馬麥聰 李云斌 李才銳

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指眼部無(wú)明顯相關(guān)的原發(fā)病變?nèi)缜獠徽?、眼外傷及其他玻璃體視網(wǎng)膜病變而自行發(fā)生的黃斑裂孔，如果不及時(shí)治療，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的中央視覺(jué)障礙，超過(guò)三分之一的患者視力下降到20/200或更嚴(yán)重[1]。它被認(rèn)為起源于病理玻璃體界面。盡管近年來(lái)有關(guān)IMH的研究很多，但I(xiàn)MH的確切發(fā)病機(jī)制仍不明確。從眼部影像學(xué)上的證據(jù)表明，黃斑中心凹玻璃體粘連和異常玻璃體牽引可能是主要的致病因素[2]。IMH的四個(gè)階段已經(jīng)被Gass描述，通常隨著孔的發(fā)展，視覺(jué)損失越來(lái)越嚴(yán)重[3]。Watanabe[4]在1991年首次報(bào)道關(guān)于玻璃體切除術(shù)成功封堵IMH。玻璃體切除術(shù)器械的改進(jìn)已被用于改善黃斑形態(tài)學(xué)和功能結(jié)果，包括23G或25G玻璃體切除術(shù)和無(wú)血管自封閉硬化[5]。對(duì)于規(guī)格較小的儀器，具有更大的靈活性，可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后炎癥，并獲得廣泛認(rèn)可。目前，IMH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是玻璃體切除術(shù)、內(nèi)界膜剝離和眼內(nèi)長(zhǎng)效氣體填充，并在術(shù)后取俯臥位數(shù)天。使用上述方案進(jìn)行第一次手術(shù)后的解剖閉合率約為98%，甚至更高[6]。評(píng)估IMH修復(fù)的視覺(jué)結(jié)果應(yīng)涉及測(cè)量視力。視網(wǎng)膜中央功能障礙引起的視覺(jué)問(wèn)題還包括視覺(jué)空間畸變和暗點(diǎn)，可通過(guò)視野檢查和多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)更好地評(píng)估[7]。然而，以前大多數(shù)關(guān)于IMH修復(fù)手術(shù)功能結(jié)果的研究都集中在視敏度的改善和染料輔助內(nèi)界膜剝離的安全性上。在本研究中，我們對(duì)25G玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)后IMH閉合率的進(jìn)行了評(píng)估，并通過(guò)視力測(cè)量、視野測(cè)量和mfERG評(píng)估黃斑功能。

資料與方法

一、一般資料

在這一前瞻性介入病例系列研究中，25例IMH患者(Gass分期Ⅱ-Ⅳ期)的30只眼接受了25G玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)。所有患者均于2015年5月至2017年2月期間進(jìn)行手術(shù)?；颊甙?例男性(28%)和18例女性(72%)，年齡在57～79歲(中位數(shù)70歲)，病程0.6～34個(gè)月(中位數(shù)11個(gè)月)，隨訪期為3～19個(gè)月(中位數(shù)10個(gè)月)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為全層IMH的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括眼壓> 21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高度近視，創(chuàng)傷性黃斑裂孔，可見(jiàn)視網(wǎng)膜前纖維化，有白內(nèi)障或視網(wǎng)膜手術(shù)史，以及任何可能損害視功能的眼部或全身性疾病。本研究遵從赫爾辛基宣言，經(jīng)所有患者知情同意。手術(shù)方案根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，因此不需要倫理委員會(huì)的同意。

二、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)前均行球后麻醉。手術(shù)過(guò)程涉及超聲乳化術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)無(wú)縫線三端口。由一位有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，使用Constellaton設(shè)備(美國(guó)Alcon公司)進(jìn)行25G玻璃體切除，然后采用主動(dòng)抽吸法取出玻璃體，進(jìn)行次全切玻璃體切除術(shù)。在玻璃體切除術(shù)中，玻璃體切除器被設(shè)定為每分鐘2500次，其最大抽吸真空度為500 mmHg[8]。然后使用MembraneBlue-Dual膜藍(lán)色(荷蘭DORC公司)進(jìn)行顯影，在曲安奈德輔助下用Eckardt剝離鉗(美國(guó)Alcon公司)在黃斑孔中心的圓形區(qū)域剝離視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，直徑約為兩個(gè)視盤直徑。仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜是否有任何醫(yī)源性外周視網(wǎng)膜裂孔，之后在低氣壓(30 mmHg)下進(jìn)行全流體-空氣交換。手術(shù)后，取出套管針并將結(jié)膜置于鞏膜切開(kāi)位置。指示所有患者保持5 d俯臥位(不少于10 h)。

