張軼峰 祁錦艷 張妍 鞏雪 胡鑒峰

翼狀胬肉是一種纖維組織向角膜方向增生的眼表疾病[1]。翼狀胬肉的確切病因和發(fā)病機制至今尚未完全清楚， 目前認為其發(fā)生和發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果。翼狀胬肉多發(fā)于戶外工作人群[2]， 紫外線輻射在翼狀胬肉發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[3-6]。組織病理學(xué)研究認 為， 纖維組織增生和新生血管形成是翼狀胬肉的病理基礎(chǔ)[7]。已有研究顯示：翼狀胬肉改變角膜曲率、角膜形態(tài)，引起屈光度改變，導(dǎo)致患者視覺質(zhì)量下降。本研究探討不同設(shè)備在測量胬肉大小的相關(guān)一致性，為臨床提供更多診療思路。

資料與方法

一、一般資料

采用前瞻性自身對照設(shè)計。納入2018年5～9月在撫順市眼病醫(yī)院院就診的原發(fā)性翼狀胬肉患者68例(75只眼)。入選對象均選擇鼻側(cè)發(fā)病的翼狀胬肉患者， 其中男性37例(41只眼)，女性31例(34只眼);年齡50～80歲，平均(62.57±7. 84) 歲; 雙眼發(fā)病者7 例，占10.29%， 單眼發(fā)病者61例， 占89.71%。排除標準: 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉、眼外傷、眼表化學(xué)傷、瘢痕性結(jié)膜炎等引起的假性翼狀胬肉;有全身風濕性相關(guān)疾病及干眼的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過[批文號:2017 FSYB( 6) 號]， 所有操作均遵循赫爾辛基宣言，所有患者均簽署知情同意書。75只眼中翼狀胬肉侵入角膜的面積為3～17 mm2，平均(4.32±1.45)mm2， 翼狀胬肉發(fā)病時間為1～15年，平均(5±4.54)年。

二、方法

通過眼表綜合分析儀( Oculus Keratograph， 德國 Oculus 公司)、IOLMaster5.2.1(德國蔡司公司)對患者進行角膜曲率測量，每種儀器由同一位有經(jīng)驗醫(yī)師進行測量。 IOLMaster的檢查方法：囑患者將頭置于額托，操作者調(diào)整手柄將檢測鏡頭對準患眼，囑患者注視鏡頭中燈，對焦清晰后進入角膜曲率測量界面，采用自動模式測量結(jié)果。記錄測量的K1、K2，測量3次取平均值。眼表綜合分析儀檢查方法：調(diào)整到角膜地形圖界面，囑患者將下頜置于儀器的下頜托上，前額緊靠前額條帶，保持正視，測量角膜曲率K1、K2，計算機取平均值記錄。檢測時囑患者屏住呼吸，睜大眼睛，適當眨眼，保持角膜濕潤，以增加清晰度。采用圖像處理和分析軟件(Image-Pro Plus V.6.0)測量并計算翼狀胬肉面積。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組設(shè)備在不同翼狀胬肉面積大小與K1角膜曲率關(guān)系

眼表綜合分析儀、IOLMaster在翼狀胬肉面積≤4 mm2者的K1平均值分別是為(44.40 ±1.93)D、(44.20 ±1.90)D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.07,P>0.05)，一致性r=0.912，兩組設(shè)備檢出率100%。翼狀胬肉面積4.1～7 mm2，K1平均值分別 (45.32±1.73)D、(43.96±1.75)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.07,P<0.05)，一致性r=0.611，兩組設(shè)備檢出率分別為97.33%，100%(χ2=2.014，t>0.248)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。翼狀胬肉面積>7.1 mm2，K1平均值分別 (44.12±1.93)D、(43.21±2.25)D、差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.07,P<0.01)，一致性為r=0.732，兩組設(shè)備檢出率分別為77.33%，98.66%(χ2=16.054，t=0.000),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、兩組設(shè)備在不同翼狀胬肉面積大小與K2角膜曲率關(guān)系

眼表綜合分析儀、IOLMaster在翼狀胬肉面積≤4 mm2者的K2平均值(44.36±1.83)D、(44.21±1.69)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.18,P>0.05)，一致性r=0.932，兩組設(shè)備檢出率100%。翼狀胬肉面積4.1～7 mm2，K2平均值分別(44.72±1.64)D、(44.26±1.91)D、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.24,P>0.05)，一致性r=0.866，兩組設(shè)備檢出率分別為97.33%，100%(χ2=16.054，t=0.000)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。翼狀胬肉面積>7.1 mm2，K2平均值分別 (44.24±1.65)D、(45.15±1.41)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.272,P<0.01)，一致性為r=0.542，兩組設(shè)備檢出率分別為77.33%，98.66%,(χ2=2.014，t>0.248)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、Bland-Altman分析95%一致性分析

K1(-2.241,3.474)，K2(-4.170,2.132)差異圖可見圖1，2。Oculus Keratograph有8.67%不在一致性界限內(nèi)， IOLMaster5.2.1有7.77% 不在一致性界限內(nèi)。

