王平 趙延軍 薛文娟 祝劍鋒 閆藝 房祥杰 劉建峰 劉麗 付海濤 施彩虹

在全球眾多的致盲性眼病中白內(nèi)障居首位(51%)，目前中國(guó)是世界上白內(nèi)障致盲人數(shù)最多的國(guó)家[1]。隨時(shí)間的推移，我國(guó)老齡化問(wèn)題日益突出，白內(nèi)障的患病率會(huì)更高。由于年齡相關(guān)人視力障礙會(huì)導(dǎo)致其獨(dú)立性下降、行動(dòng)受限，甚至跌倒致骨折的幾率增大，嚴(yán)重增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。盡管目前白內(nèi)障可行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療,但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異，仍不能完全徹底解決這一問(wèn)題，且白內(nèi)障的患病在持續(xù)發(fā)生過(guò)程之中[3]，因此，依據(jù)流行病學(xué)的研究方法，探尋其發(fā)生原因及相關(guān)因素，并有針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)，從源頭上預(yù)防白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展才是問(wèn)題的關(guān)鍵，也是白內(nèi)障防盲、治盲的工作重點(diǎn)所在。由于年齡相關(guān)性白內(nèi)障為白內(nèi)障中最常見(jiàn)的類型，為了更好地了解當(dāng)?shù)啬挲g相關(guān)性白內(nèi)障的患病率及分布特點(diǎn)，于2018～2019年對(duì)沂蒙山區(qū)50歲及以上老年人進(jìn)行了調(diào)查，分析相關(guān)調(diào)查資料，為防盲、治盲工作的決策提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、對(duì)象及抽樣方法

本次調(diào)查目標(biāo)人群為50歲及以上的自然人群。采取整群隨機(jī)抽樣方法，參照劉曉鵬[4]等劃分方法選取東、南、西、北、中等區(qū)域的莒南縣、郯城縣、平邑縣、沂水縣、費(fèi)縣5個(gè)縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為基本單位，實(shí)際參與調(diào)查的抽樣單位156例，對(duì)999例≥50歲的居民進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。對(duì)戶口在本地,但長(zhǎng)期外出超過(guò)6個(gè)月者，不納入本次研究；對(duì)戶口雖不在本地，但在當(dāng)?shù)匾验L(zhǎng)期居住達(dá)6個(gè)月以上者，納入本研究范圍。

二、調(diào)查及組織工作

調(diào)查者為固定的3名醫(yī)師和3名護(hù)士，另有1名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全面工作。調(diào)查的現(xiàn)場(chǎng)工作于2018年1月至2019年6月進(jìn)行，調(diào)查前對(duì)調(diào)查組成員進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)和預(yù)試驗(yàn)，并做有效性和可靠性的分析檢測(cè)，在達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)后才開(kāi)始正式此次的調(diào)查工作。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果僅做參考試驗(yàn)用，并不納入本次研究的結(jié)果中。在檢查進(jìn)行前均得到參與者書面同意。調(diào)查地點(diǎn)為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會(huì)、村委會(huì)的活動(dòng)室或辦公室。并由居委會(huì)、村委會(huì)進(jìn)行宣傳，動(dòng)員所有受檢者持有效身份證件到指定地點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)檢查。檢查時(shí)間為8:00～17:00。

三、調(diào)查的方法

1.問(wèn)卷調(diào)查設(shè)計(jì)統(tǒng)一的問(wèn)卷調(diào)查表，由培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行填寫，調(diào)查內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、居住年限、職業(yè)、戶外勞動(dòng)時(shí)間、吸煙史、飲酒史、既往史(高血壓、糖尿病、高血脂等)。

2.臨床檢查測(cè)量患者血壓，囑患者休息30 min，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

3.眼部檢查采用統(tǒng)一的E型國(guó)際視力表檢查視力(GB11533-89)；小瞳孔下裂隙燈顯微鏡(TOPCONPS-11E)檢查眼前節(jié)(包括結(jié)膜、角膜、虹膜、瞳孔、前房深度、晶狀體混濁類型)；眼壓測(cè)定。

四、白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前我國(guó)大多數(shù)地區(qū)老年性白內(nèi)障調(diào)查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥50歲。(2)晶狀體混濁，主要包括空泡、水裂、核型硬化、板層分離、皮質(zhì)性混濁及后囊下混濁等。少數(shù)點(diǎn)狀混濁不影響視力的不納入研究范圍。(3)最佳矯正視力<0.7，并排除引起視力下降的其他可能性。(4)排除由眼部及全身病變等其他原因?qū)е碌牟±硇园變?nèi)障。(5)無(wú)晶狀體者或有人工晶狀體植入史者，若能根據(jù)病史確定屬于年齡相關(guān)性白內(nèi)障者，應(yīng)納入研究范圍[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將校正后的調(diào)查表實(shí)行雙人錄入，輸入電腦的兩份資料核對(duì)無(wú)誤后，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查結(jié)果的差異比較采用單因素χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；將單因素分析有顯著意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

