彭曉林 何為民

患兒男性，7歲7個月。發(fā)現(xiàn)左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月，于2017年8月8日收入四川大學(xué)華西醫(yī)院。入院前3個月，偶然發(fā)現(xiàn)左眼結(jié)膜新生物，如米粒大小，伴眼紅，后腫物進行性增大，伴左眼視力下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予典必殊滴眼液滴左眼每天4次，眼紅減輕，腫物進行性增大，左眼視力無改善。入院前41 d于我院門診就診。體檢：視力：右眼1.0，左眼0.6,左眼顳側(cè)結(jié)膜血管輕度擴張，結(jié)膜實質(zhì)性占位累及角膜基質(zhì)約1 mm，予百力特滴眼液滴左眼每天4次(圖1)。入院前21 d門診復(fù)診。體檢：視力：右眼1.0，左眼0.4,腫物大小無明顯變化。于2017年8月8日收入院。既往及家族史無特殊。全身檢查無異常。眼部檢查：視力：右眼1.2，左眼0.4 ,眼壓正常。左眼結(jié)膜未見明顯充血，角鞏膜緣2點至4點方位可見一大小約5mm×6mm×4mm黃白色腫物，侵入角膜緣約1 mm，表面光滑，血管輕度擴張，邊界清晰,角膜透明，KP(-)，前房正常深度,AR(-),瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，小瞳下眼底未見異常(圖2)。驗光：右眼 +1.0 DS→1.0，左眼+2.0 DS/-2.0 DC×180°→0.8-2。左眼眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(ocular coherence tomography,OCT)提示顳側(cè)近角膜緣，鞏膜球樣隆起，呈高回聲(圖3)。入院診斷：左眼角結(jié)膜新生物，雙眼屈光不正。于2017年8月9日在全麻下行"左眼角膜、結(jié)膜、鞏膜腫物切除+冷凍術(shù)"。術(shù)中見：左眼顳側(cè)角膜緣外鞏膜及角膜緣內(nèi)側(cè)1.5 mm可見黃白色新生物，質(zhì)硬，侵及角膜基質(zhì)、鞏膜深基質(zhì)層及表面的結(jié)膜，鄰近血管充盈擴張。術(shù)后左眼結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，單眼加壓包扎1 d，局部用典必殊滴眼液每天4次。組織病理學(xué)檢查：單核組織細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞漿中見明顯的空泡狀，核仁明顯，可見數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞，包括杜頓細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞聚集，可見嗜酸粒細(xì)胞，間質(zhì)纖維化(圖4)。免疫組化：S100(±)、EMA(-)、CD68PGM1(+)、CD68KP1(+)、CD163(+)、SMA(-)、LCA(+,淋巴細(xì)胞)、CD10(+,少數(shù)細(xì)胞)、CD34(-)(圖5，6)。診斷為：左眼角膜鞏膜結(jié)膜幼年性黃色肉芽腫。術(shù)后6 d左眼結(jié)膜充血水腫，角膜病灶區(qū)呈白色(圖7)。術(shù)后2個月復(fù)診，左眼結(jié)膜無充血，病灶無擴大及復(fù)發(fā)傾向(圖8)，驗光：右眼+1.0 DS→1.0，左眼+2.25 DC×90°→1.0-1。

討論：幼年性黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma，JXG)是一種少見的、病因不明的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生性病變，好發(fā)于兒童，男性發(fā)病率較高，可累及任何器官或系統(tǒng)，多位于軀干、頭部、四肢及頸部，表現(xiàn)為孤立性紅色、黃色或黃棕色的皮膚斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，也可累及單個或多個皮外部位，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺、眼等等[1，2]。眼部JXG在JXG發(fā)病人群中約占10%，通常表現(xiàn)為虹膜單發(fā)結(jié)節(jié)，可導(dǎo)致自發(fā)性前房出血及繼發(fā)性青光眼，甚至威脅患者的視力。角鞏膜緣JXG少見，病變可持續(xù)向瞳孔區(qū)擴大，導(dǎo)致視力下降,也可侵犯眼瞼、結(jié)膜、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)和眼眶等[3，4]。

