王碧玨，張巖波，曹紅艷，郭志飛，周立業(yè)

(山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001)

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復發(fā)率及高致殘率的特點，嚴重影響患者的功能恢復和生存質量[1]。為了讓患者在治療康復的過程中真正受益，了解患者自身的感受尤為重要?；颊邎蟾娴呐R床結局(Patient Reported Outcome，PRO)通過直接測量來自患者的癥狀報告、身體狀況、功能狀態(tài)以及治療滿意度等內容，能夠較好地報告和評價患者的臨床結局，并且在評價患者生命質量和臨床療效中受到越來越多的重視[2]。

腦卒中幸存患者各項功能受損，即使身體已經康復、無活動受限，也會面臨心理和社交方面的困難[3，4]。研究表明，心理功能異常(焦慮、抑郁、回避)和參與功能障礙(社會參與能力下降)會降低患者的治療滿意度，是預測腦卒中預后的關鍵因素[5，6]。因此，研究腦卒中患者心理、社會和治療滿意度之間的關系對預防患者心理和社會障礙及提高腦卒中患者治療滿意度尤為重要。

以往關于腦卒中患者心理、社會和治療領域關系的研究多采用多元線性回歸分析方法[7，8]，僅能解釋三者之間的直接影響。然而，腦卒中患者治療滿意度的影響因素是多個變量潛在因子的綜合效應。因此，本研究應用結構方程模型(Structural Equation Model，SEM)來驗證腦卒中患者心理、社會和治療滿意度之間的關系，為提高腦卒中患者治療滿意度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣的方法選取2012年9月初至2013年1月底在山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、太化醫(yī)院、太原萬柏林區(qū)下元社區(qū)衛(wèi)生服務中心、臨汾市人民醫(yī)院，及呂梁柳林、興縣和交口鎮(zhèn)到醫(yī)院就診的患者或農村地區(qū)現(xiàn)患病的患者?；颊呒{入標準：①符合腦血管病診斷標準，頭顱CT或MRI證實為腦梗塞、腦出血或蛛網膜下腔出血，或者病情不允許或無條件做特殊檢查，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確定為腦卒中者；②知情且自愿接受調查者。排除標準：①病情不符合上述條件者；②并發(fā)精神疾病或者存在意識障礙的患者；③由于存在言語、智力等障礙而不能有效完成問卷的患者；④不愿參加調查研究的患者。共發(fā)放問卷485份，收回問卷481份，其中有效問卷為475份，有效回收率為97.9%。

1.2 研究工具

采用課題組在研制Stroke-Pro量表過程中的正式調查數(shù)據(jù)進行分析，其中正式調查量表包括生理、心理、社會和治療4個領域，10個維度，46個條目[9]，量表框架具體見表1。該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.905，綜合分析內容效度指數(shù)(Scale-level Content Validity Index，S-CVI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(Goodness-of-fit Index，GFI)、標準均方根殘差(Standardized Root Mean Square Residual，SRMR)、非規(guī)范擬合指數(shù)(Non-normed Fit Index，NNFI)和增量擬合指數(shù)(Incremental Fit Index，IFI)等擬合指數(shù)，其信效度滿足判斷標準的要求。量表采用 Likert 5 等級評分法，分別記為0～4分，在計算實際得分時，正向條目在原始得分基礎上加1分；反向條目用5減去原始得分，記為1～5分，即為實際得分。維度得分為相應條目得分之和，量表得分為相應維度得分之和，得分越高，則患者臨床報告結局越好。

表1 Stroke-Pro量表框架結構

注：“-”表示反向計分條目。

1.3 結構方程模型

結構方程模型將不能直接觀測的概念以潛變量的形式加以定量估計，并容許自變量與因變量均含測量誤差，同時可利用擬合優(yōu)度指標選擇較優(yōu)的模型[10]。在本研究中，軀體癥狀、認知能力等概念均為難以直接測量的潛變量，運用傳統(tǒng)的多元統(tǒng)計方法不能對各維度間的影響路徑及影響大小進行有效分析，而結構方程模型整合了驗證性因子分析和路徑分析等方法，可定量分析腦卒中患者心理、社會及治療領域各維度之間的關系，并可進一步分析腦卒中患者心理和治療滿意度的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入并核對。利用SPSS 24.0對量表進行基本統(tǒng)計描述、Pearson相關分析及信度檢驗。利用LISERL 8.70構建并檢驗結構方程模型。

