王芳芳 劉榮 馬劍晴 艾俐 李莉

鼻淚管阻塞是一種眼科常見病、多發(fā)病。近年來，隨著鼻內鏡技術的不斷推廣，鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐漸成為治療鼻淚管阻塞的主流術式[1]。與傳統(tǒng)經皮膚入路手術相比，該術式具有微創(chuàng)、視野清晰、手術時間短、出血少、恢復快、美觀無疤痕等優(yōu)點。該手術的關鍵在于鼻腔淚囊吻合口的處理，如何避免黏膜瓣移位，保持吻合口通暢，減少吻合口術后收縮，減少肉芽及瘢痕組織過度增生，是影響手術效果、提高手術療效的關鍵因素。納吸棉(Nasopore)是全新一代耳鼻喉科應用的高膨脹可吸收止血棉產品。主要材料為高分子生物聚合材料—聚亞氨酯，具有可降解吸收、高膨脹止血的特性，已被廣泛應用于鼻內鏡手術的術后填塞[2-4]。我們在En-DCR術中使用納吸棉覆蓋支撐淚囊鼻腔吻合口并填塞鼻腔，并于術后定期復診觀察與鼻腔換藥，以了解納吸棉的治療效果及尋求術后較好的換藥時間，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究采用隨機對照研究。選取對象為2017年8月至2018年8月就診于我院眼科的110例(118只眼)鼻淚管阻塞患者，根據(jù)就診順序隨機分為A、B兩組，每組各59只眼。其中A組患者56例，男性19例(19只眼)，女性37例(40只眼)。年齡20 ～75歲,平均(46.82±12.15)歲。B組患者54例,男性18例(20只眼),女性36例(39只眼)。年齡18 ～70歲,平均(45.40±12.36)歲。兩組資料左右眼別、年齡、性別之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。鼻淚管阻塞納入標準：有淚溢癥狀，淚道沖洗下沖下返，探針可觸及骨壁。伴或不伴有黏液或膿性分泌物。兩組患者術前均行淚道沖洗、探查及鼻內鏡等檢查，排除鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻竇炎等疾病。無鼻部外傷史，無嚴重全身病史，無過敏史。所有患者均自愿手術并簽署知情同意書。

二、治療方法

兩組患者手術方式均為全麻下行En-DCR，鼻內鏡下用U形隧道刀切取一蒂在上方的舌形鼻黏膜瓣，上界平中鼻甲頂端附著處上方，下界平下鼻甲尾端，后界為鉤突前緣。上頜骨淚頜縫處鼻腔造孔直徑約為8～10 mm，弧形切開淚囊內側壁，翻轉后形成淚囊瓣，與鉤突黏膜對位，復位上方鼻黏膜瓣覆蓋裸露的骨質。將納吸棉剪成1～1.5 cm長的三角形小塊，填塞覆蓋吻合口黏膜及鼻黏膜。術后指導輔舒良(丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)噴鼻2/日，眼局部使用抗生素滴眼液。根據(jù)術后第1次復診清理鼻腔的時間分為兩組，A組術后第2周第1次復診，B組術后第4周第1次復診，之后兩組患者毎2周復診1次直至術后3個月。每次復診均使用鼻內鏡檢查鼻腔，觀察吻合口黏膜上皮化情況，及時清理分泌物、殘留納吸棉材料或肉芽組織。復診檢查前半小時指導患者使用諾通(鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑)噴鼻，解除患者鼻黏膜充血腫脹，擴大鼻腔空間，有利于鼻內鏡伸入鼻腔進行檢查。

三、觀察指標

A、B兩組患者分別于術后2周、4周行第1次鼻內鏡下?lián)Q藥復查，清理鼻腔及吻合口周圍分泌物、觀察納吸棉吸收及黏膜上皮化情況。之后，每兩周復查1次直至術后3個月，觀察比較兩組吻合口上皮化及吻合口通暢情況。

四、統(tǒng)計學分析

運用統(tǒng)計分析軟件GraphPad Prism 5，兩組資料的一般情況比較采用獨立樣本的t檢驗和卡方檢驗,兩組吻合口上皮化、吻合口通暢情況比較采用卡方檢驗,P<0.05有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術后1周內均有不同程度溢淚，癥狀于1周后逐漸減輕。A組術后2周復診時可見納吸棉部分已吸收，殘留部分形成暗紅色粘稠樣物；B組4周復診時納吸棉大部分已吸收，僅殘留黑色干燥痂樣物；清理鼻腔見兩組吻合口處分泌物及肉芽組織增生均很少(圖1,2)。之后每2周復診時，個別患者出現(xiàn)鼻腔局部粘連，吻合口處周圍肉芽組織增生，予以清除肉芽組織，指導患者正確噴鼻。隨訪至術后3個月，A組患者吻合口通暢率為98.3%(58/59)，B組吻合口通暢率為96.7%(57/59)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(表1，P>0.05)。兩組患者吻合口周圍黏膜上皮化完成率均為100%(59/59)，吻合口光滑(圖3,4)，淚道沖洗通暢，兩組間無差異(表2)。

