胡文玲，羅 榮，白 晶，鐘小燕，周天津

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所，北京 100050；3.四川省婦幼保健院婦幼健康信息管理科，四川 成都 61000)

2013年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕44號(hào))(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)。同時(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委2015年下發(fā)了《國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于婦幼健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào))(以下簡稱54號(hào)文)及《國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于印發(fā)各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2015〕59號(hào))(以下簡稱59號(hào)文)，推進(jìn)整合后婦幼保健機(jī)構(gòu)按照孕產(chǎn)婦、兒童、非孕期婦女進(jìn)行“四大業(yè)務(wù)部”改革重組，使得婦幼保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)從整合、磨合、結(jié)合到深度融合。本研究對(duì)部分地區(qū)市縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(不包括城市和農(nóng)村兩級(jí)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))優(yōu)化整合模式情況進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為進(jìn)一步完善相關(guān)政策、加快婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)提供有益參考。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年底對(duì)江西、江蘇、重慶、河北、貴州、廣東和云南7個(gè)省的5個(gè)地市級(jí)和9個(gè)區(qū)縣級(jí)共14所已完成婦幼保健和計(jì)劃生育資源整合，且整合后實(shí)施了機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置改革的市縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。專題組共訪談了94名在職在崗專業(yè)人員，深入訪談了59名衛(wèi)生行政人員、院長及四大業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人。

1.2 研究內(nèi)容與方法

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查、專題小組訪談、個(gè)人深入訪談等方法了解資源整合的模式，機(jī)構(gòu)發(fā)展和管理現(xiàn)狀、整合經(jīng)驗(yàn)、整合效果、存在的問題以及人員崗位、科室設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)量、工資待遇、人員合作、工作積極性及工作效率等情況。

2 結(jié)果

2.1 整合時(shí)間

調(diào)研的14個(gè)市縣中，有9個(gè)于2015年內(nèi)完成婦幼保健機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合，3個(gè)于2016年內(nèi)完成，2個(gè)于2017年內(nèi)完成，見表1。

表1 調(diào)研機(jī)構(gòu)完成資源整合時(shí)間表

2.2 整合形式

市級(jí)和縣級(jí)資源整合主要涉及原婦幼保健機(jī)構(gòu)、原計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育藥具管理站3類機(jī)構(gòu)，歸為4種情況，見表2。

表2 調(diào)研機(jī)構(gòu)的整合形式及具體做法

2.3 資產(chǎn)歸屬

調(diào)研地區(qū)原婦幼保健機(jī)構(gòu)和原計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的房屋、設(shè)備等各類資產(chǎn)整合主要有3種，具體見表3。

表3 調(diào)研機(jī)構(gòu)資產(chǎn)整合類型及具體做法

2.4 人員安置

人員整合主要有兩種形式：一是原婦幼保健機(jī)構(gòu)和原計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)人員全部合并，是目前主要的人員整合形式；二是原計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)人員安置至其他機(jī)構(gòu)。各地在實(shí)施機(jī)構(gòu)整合過程中，均堅(jiān)持不減編、不減員的總體原則，最大限度保持人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

人員崗位及培訓(xùn)：在整合過程中充分尊重職工意愿，對(duì)進(jìn)入保健院工作的原計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)人員，結(jié)合其原有技術(shù)特點(diǎn)、專業(yè)職稱、教育背景及執(zhí)業(yè)資格等因素，妥善安排到臨床、保健、醫(yī)技及行政管理崗位，并結(jié)合工作需要給予相關(guān)的培訓(xùn)。

調(diào)研地區(qū)原計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入整合后機(jī)構(gòu)情況：市級(jí)除D機(jī)構(gòu)以外的4家機(jī)構(gòu)計(jì)生人員全部進(jìn)入整合后機(jī)構(gòu)，而縣級(jí)僅有4家(占44%)機(jī)構(gòu)計(jì)生人員全部進(jìn)入整合機(jī)構(gòu)，最低的K機(jī)構(gòu)僅有22.6%計(jì)生人員進(jìn)入整合后機(jī)構(gòu)，見表4。

表4 調(diào)研地區(qū)原計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入整合后機(jī)構(gòu)情況

2.5 人員薪酬

由于原機(jī)構(gòu)屬性不同，有公益一類事業(yè)單位、公益二類事業(yè)單位、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)性質(zhì)等，3類機(jī)構(gòu)整合后，人員的薪酬分配形式也不一樣，包括3種形式，主要形式是實(shí)行統(tǒng)一的人員績效工資制度，見表5。

