阮建祥 陳春霞 錢莉 張鵬飛 王偉

硅油是玻璃體腔常用的填充劑，因其良好的生物相容性和玻璃體腔支撐作用，被廣泛運用于玻璃體手術(shù)，而其長期存在于玻璃體腔可造成眼壓升高[1]、并發(fā)性白內(nèi)障[2]、角膜變性[3]等并發(fā)癥，因此需要手術(shù)取出。臨床硅油取出可以借助玻璃體切割機(jī)的負(fù)壓和手動抽取注射器產(chǎn)生的真空負(fù)壓，因后者廉價、方便、高效而廣泛運用。但是注射器負(fù)壓抽取硅油末期，常因負(fù)壓大小無法控制，致抽吸過快，造成低眼壓、出血甚至眼球塌陷等危險。我科采用改良的注射器負(fù)壓進(jìn)行限速硅油取出，可減少以上風(fēng)險，安全可行，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2019年8月，玻璃體腔硅油(型號，博士倫Oxane 5700，粘滯度5000～5900 Pa.s)填充3～18個月，來我科室住院行硅油取出術(shù)的患者，22例(22只眼)。隨機(jī)抽取11例納入改良注射器負(fù)壓取硅油組，11例納入常規(guī)注射器負(fù)壓取硅油組。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)或者聯(lián)合人工晶狀體植入或者抗青光眼手術(shù)者，再次行硅油或氣體填充者，術(shù)中聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜撕除等特殊操作者。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者完善術(shù)前全身體格檢查和眼部檢查，排除手術(shù)禁忌，簽署手術(shù)知情同意書后行硅油取出術(shù)。本研究系術(shù)中運用改良注射器負(fù)壓取硅油，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

2.注射器負(fù)壓的制作：常規(guī)注射器負(fù)壓制作，系將留置針頭針芯抽出后，針尖剪成45度斜面，長度約1 cm，剪取長約30 cm輸液器連接留置針頭和20 ml無菌注射器，血管鉗夾閉輸液器后，將注射器回抽至末端后，血管鉗夾住固定，形成負(fù)壓。改良注射器負(fù)壓制作時，保留輸液器的流速調(diào)節(jié)閥，以代替血管鉗夾閉輸液器，形成穩(wěn)定負(fù)壓，較血管鉗夾閉的優(yōu)勢在于可以調(diào)節(jié)輸液器的管腔，從而控制硅油在管腔內(nèi)的流速，達(dá)到限速的目的，見圖1。

3.手術(shù)操作：常規(guī)安多福消毒皮膚和結(jié)膜囊。顳下方做23G睫狀體扁平部穿刺口進(jìn)行玻璃體腔灌注，灌注液高度60 cm。鼻上做睫狀體扁平部23G鞏膜穿刺口(照明)，顳上做睫狀體扁平部20 G鞏膜穿刺口(取油)。在常規(guī)注射器負(fù)壓取油過程中，助手密切監(jiān)視灌注液滴速，見滴速加快時，用棉簽感知眼壓，并提醒術(shù)者。瞳孔區(qū)見油液面時，術(shù)者抽出部分取油針頭，必要時拔出針頭，防止抽吸過快，引起眼壓過低、眼球塌陷。改良注射器負(fù)壓取油時，瞳孔區(qū)見油液分界面時，助手將流速調(diào)節(jié)閥關(guān)緊一半，降低硅油取出速度。硅油取出后，視玻璃體腔內(nèi)是否有可見的硅油小滴，進(jìn)行必要的氣液交換。如角膜后可見硅油乳化，作前房沖洗。為防止術(shù)后低眼壓[4]，8-0可吸收線縫合鞏膜穿刺口[5]。

4.觀察指標(biāo)：觀察并記錄取油時間，瞳孔區(qū)出現(xiàn)油液分界面前后的灌注液滴速，氣液交換次數(shù)，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周的眼壓，術(shù)前、術(shù)后1周的裸眼視力。計算并記錄硅油取出速度和滴速比。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組硅油填充時間、硅油填充量、術(shù)前眼壓、取油時間、取油速度、灌注液滴速比、術(shù)后眼壓，采用獨立樣本t檢驗；兩組患者性別構(gòu)成和術(shù)前、術(shù)后視力構(gòu)成采用卡方檢驗和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、人口資料特征

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的人口資料特征在性別構(gòu)成、年齡、硅油填充時間、硅油填充量、術(shù)前眼壓等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口資料特征

二、術(shù)后觀察

1.一般情況：兩組患者均順利完成手術(shù)。常規(guī)組術(shù)后1 d出現(xiàn)1例低眼壓(<6 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后1周眼壓恢復(fù)到18 mmHg；術(shù)后1個月1例視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。改良組無術(shù)后低眼壓出現(xiàn)和復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

2.視力比較：兩組患者的術(shù)前、術(shù)后裸眼視力在眼前手動、數(shù)指、大于0.02三項的構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后視力構(gòu)成比較