圖1 A組2周復診時見納吸棉部分已吸收，殘留部分形成暗紅色粘稠樣物 圖2 B組4周復診時納吸棉殘留黑色干燥痂樣物，余已吸收 圖3，4 分別示A、B兩組術后8周吻合口周圍黏膜完成上皮化，吻合口光滑通暢

表1 鼻淚管阻塞En-DCR兩組術后3個月吻合口通暢率比較

表2 鼻淚管阻塞En-DCR兩組術后3個月吻合口黏膜上皮化比較

討 論

En-DCR仍屬有創(chuàng)性操作，術后仍存在淚囊鼻腔造口處肉芽組織增生，瘢痕形成，粘連等并發(fā)癥。如何提高手術療效，眼科醫(yī)生們在不斷改良手術方式的同時，也在積極研究選擇理想的鼻腔填塞材料。經典的碘仿紗條、凡士林紗條、明膠海綿、高分子膨脹海綿等雖止血效果良好，且價格低廉，但患者術后易出現(xiàn)鼻部、頭部脹痛，鼻腔粘膜及全身反應重，換藥抽取時也會給患者造成較大痛苦[2，5，6]。

納吸棉的主要成分為高分子生物聚合材料—聚亞氨酯，具有高膨脹止血及可吸收降解的特性。作為一種新型可生物降解的鼻腔填塞材料，納吸棉被廣泛應用于耳鼻喉科鼻腔手術中。其對鼻黏膜刺激小，止血效果好，術后1～2 d內保持膨脹彈性，1周左右開始降解，避免了術后繁瑣的換藥和鼻腔清理，提高治療舒適度，減輕患者痛苦[7]。在En-DCR手術中，應用納吸棉同樣具有優(yōu)勢。其高膨脹彈性可以產生均勻的壓力，在有效止血的同時，可以對淚囊鼻腔吻合口形成良好的支撐，保持吻合口通暢；良好的生物相容性可促進黏膜周圍上皮化，減少肉芽及瘢痕組織的形成[8-10]。在我們的研究中，應用納吸棉覆蓋于吻合口黏膜表面，可以使鼻黏膜瓣和淚囊黏膜瓣更好的接觸吻合，防止黏膜瓣移位，避免因移位或粘連造成的吻合口變形，從而保持吻合口的開放。應用納吸棉填塞鼻腔，既可防止鼻腔黏膜粘連，減少血液及鼻腔分泌物自后鼻孔倒流入鼻咽部引起的不適感，也不影響患者鼻腔通氣。對于術后首次復診換藥的時間，尚無確切報道，一般多建議患者術后1～2周行首次換藥檢查[8，9]。我們的研究結果表明，術后2周和4周復診在最終治療效果上無顯著差異。術后4周換藥，納吸棉已基本完全降解，殘留黑色痂皮樣物，個別患者會出現(xiàn)鼻腔異味。術后2周換藥，納吸棉僅部分吸收，殘留部分形成暗紅色粘稠樣物，容易清理，但清理時需要留下薄薄的一層，清理過于干凈時會發(fā)現(xiàn)其覆蓋的黏膜尚未完全愈合，容易出血。對于復診不便的患者，可以選擇讓患者術后4周首次復診換藥。

綜上所述，我們的治療體會：納吸棉可應用于En-DCR術中吻合口及鼻腔的填壓，術后1周由于納吸棉填塞住吻合口，患者仍可能有不同程度的溢淚癥狀，1周后隨著納吸棉不同程度的降解，溢淚癥狀逐漸好轉至消失，術前良好的解釋可去除術后患者的顧慮。首次復診可于術后2周或4周換藥均可。如果術后2周鼻內鏡下清理鼻腔見患者吻合口良好，無明顯出血及息肉生長，可指導患者再隔4周后行第2次復診，若患者吻合口情況不好，則要囑患者在家合理用藥，每隔兩周復診直至術后3個月，特殊情況需隨時復診。我們根據(jù)患者的個體情況實施有針對性的治療，節(jié)約患者治療費用，提高了患者手術療效及滿意度，此治療經驗值得推廣。