周佳麗，張晴晴，楊 錚，萬崇華，黃新萍，吳鈞俊，沈方力

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808；2.山東省立醫(yī)院統(tǒng)計與病案管理科，山東 濟(jì)南 250021；3.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808；4.廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院，廣東 東莞 523320；5.廣東省東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770；6.上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201900)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是以高血糖為特征的一組代謝性疾病，已經(jīng)成為腫瘤、心腦血管疾病之后嚴(yán)重威脅人類健康的第三大疾病。在我國，20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，患者數(shù)量已躍居世界第一[1]。醫(yī)生在為患者診治過程中主要關(guān)注患者血糖、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)的變化，較少關(guān)注到患者心理、社會功能等方面的改變。隨著疾病譜的改變與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生命質(zhì)量逐漸成為一種新的評價指標(biāo)，為臨床治療、干預(yù)、評價等提供依據(jù)與參考。糖尿病患者生命質(zhì)量量表QLICD-DM(V2.0)[2，3]，是慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系QLICD (Quality of Life Instruments for Chronic Diseases)中的糖尿病DM(Diabetes Mellitus)量表，在第一版的QLICD-DM(V1.0)[4，5]基礎(chǔ)上研制而成的，由共性模塊(General Module)QLICD-GM (V2.0)及一個包含14個條目的糖尿病特異模塊構(gòu)成。關(guān)于量表在干預(yù)/治療前后或者不同病程狀態(tài)下得到的評分變化的實際應(yīng)用和臨床意義的解釋存在較多爭議，以往僅根據(jù)治療前后量表評分差異有無統(tǒng)計學(xué)意義來判斷療效[6]，但只要樣本量足夠多，P值一般會顯示有統(tǒng)計學(xué)差異，卻不能得出有沒有臨床意義的結(jié)論。在此背景下，專家學(xué)者們逐漸認(rèn)識到MCID的重要性。最小重要性差值(Minimal Important Difference，MID)或MCID指一個足夠反映患者治療或者護(hù)理效果的差異分。MCID值可以作為判斷組內(nèi)分?jǐn)?shù)的改變或組間分?jǐn)?shù)的差異是否具有臨床重要意義的最小閾值[7]。制定出MCID以后，可以科學(xué)指導(dǎo)判斷生命質(zhì)量得分變化多少具有臨床實際意義。評估或計算量表得分的MCID，不僅使醫(yī)生或研究者更好地掌握研究的結(jié)果是否有真正的意義，而且將病人觀點與醫(yī)生的理解結(jié)合在一起，協(xié)助評估臨床試驗的樣本量[8]。本文旨在通過制定糖尿病患者的MCID，幫助醫(yī)務(wù)工作者判斷及解釋QLICD-DM(V2.0)量表測量分?jǐn)?shù)的變化或差異是否具有臨床意義，同時也為醫(yī)務(wù)研究人員更加有針對性地治療或研究不同程度的糖尿病患者提供相關(guān)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年10月至2013年12月，以在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、東莞大朗醫(yī)院和石龍博愛醫(yī)院診治的154例糖尿病患者為研究對象。其中接受第一次調(diào)查的有154例，接受第一次和第二次調(diào)查的有55例，接受第一次和第三次調(diào)查的有132例。排除臨終或者合并其他嚴(yán)重疾病、精神疾病以及惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移等?；颊吒鶕?jù)近期的實際情況獨立填寫量表及其問卷，填完后當(dāng)場回收并檢查，保障量表的完整度。

1.2 調(diào)查工具

應(yīng)用QLIC-DM(V2.0)量表、SF-36量表進(jìn)行問卷調(diào)查。QLIC-DM(V2.0)量表有42個條目，每個條目均為五級等級式條目，包括4個領(lǐng)域，即生理功能(含基本生理機(jī)能、獨立性、精力不適)、心理功能(含認(rèn)知、情緒、意志與個性)、社會功能(含人際交往、社會支持、社會角色)和特異模塊(含特異癥狀、并發(fā)癥癥狀、疾病相關(guān)心理、治療相關(guān)心理)。同時采用自制的一般人口學(xué)調(diào)查表，主要包含患者的基本信息，如年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及參保形式等，由調(diào)查員從患者的病歷中進(jìn)行摘抄填寫。

1.3 MCID制定方法

MCID的確定主要采用的是目前在國際上比較公認(rèn)的方法：以錨為基礎(chǔ)的方法和以分布為基礎(chǔ)的方法[9，10]。其中，以錨為基礎(chǔ)的方法需在測定的問卷中另外加入一個或者幾個特定的條目，以此作為總體評價的一個錨或者標(biāo)準(zhǔn)(也可以尋找好的臨床和實驗指標(biāo)為錨)，調(diào)查后計算錨得分變化與所測量表得分變化的關(guān)系，分別計算患者調(diào)查前后生命質(zhì)量各領(lǐng)域得分的差值，若各領(lǐng)域得分差值呈正態(tài)分布，則差值的均數(shù)為MCID，若差值為偏態(tài)分布，則差值的中位數(shù)為MCID；而以分布為基礎(chǔ)的方法利用樣本信息以及評價工具從統(tǒng)計學(xué)的角度確定MCID，常用效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、效應(yīng)大小(ES)等[11]。效應(yīng)大小(ES)實際上是一個反應(yīng)度的指標(biāo)，采用ES計算MCID，公式為MCID=ES×SD治療前，公式中SD治療前表示第一次測量生命質(zhì)量得分的標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