三、mfERG檢查

根據(jù)國(guó)際臨床視覺(jué)電生理學(xué)會(huì)的mfERG視覺(jué)指南[9]，采用VERIS ScienceTM 4.0(美國(guó)EDI公司)評(píng)估m(xù)fERG。三維地形代表視網(wǎng)膜反應(yīng)密度(每視網(wǎng)膜面積的幅度，nV/deg2)。環(huán)1～6分別對(duì)應(yīng)中央凹、4°、7°、12°、16°和22°[10]。在平均曲線中，兩個(gè)光標(biāo)放在第一個(gè)負(fù)谷N1和第一個(gè)正峰P1，從基線到N1波谷，從N1到P1波峰分別測(cè)量N1和P1的振幅密度。從刺激開(kāi)始測(cè)量N1和P1的潛伏期。

四、測(cè)量指標(biāo)

通過(guò)裂隙燈眼底檢查和相干光層析成像術(shù)(ocular coherence tomography,OCT)(德國(guó)Carl Zeiss Meditec公司)進(jìn)行IMH的診斷和分期以及術(shù)后解剖變化。術(shù)前和術(shù)后在所有患者中評(píng)估視網(wǎng)膜功能，時(shí)間為1個(gè)月。使用最小角度分辨率(LogMAR)圖表(美國(guó)Precision Vision公司)測(cè)量最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，相距4 m，BCVA表示為L(zhǎng)ogMAR單位，并用于統(tǒng)計(jì)分析。使用10～2瑞典交互式閾值算法程序(德國(guó)Carl Zeiss Meditec公司)評(píng)估中心10°的視野。視野可靠性標(biāo)準(zhǔn)包括：<20%的固定損失和<20%的假陽(yáng)性和假陰性率。觀察視野圖，比較手術(shù)前后平均缺損度(mean defect,MD)和模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard deviation,PSD)的變化。記錄的其他數(shù)據(jù)包括癥狀持續(xù)時(shí)間和眼壓。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Student’st檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)后1個(gè)月觀察到的功能結(jié)果的變化(BCVA，視野檢查和mfERG)與基線值進(jìn)行比較。采用雙變量相關(guān)檢驗(yàn)評(píng)估術(shù)后BCVA與IMH特征之間的關(guān)系。對(duì)術(shù)后BCVA的影響因素，包括患者年齡、IMH分期、基線BCVA、癥狀持續(xù)時(shí)間和術(shù)前mfERG進(jìn)行多元Logistic回歸分析。分析軟件為SPSS 13.0。所有顯著性判定均在0.05的顯著性水平(α)下進(jìn)行。

結(jié) 果

一、受試者的人口學(xué)和基線特征

受試者的人口學(xué)和基線特征顯示在表1中。25例患者(男性7例，女性18例)，平均年齡為(70.1 ± 4.6)歲(46～72)歲，根據(jù)GASS分類，IMH在第2階段有10例(40%)，第3階段有11例(44%)，第4階段有4例(16%)。所有患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。

二、患者手術(shù)后1個(gè)月的功能結(jié)果變化

手術(shù)后1個(gè)月，IMH成功閉合28只眼(圖1)，BCVA從治療前(0.80±0.24)LogMAR(范圍1.1～0.4)顯著增加至(0.30±0.15)LogMAR(范圍0.4～-0.2)(P<0.01)。就不同階段而言，第2階段受試者獲得的BCVA改善顯著優(yōu)于第4階段(0.21 vs. 0.42，P<0.01)；在第2階段中有7名(70%)受試者的BCVA優(yōu)于0.3(Snellen視力為20/40)，而第4階段僅有1名(25%)受試者。23名受試者完成中心10°的視野檢查，結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月，中央?yún)^(qū)域的暗點(diǎn)減少或消失；MD明顯從(-3.61±1.79)dB下降到(-2.43±1.28)dB(P<0.01)，PSD從(1.86±0.68)dB顯著下降到(1.33±0.32)dB(P<0.01)。沒(méi)有患者術(shù)后出現(xiàn)新的視野缺損。在不同階段方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)MD和PSD變化的顯著差異。