JXG可分為早期JXG、經(jīng)典型JXG、移行JXG 和混合型JXG四型。在早期JXG，輕至中度的單核細(xì)胞增生呈緊密的片狀浸潤，可見少至中等量的嗜酸性胞漿，其中不含或僅含極少的脂質(zhì)空泡，細(xì)胞核有絲分裂較其他類型活躍，但無異型性，核小，呈圓形、卵圓形甚至鋸齒形，常包含一個不清晰的核仁，杜頓巨細(xì)胞常缺如或偶見。經(jīng)典型JXG，組織細(xì)胞胞漿中富含明顯的空泡，存在數(shù)量不等、不規(guī)則分布的巨細(xì)胞，如異物巨細(xì)胞、早期的杜頓細(xì)胞、典型的杜頓細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞。移行JXG主要由梭形細(xì)胞組成，可伴有泡沫樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?；旌闲蚃XG 是上述兩種或三種不同的形態(tài)亞型同時出現(xiàn)在同一病變中[1]。經(jīng)典型最易診斷，組織細(xì)胞出現(xiàn)明顯的空泡化改變以及杜頓細(xì)胞的出現(xiàn)均有助于本病的診斷。由于JXG組織學(xué)特點呈時間依賴性，早期組織細(xì)胞脂質(zhì)化不明顯且典型的杜頓細(xì)胞少見，與其他類型的組織細(xì)胞增生癥(尤其是LCH) 難以鑒別，此時則需做免疫組化。JXG免疫組化染色中Ki-M1P、CD68通常呈現(xiàn)陽性,而CD1a 和 S-100標(biāo)記呈現(xiàn)陰性。LCH患者S-100及CD1a標(biāo)記持續(xù)陽性，由此可與JXG鑒別[1，5]。

皮膚JXG無需治療，有自限性，眼部JXG尚無自發(fā)性消退報道，且癥狀持續(xù)時間長、威脅視力，所以要求治療。針對不同部位損害, 可選擇不同治療方法[6]。但目前尚無針對眼部JXG的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。角鞏膜緣病變可通過手術(shù)切除治愈，文獻曾報道局部激素治療使角鞏膜緣病灶消退的前例，術(shù)后局部激素的使用可能有利于病情控制[7，8]。

角鞏膜緣JXG報道少見。本例病情進展迅速，病變從顳側(cè)結(jié)膜區(qū)迅速累及角膜基質(zhì)伴隨視力下降，在局部激素治療后瘤體無明顯消退的情況下，為阻止瘤體進一步發(fā)展及明確診斷，選擇手術(shù)治療。病理分型為經(jīng)典型，HE染色見數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞，典型杜頓細(xì)胞存在，容易診斷，結(jié)合免疫組化確診為：幼年性黃色肉芽腫。由于病灶侵犯范圍較廣，侵及深基質(zhì)層，未完全切除，為改善預(yù)后，術(shù)后予以典必殊眼液治療1個月，術(shù)后隨訪8個月無復(fù)發(fā)。

腫物伴視力下降3個月患者眼前節(jié)OCT檢查顯示左眼顳側(cè)近角膜緣，鞏膜球樣隆起，呈高回聲 圖4 左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月患者瘤體組織細(xì)胞學(xué)檢查顯示單核組織細(xì)胞胞質(zhì)豐富，胞漿中見明顯的空泡狀，核仁明顯，可見數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞，包括杜頓細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞聚集，可見嗜酸粒細(xì)胞，間質(zhì)纖維化(HE×200) 圖5 左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月患者瘤體免疫組化染色顯示CD68(+)(免疫組化染色×200) 圖6 左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月患者瘤體免疫組化染色：S-100(±)(免疫組化染色×400) 圖7 左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月患者左眼眼前段照相顯示左眼結(jié)膜充血水腫，角膜病灶區(qū)呈白色 圖8 左眼結(jié)膜腫物伴視力下降3個月患者左眼眼前段照相顯示左眼結(jié)膜無充血，病灶無擴大及復(fù)發(fā)傾向