注：a、b 采用Fisher確切概率法

三、取油效率比較

兩組患者在取油時間、速度、術(shù)后1 d眼壓、1周眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在瞳孔區(qū)出現(xiàn)油液分界面前后，灌注液的滴速比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中氣液交換次數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組取油時間、速度、滴速比、氣液交換次數(shù)、術(shù)后眼壓比較

討 論

臨床硅油取出的目標(biāo)是盡可能一次性取盡硅油，減少硅油小滴的玻璃體腔殘留[6]。因主動硅油取出較被動取出效率更高，目前廣泛采用。主動硅油取出的動力來源一般有吸引器負(fù)壓[7]、玻璃體切割儀負(fù)壓[8]和注射器負(fù)壓[9]等方式。玻璃體切割儀負(fù)壓具有可調(diào)控性[10]，而注射器負(fù)壓來源方便，操作簡單，但難以調(diào)控。為了預(yù)防取油末期的注射器負(fù)壓不可控，本研究保留輸液器的流速調(diào)節(jié)閥，在瞳孔區(qū)見油液分界面時，利用流速調(diào)節(jié)閥的可控調(diào)節(jié)，關(guān)小取油管道，進(jìn)行硅油限速取出，可防止出現(xiàn)硅油分散(雙界面)或?qū)⒀蹆?nèi)灌注液快速抽吸后造成眼球塌陷, 引起脈絡(luò)膜上腔出血或脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。

楊加富等研究發(fā)現(xiàn)，20 ml注射器可產(chǎn)生88.8 kPa(667 mmHg)的負(fù)壓，10 ml注射器可產(chǎn)生81.2 kPa(610 mmHg)的負(fù)壓[11]，和玻璃體切割儀可提供的最大600 mmHg的負(fù)壓[12]相近。由于10 ml注射器在抽取部分硅油后，真空容積減少，可減少有效負(fù)壓，而此部分硅油對20 ml注射器的真空容積影響較小，可以長期有效的維持一個穩(wěn)定的負(fù)壓。在取油前期，因硅油的高粘滯度，取出緩慢，需要較大負(fù)壓來維持取油速度，在取油后期，玻璃體腔內(nèi)大量的灌注液填充，臨床可見硅油取出速度明顯加快，取油針頭尖端可見硅油呈旋渦狀，易引起灌注液混合硅油一起被取出，同時灌注液的湍流可引起硅油小滴化，在玻璃體腔內(nèi)飄動，增加一次性取盡的難度。有研究[13]表明，震動可導(dǎo)致硅油與水的摩擦，降低表面張力，進(jìn)而使硅油乳化成細(xì)小顆粒。因此取油時，保持灌注液的平穩(wěn)滴注和眼內(nèi)壓的穩(wěn)定可以減緩硅油和灌注液的相對運動，減少硅油小滴的形成，利于一次性取盡硅油。本研究中的改良注射器負(fù)壓，在取油全程中均可以提供穩(wěn)定的負(fù)壓，抓緊整個硅油滴，并且在取油末期，通過調(diào)小流速調(diào)節(jié)閥，可以限制硅油的流出速度，使玻璃體腔油液置換過程更平和，減小湍流的形成，減少硅油小滴的產(chǎn)生，因此需要氣液交換的次數(shù)更少。因硅油滴的取出更完整和一次性，且取油過程中，術(shù)者不需要時刻提防抽吸過快、眼壓低和眼球塌陷的危險，減少了取油針頭進(jìn)出球內(nèi)等操作，較常規(guī)組相比，改良組取油的時間和速度并無明顯的延長。

取油初期，灌注液高度60 cm可提供約44 mmHg的眼內(nèi)壓。灌注液滴速緩慢，眼內(nèi)壓趨于平穩(wěn)。在常規(guī)組中，取油末期，灌注液滴速加快為初始的3倍，而改良組僅為初始滴速的1.7倍。根據(jù)伯努利方程[14]，液體的流速越大，產(chǎn)生的壓強(qiáng)就越小，因此常規(guī)組中的眼內(nèi)壓改變較改良組更大，而眼內(nèi)壓大范圍的波動容易引起脈絡(luò)膜上腔滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜再脫離，增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。運用流速調(diào)節(jié)閥不僅能在取油末期，對硅油進(jìn)行限速取出，減少眼壓的改變幅度，有效防止抽吸過快，致眼壓過低甚至眼球塌陷的可能，而且可依據(jù)術(shù)中需要和術(shù)者習(xí)慣，自由調(diào)節(jié)整個取油過程的速度，有利于手術(shù)安全。

本研究仍有一定的局限性，由于樣本量較小，仍需要長期大樣本的研究。因連接的輸液管道負(fù)壓形變，致有效管腔變窄，取油時間較Lin[15]報道的要長，如何在取油效率和眼內(nèi)壓穩(wěn)定中尋找一個平衡點，也是進(jìn)一步的研究方向。

總之，改良注射器負(fù)壓在硅油限速取出中的應(yīng)用，不僅可以調(diào)節(jié)硅油取出速度，還可以限制取油末期的抽吸速度，使整個取油過程更平穩(wěn)，取油更徹底，減少了氣液交換的次數(shù)，對眼內(nèi)壓的擾動更小，有利于手術(shù)安全。