2 結果

2.1 腦卒中患者一般情況及PRO量表得分情況

腦卒中患者男性283人(59.6%)，女性192人(40.4%)，年齡均數(shù)為(66.83±12.80)歲。其中，小學及以下文化者183人(38.5%)，初中文化者144人(30.3%)，中專或高中文化者88人(18.5%)，大專及以上文化者60人(12.6%)。PRO量表總分平均值為(169.55±27.20)分，生理、心理、社會及治療領域得分分別為(72.68±16.11)分、(51.45±12.18)分、(24.93±5.33)分、(20.49± 4.35)分。

2.2 腦卒中患者各維度的均數(shù)、標準差、一致性信度系數(shù)和相關系數(shù)

各維度的均數(shù)、標準差、相關系數(shù)以及信度系數(shù)見表2。采用同質性信度分析對各維度進行信度分析，克朗巴赫系數(shù)均大于0.7，各維度具有良好的信度。Pearson相關分析結果顯示，在生理、心理、社會和治療領域各個維度中，除FAS、SAT中的部分維度外，其余各維度間相關系數(shù)絕對值在0.100～0.673，均有統(tǒng)計學意義。

2.3 腦卒中患者報告結局結構方程模型

2.3.1 心理、社會領域的結構方程模型

根據(jù)現(xiàn)有研究，假設腦卒中患者因軀體功能障礙導致社會參與能力受限、家庭支持不足、患者心理應激反應不當，不利于患者的心理健康，可能會導致焦慮、抑郁和回避情緒[7，11，12]。為驗證上述假設的合理性，以社會領域的社會交往和家庭支持作為外生潛變量，以心理領域的焦慮、抑郁和回避作為內生潛變量，構建腦卒中患者心理、社會領域的結構方程模型。根據(jù)參數(shù)估計值及修正指數(shù)(Modification Indices，MI)對模型進行修正，將焦慮改為外生潛變量，最終得到最優(yōu)的結構方程模型，并由此得出各變量之間的影響路徑及效應大小。本文采用絕對擬合指標〔χ2/df、GFI、調整擬合優(yōu)度指數(shù)(Adjusted Goodness-of-Fit Index，AGFI)、SRMR、近似誤差均方根(Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA)〕和相對擬合指標〔NNFI、比較擬合指數(shù)(Comparative Fit Index，CFI)〕來評價模型的整體擬合效果。

表2 量表中各維度間的相關性

注：**在 = 0.01水平(雙側)上呈顯著相關.*在 = 0.05水平(雙側)上呈顯著相關。

心理、社會領域結構方程模型標準化路徑圖顯示：回避對抑郁有直接影響，標準化作用大小為0.56；焦慮對抑郁既有直接影響，又通過回避對抑郁產生間接影響，標準化作用大小分別為0.38和0.27；社會交往和家庭支持對回避有直接影響，標準化作用大小分別為0.45和0.16，社會交往和家庭支持還通過回避對抑郁產生間接影響，標準化作用大小分別為0.25和0.10。焦慮、回避、社會交往和家庭支持對抑郁的總效應大小分別為0.65、0.56、0.25和0.09，詳見圖1。

圖1 心理、社會領域結構方程模型標準化路徑圖

表3為心理、社會領域結構模型和整體適配度檢驗結果。根據(jù)模型擬合指標，該模型擬合效果較好。結構模型可表示為：

AVO=0.48ANX+0.44SOC+0.16FAS

DEP=0.56AVO+0.38ANX

2.3.2 心理、社會和治療領域的結構方程模型

根據(jù)現(xiàn)有研究，腦卒中患者社會交往和家庭支持的質量是影響其治療滿意度的重要因素。良好的社會交往和家庭支持有利于患者緩解情緒障礙，焦慮和抑郁等情緒障礙影響患者療效[13-15]。由此推斷，心理和社會領域的因素對腦卒中患者的治療滿意度起直接或間接作用，即社會因素對治療滿意度的作用受心理因素的調節(jié)。為驗證上述假設的合理性，以社會領域的社會交往和家庭支持為外生潛變量，以心理領域的