表1 受試者的人口學(xué)和基線特征

圖1 22號(hào)患者手術(shù)前檢查 A示眼底照片；B示OCT檢查；C示mfERG檢查

所有受試者完成了mfERG測(cè)試，由mfERG估計(jì)的功能結(jié)果是良好的，視網(wǎng)膜反應(yīng)密度在黃斑中心凹和周圍區(qū)域增加(圖2)。在術(shù)后1個(gè)月，環(huán)1(中心凹)和環(huán)2區(qū)(中心距中心4°)的N1和P1振幅密度均較術(shù)前顯著增加(P<0.01，表2)。對(duì)于第2階段受試者，環(huán)1的術(shù)前N1和P1振幅密度、環(huán)1～6的術(shù)后N1振幅密度和環(huán)1～4的P1振幅密度均顯著高于第4階段(P<0.05)；對(duì)于3期受試者，術(shù)后環(huán)2～6的N1振幅密度和環(huán)2～3的P1振幅密度顯著高于第4階段(P<0.05)。

圖2 22號(hào)患者手術(shù)后1個(gè)月檢查 A示眼底照片；B示OCT檢查；C示mfERG檢查

三、多因素分析

多元線性回歸分析表明，癥狀持續(xù)時(shí)間和術(shù)前環(huán)1的N1振幅密度對(duì)術(shù)后BCVA有顯著影響(表3)。

討 論

IMH閉合是通過(guò)神經(jīng)膠質(zhì)Müller細(xì)胞的增殖實(shí)現(xiàn)的[11]。OCT觀察顯示，在手術(shù)后第1天孔邊緣變平或變??；在第3天大部分孔似乎已經(jīng)閉合；到了第7天幾乎所有孔均被愈合組織封閉[12]。在本研究中，大多數(shù)患者表現(xiàn)出令人滿意的康復(fù)，手術(shù)成功率為92.0%(23/25)，整體功能結(jié)果證實(shí)，25G玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)一般可獲得良好的視覺(jué)效果。在本研究中，我們觀察到2例受試者(均為第4階段)在初次手術(shù)后IMH閉合失敗，提示癥狀嚴(yán)重可能阻礙IMH修復(fù)手術(shù)的成功。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者LogMAR BCVA明顯改善，16只眼(53.3%)達(dá)到0.3(20/40，Snellen視敏度)。這些結(jié)果與先前發(fā)表的數(shù)據(jù)相當(dāng)[13]。玻璃體手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥是核硬化性白內(nèi)障，主要發(fā)生在60歲以上患者，術(shù)后3～5年人工晶狀體植入術(shù)的發(fā)生率通常為85%～98%[14]。在本研究中，所有患者同時(shí)行白內(nèi)障摘除和玻璃體切除，因此不存在晶狀體不透明度干擾視力的可靠測(cè)量。

表3 術(shù)后BCVA影響因素的多元Logistic回歸分析

通常IMH術(shù)后閉合率在85%以上，其主要取決于IMH的大小和內(nèi)界膜的剝離，并且受填塞類型的影響[15]。在OCT測(cè)量時(shí)，IMH<400 μm的閉合率高，并且一些孔徑<200 μm的IMH可能自發(fā)關(guān)閉，而IMH在400 μm以上的閉合率則較低。這些結(jié)果代表了IMH治療功效的預(yù)后價(jià)值。大量學(xué)者認(rèn)為剝離內(nèi)界膜可改善孔閉合率；有許多相對(duì)較大系列病例的回顧性文章報(bào)道了剝離內(nèi)界膜后閉合率為87%～100%[16]。然而，在IMH手術(shù)中只有少數(shù)幾項(xiàng)關(guān)于內(nèi)界膜剝離與非剝離的前瞻性隨機(jī)研究，其中剝離組的成功率為84%～92%，而非剝離組僅為32%～48%[17]。另一方面，內(nèi)界膜的剝離似乎取決于孔的大小。在一項(xiàng)回顧性研究中，Kita等[18]表明內(nèi)界膜剝離對(duì)84只眼的IMH閉合具有積極作用(100%IMH閉合)。然而，這個(gè)比例并不適用于IMH<400 μm，剝離和沒(méi)有剝離的閉合率均為100%；而對(duì)于IMH>400 μm，剝離和非剝離組閉合效果之間的差異增加(剝離100%閉合，沒(méi)有剝離效果為73.3%)[19]。本研究中，我們對(duì)所有患者均進(jìn)行了內(nèi)界膜的剝離，一方面有利于減少術(shù)中使用的臺(tái)盼藍(lán)染料對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞或神經(jīng)元組織的毒性作用，另一方面有利于延長(zhǎng)氣泡持續(xù)時(shí)間，有效保證了眼內(nèi)液體與黃斑隔絕足夠長(zhǎng)的時(shí)間，促進(jìn)IMH閉合。