表5 調(diào)研地區(qū)人員薪酬分配形式及具體做法

2.6 整合后運(yùn)行管理改革取得初步成效

2.6.1 “三/四大業(yè)務(wù)部”設(shè)置改革凸顯了以服務(wù)對(duì)象為中心的特色

機(jī)構(gòu)整合后打通了以往臨床部和保健部分別設(shè)置科室的格局，按照孕產(chǎn)、兒童和非孕期婦女3類人群設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部(可與婦女保健部合并)，完善“三/四大部”內(nèi)部科室設(shè)置，充分體現(xiàn)以婦女兒童為中心，按照服務(wù)人群優(yōu)化服務(wù)流程，提供從出生到老年、涵蓋生理和心理的、連續(xù)全生命周期的服務(wù)與管理，加強(qiáng)內(nèi)部和各部門間業(yè)務(wù)聯(lián)系，促進(jìn)保健與臨床進(jìn)一步融合。同時(shí)，使計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)融入到婦幼保健服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)，提高婦女對(duì)計(jì)劃生育服務(wù)的利用率和計(jì)劃生育服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)育齡婦女的“婚、孕、產(chǎn)、育”一體化服務(wù)。此外，以服務(wù)對(duì)象為中心，針對(duì)不同人群和服務(wù)內(nèi)容，將同一人群服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置在同一區(qū)域，進(jìn)行服務(wù)流程優(yōu)化；同一?？瓢丛\斷治療就近原則設(shè)置；醫(yī)技科室按照機(jī)隨人走設(shè)置；整體環(huán)境設(shè)計(jì)凸顯“以服務(wù)對(duì)象為中心”的婦幼保健服務(wù)特色。

2.6.2 促進(jìn)了機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革

整合后機(jī)構(gòu)對(duì)運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行改革：強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，部門內(nèi)設(shè)置相應(yīng)崗位專職負(fù)責(zé)轄區(qū)管理工作；逐步建立內(nèi)部保健與臨床科室業(yè)務(wù)人員輪崗制度；加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)，以績效激勵(lì)為杠桿，完善以履行公共衛(wèi)生職能、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為核心的績效考核制度，實(shí)行院、部、科、崗位的層級(jí)績效考核，并適度向群體保健人員傾斜；以院內(nèi)婦幼保健個(gè)體服務(wù)、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)為兩個(gè)基本點(diǎn)加強(qiáng)專科建設(shè)，強(qiáng)化保健臨床融合、防治結(jié)合，規(guī)范業(yè)務(wù)管理和技術(shù)服務(wù)，促進(jìn)個(gè)體及群體保健服務(wù)質(zhì)量雙提升。

3 討論及建議

3.1 人員補(bǔ)償及編制問題應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源最重要的組成部分，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有決定性作用[1，2]。人員妥善安置是整個(gè)整合工作得以順利開展且平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。人員編制及相應(yīng)的補(bǔ)償為整合中最突出的問題。調(diào)研中J、B、L機(jī)構(gòu)在人員薪酬方面存在一個(gè)機(jī)構(gòu)、兩種人事制度的做法，是為了維護(hù)整合初期穩(wěn)定和人員積極性，對(duì)原計(jì)生人員的薪酬待遇有一定傾斜，在一定程度上保護(hù)了計(jì)劃生育技術(shù)人員的穩(wěn)定性，減少了人員流失，但這種做法存在一定程度的不公平性，長遠(yuǎn)看并不利于人才隊(duì)伍建設(shè)和機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。另外，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制只減不增，編制不足的按照服務(wù)購買和備案管理的原則補(bǔ)充人員，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未實(shí)施真正的同工同酬，對(duì)于沒有納入編制的人員不利于提高人員的積極性和歸屬感，造成人才引進(jìn)困難和流失嚴(yán)重。部分機(jī)構(gòu)整合后雖增加了編制，如G機(jī)構(gòu)合并后額外增加16個(gè)編制，但當(dāng)?shù)卣局鴾p少財(cái)政負(fù)擔(dān)的原則要求不能自行招考，機(jī)構(gòu)缺乏人才引進(jìn)的自主權(quán)。

