(nóng)合的整合，進一步刺激了老齡化人口及高收入組對住院服務(wù)的利用，一定程度上增加了不公平性；另一方面，醫(yī)保制度的整合及補償待遇的統(tǒng)一化，使得農(nóng)村居民和自評健康狀況較差的居民更愿意去醫(yī)院就診，促進了低收入人群對住院服務(wù)的利用，這兩類指標(biāo)的貢獻率分別為49.53%和150.95%。

2.4.2 水平不公平指數(shù)

在消除“需要”變量對住院服務(wù)利用不公平性的影響后，居民醫(yī)保整合實施前后住院服務(wù)利用的不公平指數(shù)分別為0.0674和0.0620，說明在住院服務(wù)中均存在高收入人群利用率多于低收入人群的現(xiàn)象，但相對于居民醫(yī)保整合實施前，住院服務(wù)利用的利富性有略微下降，表明居民醫(yī)保整合的實施在住院服務(wù)利用上的不公平性有所降低。

表4 整合前后的住院服務(wù)利用水平不公平指數(shù)

3 結(jié)論和啟示

通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實施前后住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分解發(fā)現(xiàn)，影響住院服務(wù)利用公平性的因素很多，除經(jīng)濟因素外，老齡化也是一個正向變量，因此，提高政府財政對醫(yī)療服務(wù)的補助水平[11]、多途徑(如扶貧、轉(zhuǎn)移支付等)的縮小高低收入人群間的收入差距，積極宣傳鼓勵二孩政策、發(fā)展老齡化產(chǎn)業(yè)，延緩老齡化帶來的健康問題，是縮小居民住院服務(wù)利用不公平性的有效途徑。同時，自評健康狀況、慢性病患病情況和居住地的貢獻率為負，可見，強調(diào)健康的生活理念和生活方式以增強體質(zhì)，降低慢性病患病率，提高農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和改善居民居住環(huán)境，也有利于提高居民住院服務(wù)利用的公平性。

總之，整合城居保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，將促進全民醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，為全面推進基本醫(yī)療保險制度整合奠定堅實基礎(chǔ)。