本次接受第一次調(diào)查的有154例，接受第一次和第二次調(diào)查的有55例，接受第一次和第三次調(diào)查的有132例。年齡為(50.04±11.49)歲，男性91例(59.1%)，女性63例(40.9%)，大部分患者婚姻狀況為在婚(89.6%)，患者職業(yè)為農(nóng)民的占33.3%，一半左右的患者認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)狀況為中等，具體情況見表1。

表1 154例糖尿病患者基本情況

2.2 以錨為基礎(chǔ)的方法

以SF-36中選項為等級資料的條目ql (總體來講，您的健康狀況：1.非常好，2.很好，3.好，4.一般，5.差)為主觀錨，選出治療前后該條目的選項至少提高一個等級的患者，共計84例。計算這84例患者QLICD-DM(V2.0)各領(lǐng)域得分(標(biāo)準(zhǔn)分)差值的中位數(shù)，即為最小臨床重要性差值，見表2。

表2 以主觀錨(q1)的方法計算QLICD-DM(V2.0)

2.3 以分布為基礎(chǔ)的方法

以分布為基礎(chǔ)的方法的指標(biāo)為效應(yīng)大小(Effect Size，ES)，是治療前后差值(治療前-治療后)均數(shù)與治療前標(biāo)準(zhǔn)差的比值。結(jié)果顯示，生理功能、共性模塊、特異模塊和量表總分領(lǐng)域有一定的反應(yīng)度，均大于0.2。

本研究需要制定的是MCID，分別計算ES等于0.2、0.5和0.8時的治療前后得分差值，見表3。

表3 以ES為中介指標(biāo)計算治療前后生命質(zhì)量得分差異

以上是基于錨和分布的兩種方法計算MCID，本研究用三種方式(平均值法、取大法和取小法)綜合以上兩種方法得到新的綜合結(jié)果(其中分布法是取ES為0.5時的結(jié)果)。具體結(jié)果見表4。

表4 基于三種方式的綜合MCID比較

3 討論

本研究主要借鑒公開發(fā)表的關(guān)于制定MCID的相關(guān)理論和方法來探索制定糖尿病患者生命質(zhì)量測定量表QLIC-DM(V2.0)的MCID。

在以錨為基礎(chǔ)的方法中，以SF-36量表的第q1條目為主觀錨，分析了在調(diào)查前后得分至少提高一個等級的84例患者各領(lǐng)域及其側(cè)面的生命質(zhì)量得分差值(標(biāo)準(zhǔn)分的差值)，通過檢驗發(fā)現(xiàn)各領(lǐng)域的得分差值不屬于正態(tài)分布，所以采用了中位數(shù)作為該領(lǐng)域最小臨床重要性差值。在生理功能、心理功能、社會功能和特異模塊這幾個領(lǐng)域中，MCID分別是3.95、2.21、0.41和3.56，共性模塊、量表總分則分別是3.09和3.68。

在以分布為基礎(chǔ)的方法中，主要以效應(yīng)大小(ES)作為分析標(biāo)準(zhǔn)?？贫鱗12，13]認(rèn)為效應(yīng)大小(ES)在0.2～0.49之間較小，0.5～0.79之間為中等，大于等于0.8則為較大，因此在ES等于0.2的情況下可視為低度差異，0.5時為中度差異，0.8為高度差異[14]。本研究在生理功能、心理功能、社會功能和特異模塊這幾個領(lǐng)域中，效應(yīng)大小分別是0.37、0.09、0.02和0.21，共性模塊和總量表的效應(yīng)大小則為0.21和0.22。參照Gerry[15]等的方法，分別計算ES等于0.2、0.5、0.8時的得分差值，經(jīng)過研究小組討論，認(rèn)為當(dāng)ES為0.2時，其反應(yīng)度太低，不足以作為臨床標(biāo)準(zhǔn)，ES為0.5時，一般反應(yīng)度較為認(rèn)可，故采用ES=0.5時的變化分?jǐn)?shù)為臨床最小重要性差值(MCID=ES0.5×SD治療前)。在軀體、心理、社會、特異模塊這幾個領(lǐng)域中的最小臨床重要性差值為6.14、9.24、7.34和8.80，共性模塊、總量表則是6.37和6.72。

基于錨和分布的方法來計算MCID，選取兩種結(jié)果中較小的值作為最后的結(jié)果，靈敏度較高；選取兩種結(jié)果中較大的值作為最后的結(jié)果，特異度較高；有些學(xué)者則選取兩種結(jié)果中的平均值作為最后的結(jié)果[16]。本研究選擇了三種方式，即取平均值法、取小值法和取大值法進(jìn)行了分析比較。以兩種方法得到的MCID的平均值作為最后的最小臨床重要性差值，得到各領(lǐng)域即生理功能、心理功能、社會功能、特異模塊和量表總分的MCID為5.05、5.73、3.88、4.73、6.18和5.20；取兩種結(jié)果中較小的MCID值為最后的臨床最小重要性差值，即各領(lǐng)域的MCID分別為3.95、2.21、0.41、3.09、3.56和3.68；取兩種結(jié)果中較大的MCID值為最后的臨床最小重要性差值，即各領(lǐng)域的MCID分別為6.14、9.24、7.34、6.37、8.80和6.72。三種方式計算的MCID，在心理功能、社會功能相差較大，而其他領(lǐng)域中相差較小。在MCID的研制中，一般認(rèn)為錨法優(yōu)先(需要例數(shù)較大)，當(dāng)不能采用錨法時可以使用分布法，或者進(jìn)行綜合比較。由于此次研究錨法例數(shù)不是太大，作為探討，本研究最終把取平均值法的結(jié)果作為QLIC-DM(V2.0)的MCID。后續(xù)也可以根據(jù)臨床上應(yīng)用時針對的具體情況進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，為臨床決策提供更為便利的依據(jù)。