隨著整合深入，應(yīng)考慮進(jìn)一步合理界定和測算補(bǔ)償額度、績效工作比例以及績效考核辦法等，合理拉開分配檔次，真正體現(xiàn)人員勞務(wù)價(jià)值[3]。應(yīng)鼓勵(lì)創(chuàng)新編制管理，打破身份界限，真正建立能進(jìn)能出、能上能下的競爭性用人機(jī)制[4]，加大機(jī)構(gòu)人才自主引進(jìn)的權(quán)利，調(diào)動(dòng)人員積極性。此外，2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出的“兩個(gè)允許”政策，為我國公立醫(yī)院薪酬制度改革指明了方向[5]，應(yīng)加快構(gòu)建以體現(xiàn)公益職能和提高服務(wù)效率為中心的薪酬體系，穩(wěn)步提升醫(yī)務(wù)人員收入水平[6]，提高人員積極性。

3.2 人員配備及服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高

整合后人員配備和培養(yǎng)不能滿足新形勢的需求是調(diào)研中面臨的共性問題。一是部分調(diào)研地區(qū)按照要求將所有的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)職能劃歸整合后機(jī)構(gòu)，整合過程中遵循自愿選擇原則，部分原計(jì)劃生育人員自愿選擇去衛(wèi)生行政部門，人員編制一并帶走，技術(shù)人員并未得到實(shí)質(zhì)性的有效補(bǔ)充。如整合后K機(jī)構(gòu)，計(jì)劃生育服務(wù)職能任務(wù)全部承擔(dān)，但原計(jì)生機(jī)構(gòu)人員卻沒有完全補(bǔ)充過來，造成人員工作負(fù)荷加重。二是部分人員受執(zhí)業(yè)許可和專業(yè)背景的限制，轉(zhuǎn)崗從事專業(yè)技術(shù)工作有難度，導(dǎo)致人員安全感和崗位認(rèn)可度受到一些影響。加之兩類機(jī)構(gòu)人員的觀念認(rèn)識(shí)、角色定位等方面各不相同，在整合初期出現(xiàn)人心波動(dòng)、隊(duì)伍不穩(wěn)定的情況容易造成人員流失，在縣級(jí)機(jī)構(gòu)尤為突出。表4中可以看出5家市級(jí)機(jī)構(gòu)除D機(jī)構(gòu)以外，其余機(jī)構(gòu)原計(jì)生人員100%進(jìn)入整合后機(jī)構(gòu)，而縣級(jí)9家機(jī)構(gòu)僅有4家機(jī)構(gòu)原計(jì)生人員全部進(jìn)入整合機(jī)構(gòu)，其余機(jī)構(gòu)的人員保留比例最低僅有22.6%。三是資源整合及部制改革實(shí)施后對(duì)人才的素質(zhì)要求有所提高，要求婦幼保健機(jī)構(gòu)專業(yè)人才不僅是掌握系統(tǒng)扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)技能的復(fù)合型人才，還要具有開展群體工作的知識(shí)和能力，能夠從事婦女兒童健康管理、疾病預(yù)防及婦幼管理工作。因婦幼保健機(jī)構(gòu)普遍存在“重臨床、輕保健”現(xiàn)象，臨床醫(yī)生不愿意從事保健工作，而保健醫(yī)生又無法勝任臨床業(yè)務(wù)，使得技術(shù)人員不能滿足新形勢的需求。

因此，整合機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展婦幼文化建設(shè)，全員共同參與，樹立新機(jī)構(gòu)全體員工共有的信念、目標(biāo)、使命感、自豪感和集體歸屬感[7]，提高人員的向心力和凝聚力，應(yīng)對(duì)原計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員開展有針對(duì)性的、循序漸進(jìn)的培訓(xùn)計(jì)劃，關(guān)注培訓(xùn)效果，結(jié)合實(shí)際工作需求及時(shí)調(diào)整人員崗位。同時(shí)政府主管部門應(yīng)制定適應(yīng)婦幼行業(yè)特點(diǎn)的人才培訓(xùn)規(guī)劃，健全完善在職培訓(xùn)制度，以實(shí)際需求為導(dǎo)向，依托現(xiàn)有的婦幼保健服務(wù)體系，逐步建立全國婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，探索建立國家級(jí)婦幼繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)[8]，不斷提高在職人員崗位勝任能力。

3.3 重視歷史遺留問題，確保整合機(jī)構(gòu)婦幼保健功能職責(zé)