表3 心理、社會領域結構模型結果及整體適配度結果

抑郁、回避以及治療領域的治療滿意度為內生潛變量，構建腦卒中患者心理、社會和治療領域的結構方程模型。根據(jù)參數(shù)估計值及修正指數(shù)對模型進行修正，將抑郁刪除，最終得到擬合最優(yōu)的結構方程模型，并由此得出各變量之間的影響路徑及效應大小。

心理、社會和治療領域結構方程模型標準化路徑圖顯示：社會交往和家庭支持對回避有直接影響，標準化作用大小分別為0.67和0.24；回避對治療滿意度的標準化作用大小為0.31。社會交往通過回避對治療滿意度產生間接作用，標準化作用大小為0.21。家庭支持對治療滿意度既有直接作用，也通過回避產生間接作用，標準化作用大小分別為0.34和0.10?；乇?、社會交往和家庭支持對治療滿意度的總效應大小分別為0.25、0.15和0.42，詳見圖2。

表4為心理、社會和治療領域結構模型和整體適配度檢驗結果。根據(jù)模型擬合指標，該模型擬合效果較好。結構模型可表示為：

AVO=0.67SOC+0.24FAS

SAT=0.31AVO+0.34FAS

表4 心理、社會和治療領域結構模型結果及整體適配度結果

3 討論

本文基于結構方程模型探討了腦卒中患者心理、社會和治療領域之間的關系，并研究了影響腦卒中患者心理和治療滿意度的因素，得知焦慮、社會交往和家庭支持以回避為中介影響患者的抑郁情緒，且社會交往和家庭支持以回避為中介影響患者的治療滿意度，回避是影響腦卒中患者抑郁和治療滿意度的重要因素。

心理、社會領域的結構方程模型分析結果顯示，焦慮對抑郁的影響作用最大，其次為社會交往和家庭支持。研究表明，在腦卒中康復時期，患者易產生焦慮情緒，人際交往的數(shù)量和質量降低，發(fā)生腦卒中后抑郁的可能性較大[16]，這與本次研究結果一致。焦慮情緒的緩解、社會人際交往的加強以及良好的家庭支持有利于患者心情舒暢，有利于患者回避、抑郁情緒的預防和緩解。

進一步利用心理、社會和治療領域的結構方程模型分析腦卒中患者治療滿意度的影響因素，得知家庭支持對腦卒中患者治療滿意度的影響作用最大，其次為回避情緒和社會交往。研究表明，良好的家庭支持可以讓患者感受到幸福，家庭支持的質量越好，越有利于回避情緒的緩解，越有利于提高患者的治療滿意度；同時，患者社會交往越主動，人際關系越健康，參與社會的能力與積極性越高，治療滿意度越高[15，17]，這與本次研究結果一致。心理和社會因素是影響腦卒中患者治療滿意度的重要因素，患者治療滿意度是心理和社會因素綜合效應的結果，即社會交往和家庭支持通過回避情緒的中介調控作用影響腦卒中患者的治療滿意度。

因此，在提高腦卒中患者治療滿意度的過程中，要從心理、社會多方面進行綜合干預。醫(yī)護人員及家屬應給予患者更多的物質支持，同時多與患者溝通，增強患者心理適應能力，幫助患者樹立康復及生活的信心，激發(fā)患者參與社會活動的熱情，使患者能主動調節(jié)和管理自己的情緒狀態(tài)，提高患者的治療滿意度。

本文所用的腦卒中PRO量表，治療領域的維度為滿意度，可進一步增加患者的依從性，以更好地研究腦卒中患者心理、社會和治療領域之間的關系。

綜上所述，家庭支持、社會交往以及回避情緒均是腦卒中患者抑郁和治療滿意度的重要影響因素，社會交往和家庭支持通過回避的中介調控作用影響腦卒中患者的抑郁情緒和治療滿意度，進而挖掘了社會、心理和治療領域之間的潛在聯(lián)系，為腦卒中患者治療提供了理論依據(jù)。