通過(guò)中心10°的視野對(duì)視網(wǎng)膜中央功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著黃斑裂孔的閉合和視力的提高，中央視野缺損逐漸減少和視物變形改善。我們沒(méi)有在中心區(qū)域觀察到新的暗點(diǎn)，這可能是內(nèi)界膜剝離后的并發(fā)癥。由流體-空氣交換引起的視野缺損是另一常見(jiàn)的并發(fā)癥。在本研究中，由于空氣壓力為30 mmHg，且時(shí)間很短，因此我們推測(cè)其負(fù)面影響是有限的。許多研究表明，染料的潛在毒性導(dǎo)致不利的視覺(jué)結(jié)果，如吲哚菁綠[20]，因此內(nèi)界膜被系統(tǒng)地去掉，去除了殘留的臺(tái)盼藍(lán)染料對(duì)視網(wǎng)膜功能的潛在毒性作用。

mfERG是由Sutter和Tran開(kāi)發(fā)的一種描述了視網(wǎng)膜外層區(qū)域性病變引起視網(wǎng)膜功能改變的客觀方法。它已被用于評(píng)估IMH的視網(wǎng)膜功能，并被證明是觀察功能變化的良好方法。Xu等[21]報(bào)道了類似的mfERG結(jié)果，但他們只比較了覆蓋視網(wǎng)膜中央9°的環(huán)1和環(huán)2。mfERG在振幅降低的地形上證實(shí)黃斑功能障礙，其中所有六個(gè)環(huán)根據(jù)外部視網(wǎng)膜細(xì)胞的分布進(jìn)行測(cè)量和比較。在本研究中，我們?cè)u(píng)估了所有六個(gè)環(huán)中mfERG響應(yīng)密度的變化，結(jié)果顯示術(shù)前環(huán)1和2的N1和P1振幅密度明顯降低，這反映了光感受器和視網(wǎng)膜裂隙的損失或涉及瓣周區(qū)域的視網(wǎng)膜內(nèi)裂開(kāi)。手術(shù)后1個(gè)月，環(huán)1和環(huán)2的N1和P1振幅密度的顯著增加，以及視力的改善，反映了黃斑裂孔的閉合和相應(yīng)的周圍視網(wǎng)膜裂隙恢復(fù)。對(duì)應(yīng)于距中央凹7°至22°的環(huán)3～6的區(qū)域中的mfERG響應(yīng)密度沒(méi)有顯著改善，這些觀察結(jié)果與以前的研究一致[22]。根據(jù)Bearse等[23]研究，mfERG的波形可以被認(rèn)為是雙極細(xì)胞貢獻(xiàn)加上來(lái)自內(nèi)部視網(wǎng)膜和光感受器的較小貢獻(xiàn)的組合。我們的研究結(jié)果可能表明中央視網(wǎng)膜的電活動(dòng)升高。在黃斑裂孔閉合和視網(wǎng)膜劈裂復(fù)位后恢復(fù)視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以促進(jìn)視網(wǎng)膜電生理反應(yīng)的增加。

此外，進(jìn)一步的回歸分析結(jié)果顯示癥狀持續(xù)時(shí)間和環(huán)1的術(shù)前N1振幅密度對(duì)術(shù)后BCVA有顯著影響。然而，P1的振幅密度對(duì)術(shù)后BCVA的影響并不顯著，這可能是由于環(huán)1的P1振幅密度較大，因?yàn)榄h(huán)1只包含一個(gè)六邊形[24]。mfERG結(jié)果與視力之間的關(guān)系在之前的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)[25]，這可能是由于mfERG測(cè)試沒(méi)有檢測(cè)到平均曲線的兩個(gè)元素N1和P1，并且二者的不同估計(jì)可能會(huì)影響最終的分析。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定mfERG反應(yīng)和視力結(jié)果之間的關(guān)系。

綜上所述，25G玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)是治療特發(fā)性IMH的一種安全有效方法。我們的觀察也證明mfERG對(duì)于IMH術(shù)后的功能和預(yù)后評(píng)估具有很大的應(yīng)用價(jià)值。