圖1 眼表綜合分析儀和IOLMaster測量胬肉患者角膜曲率K1的Bland-Altman一致性分析，圖中實線表示差值的均值，虛線表示95%的一致性界限

圖2 眼表綜合分析儀和IOLMaster測量胬肉患者角膜曲率K2的Bland-Altman一致性分析，圖中實線表示差值的均值，虛線表示95%的一致性界限

討 論

IOLMaster光學(xué)生物測量儀器是一臺集角膜曲率、前房深度及眼軸長度測量為一體的儀器。 它基于部分相干干涉測量(partialcoherence interrerometry，PCI)的原理[8，9]，IOLMaster測量角膜曲率是基于角膜曲率計的原理。即測量反射光影像之間的距離，它通過儀器的照相機記錄投射在角膜前表面以直徑為2.3 mm成六角形對稱分布的六個光點的反射，計算出環(huán)形的表面曲率半徑，測出兩點間的平均角膜曲率[10]。Oculus眼表綜合分析儀是根據(jù)Wiedemann等[11]提出的原理發(fā)展而來，其優(yōu)勢在于非接觸性、無創(chuàng)、自動化檢測，該儀表器由三個部分組成Placido盤投射系統(tǒng)、實時圖像監(jiān)視系統(tǒng)和計算機圖像處理系統(tǒng)[12]，利用Placido盤投射系統(tǒng)，將25～34個同心圓均勻地投射到從中心到周邊的角膜表面上，幾乎覆蓋了整個角膜。它不僅能分析角膜中心的曲率，而且也能分析角膜旁中心以及周邊的曲率，所以克服了角膜曲率儀的不足，使檢測結(jié)果更全面準確、直觀，眼表綜合分析儀既往研究多是在干眼問題上，并未在角膜曲率上做相關(guān)研究。目前國內(nèi)臨床醫(yī)院普遍使用Pentacam、IOLMaster 或Orbscan II 測量角膜相關(guān)參數(shù)，對于此三者之間的相關(guān)性研究非常豐富，國內(nèi)很少見到Oculus Keratograph眼表綜合分析儀系統(tǒng)分析角膜曲率相關(guān)性的報道。

本研究發(fā)現(xiàn)眼表綜合分析儀與IOLMaster 測量的不同翼狀胬肉大小患者角膜曲率有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在胬肉面積較小時，小于4 mm2情況下，兩組測量方法無論在K1，還是K2都較一致，一致性高，檢出率100%，說明兩設(shè)備之間可以互相替代。但隨著翼狀胬肉面積增大，在4.1～7 mm2時，兩組測量方法在K2測量無差異，在 K1測量上有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，一致性較高，兩組設(shè)備在檢出率方面，近乎相等。在翼狀胬肉面積較大，大于7.1 mm2時，由于翼狀胬肉面積過大，扭曲牽拉角膜，導(dǎo)致角膜不規(guī)則，在K1，K2測量上，兩者均存在統(tǒng)計學(xué)差異，一致性相對較低，兩組設(shè)備不能互相替代檢查，并且眼表綜合分析儀的檢出率只有77.33%，而IOLMaster檢出率為98.66%，優(yōu)于前者。Bland-Altman結(jié)果顯示，2種方法測量角膜曲率的95%上下限絕對值為K1(-2.241,3.474)，K2(-4.170,2.132)，Oculus眼表綜合儀分析有8.67%不在一致性界限內(nèi)，IOLMaster有7.77%點不在一致性界限內(nèi)，在可接受范圍內(nèi)，在測量翼狀胬肉患者角膜曲率時，會受到較大面積翼狀胬肉影響，排除翼狀胬肉面積過大(>7 mm2)時，在臨床應(yīng)用中兩者檢查結(jié)果的一致性較好,臨床中兩種設(shè)備的檢查結(jié)果均可為眼科臨床提供可靠參考，有一定替代性 。

劉敏[13]等研究了163例高校學(xué)生326只眼IOLmaster與角膜地形圖測量角膜曲率，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 李罄[14]研究157例(314只眼)近視患者IOLmaster測量值和角膜地形圖測量值接近， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 任培方等[15]在測量了20例(23只眼)白內(nèi)障術(shù)前患者的角膜曲率后認為IOLmaster測量值和角膜地形圖測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 均與我們的研究結(jié)果不同。 我們認為，這些結(jié)果的差異與受檢成不同是有關(guān)系，與正常人相比，翼狀胬肉患者由于翼狀胬肉牽拉導(dǎo)致角膜曲率改變，致使患者在胬肉面積較大時一致性、檢出率均受影響。查閱文獻，很多學(xué)者都在關(guān)注翼狀胬肉患者視覺治療問題，并做了大量研究報告，正確的設(shè)備選擇和測量是至關(guān)重要的。

綜上所述, 翼狀胬肉面積<7 mm2,Oculus Keratograph和IOLMaster5.2.1測量角膜曲率相關(guān)程度較高,臨床上兩者間測量的一致性較好。 因此臨床工作中,兩種設(shè)備測得的相關(guān)數(shù)據(jù)可以用來進行對照分析。翼狀胬肉面積過大時，在選擇設(shè)備上，互相參考。