早期開展計(jì)劃生育和衛(wèi)生資源整合的地區(qū)歷史遺留問題導(dǎo)致機(jī)構(gòu)發(fā)展受限，比如貴州省自2000年開始至今已歷經(jīng)三輪整合，前兩輪主要側(cè)重基層?jì)D幼和計(jì)生機(jī)構(gòu)的整合，將婦幼機(jī)構(gòu)撤并到計(jì)生部門的地方，計(jì)生工作整體水平得到較大提高，但婦幼保健職能被嚴(yán)重削弱，使原本脆弱的婦幼保健網(wǎng)絡(luò)被破壞，婦幼保健工作受到很大沖擊[9]。此外，各地整合進(jìn)展不統(tǒng)一，出現(xiàn)下級(jí)整合但上級(jí)未整合現(xiàn)象，出現(xiàn)斷層架空，不利于政策及實(shí)施方案的上傳下達(dá)。各主管部門應(yīng)加強(qiáng)部門溝通和協(xié)調(diào)、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一步調(diào)，重視確保整合機(jī)構(gòu)婦幼保健功能和職責(zé)，從整合到融合，從合并到合力，構(gòu)建婦幼保健與計(jì)劃生育一體化服務(wù)新模式。

婦幼保健機(jī)構(gòu)要求衛(wèi)生技術(shù)人員須具備法定執(zhí)業(yè)資格，從事婚前保健、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)、終止妊娠及結(jié)扎手術(shù)的人員應(yīng)取得相應(yīng)《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》[10]。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)僅要求從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員取得《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員合格證》，對(duì)從事臨床服務(wù)人員要求取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，其他人員并未做強(qiáng)制要求。由于婦幼和計(jì)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員教育背景及長期從事業(yè)務(wù)范圍有所差異，在人員整合中調(diào)研機(jī)構(gòu)均提出，對(duì)沒有取得執(zhí)業(yè)資格但從事相關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的原計(jì)劃生育技術(shù)人員，在執(zhí)業(yè)資格方面仍存在爭議。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況適當(dāng)調(diào)整整合單位中技術(shù)人員職業(yè)資格的考核制度，保證單位執(zhí)業(yè)合法性。

3.4 進(jìn)一步落實(shí)整合后免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)政策

由于婦幼保健機(jī)構(gòu)和計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資方式不同，同種服務(wù)價(jià)格在兩類機(jī)構(gòu)的定價(jià)明顯不同。計(jì)生機(jī)構(gòu)為全額撥款單位，財(cái)政補(bǔ)助力度大，大部分計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目是免費(fèi)的，即使是非免費(fèi)服務(wù)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)是有償服務(wù)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，且婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)內(nèi)容也不同于原免費(fèi)計(jì)劃生育服務(wù)。整合后計(jì)劃技術(shù)服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化，未及時(shí)出臺(tái)相關(guān)的政策進(jìn)行調(diào)整，造成計(jì)劃生育服務(wù)對(duì)象的不理解，對(duì)服務(wù)收費(fèi)產(chǎn)生異議。各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門及衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本地基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的管理，及時(shí)制定和調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，在本地財(cái)力政策的支持下，提高免費(fèi)計(jì)劃生育服務(wù)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，做好有償服務(wù)和免費(fèi)服務(wù)相結(jié)合，把免費(fèi)的計(jì)劃生育服務(wù)、基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目與新型合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等服務(wù)緊密結(jié)合，全面推進(jìn)婦幼計(jì)生服務(wù)項(xiàng)目的開展，積極推動(dòng)計(jì)劃生育服務(wù)模式從傳統(tǒng)的人口與計(jì)劃生育服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)劃生育服務(wù)、婦女兒童保健、優(yōu)生優(yōu)育以及性傳播疾病預(yù)防的全方位服務(wù)模式[11]。

3.5 婦幼保健與計(jì)劃生育信息整合有待加強(qiáng)

計(jì)劃生育和婦幼保健兩類信息系統(tǒng)功能模板雖有交叉重疊，但大部分調(diào)研地區(qū)整合中尚未涉及信息化整合。比如K機(jī)構(gòu)所在地區(qū)統(tǒng)一了婦幼和計(jì)生數(shù)據(jù)報(bào)送時(shí)間、方式、內(nèi)容以及數(shù)據(jù)口徑等，初步解決了重復(fù)報(bào)送、數(shù)據(jù)混亂局面，但在信息系統(tǒng)建設(shè)方面沒有做到有效的互聯(lián)互通，仍存在工作重復(fù)、數(shù)據(jù)不能有效整合和共享，影響了服務(wù)提供的系統(tǒng)性和連續(xù)性管理。因此，應(yīng)加快構(gòu)建統(tǒng)一的婦幼計(jì)生信息系統(tǒng)，掌握轄區(qū)婦幼健康服務(wù)資源、服務(wù)狀況和服務(wù)需求，并開展科學(xué)決策和管理。同時(shí)，將系統(tǒng)納入政府的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，統(tǒng)一管理，促進(jìn)信息共享、提高政府決策能力。