結(jié) 果

一、白內(nèi)障患病情況

本次調(diào)查應(yīng)查999例，實(shí)查838例，應(yīng)答率為83.9%。白內(nèi)障患者數(shù)為578例，年齡區(qū)間為50～94歲，平均年齡為(66.5±9.6)歲，患病率為68.97%，其中男性患者數(shù)為185例，年齡區(qū)間為50～94歲，平均年齡為(68.3±9.7)歲，女性患者數(shù)為393例，年齡區(qū)間為50～93歲，平均年齡為(65.7±9.4)歲，女性患病率(68.11%)與男性患病率(70.88%)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡段患病率不同，≥70歲人群患病率(90.33%)與<70歲人群患病率(57.25%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=139.048，P<0.05)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示白內(nèi)障患病率的高低與年齡的大小、有無(wú)高血壓史、有無(wú)糖尿病史、有無(wú)吸煙史及戶外勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短均有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 沂蒙山區(qū)50歲以上838名受檢者不同年齡、性別白內(nèi)障患病率

二、年齡相關(guān)性白內(nèi)障多因素Logistic回歸

經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析，提示年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、戶外勞動(dòng)時(shí)間這5個(gè)因素為老年性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，吸煙組的發(fā)病可能性為非吸煙組的1.817倍，高血壓組發(fā)病可能性為非高血壓組的1.933倍，糖尿病組發(fā)病可能性為非糖尿病組的2.157倍，70歲及以上人群發(fā)病可能性為70歲以下人群的1.329倍，戶外勞動(dòng)時(shí)間大于1 h的發(fā)病可能性為非戶外勞動(dòng)時(shí)間組的2.841倍。見(jiàn)表4。

表2 沂蒙山區(qū)50歲以上838名受檢者吸煙、飲酒、高血壓及糖尿病等不同因素的白內(nèi)障患病率

表3 沂蒙山區(qū)50歲以上838名受檢者不同戶外勞動(dòng)時(shí)間的白內(nèi)障患病率

表4 年齡相關(guān)性白內(nèi)障多因素Logistic回歸

討 論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障，又稱老年性白內(nèi)障，常見(jiàn)于50歲以上的中、老年人。研究認(rèn)為其相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有遺傳因素、性別、糖尿病、吸煙史、飲酒史、日光照射、營(yíng)養(yǎng)不良、受教育水平、非甾體類消炎藥和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等[6]。

以往研究表明，白內(nèi)障患病率的高低與地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及教育水平的差異有關(guān)[5]。本文<70歲的人群白內(nèi)障患病率為57.25%，≥70歲的人群白內(nèi)障患病率為90.33%(P<0.05)，表現(xiàn)為隨年齡增長(zhǎng)，白內(nèi)障患病率呈明顯上升趨勢(shì)，這與以往的文獻(xiàn)研究結(jié)論一致[7，8]，而≥50歲的人群白內(nèi)障患病率為68.97%，高于上海奉賢東部地區(qū)65歲以上人群白內(nèi)障患病率(40.79%)[7]。結(jié)合臨沂與上海的地區(qū)的實(shí)際情況考慮，出現(xiàn)上述差異的原因在于：(1)沂蒙山區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，中青年人多選擇外出打工，導(dǎo)致山區(qū)里留守老年人居多，結(jié)果顯示，70歲以上人群占比35.80%，同比高于上海地區(qū)(18.03%)，因此，年齡構(gòu)成比的不同會(huì)在一定程度上影響白內(nèi)障患病率的高低；(2)由于受財(cái)力、物力、人力、時(shí)間等多方面的限制，本次調(diào)查納入樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；(3)臨沂地處山區(qū)，屬于暖溫帶大陸性季風(fēng)氣候，上海屬亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，前者的年平均日照時(shí)間為2314 h，而后者為1400 h，且臨沂人口以農(nóng)民居多，戶外勞作時(shí)間較長(zhǎng)，日光下的暴露時(shí)間久；(4)前者調(diào)查人群以農(nóng)村人口居多，受教育的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及后者，無(wú)論在生活條件、養(yǎng)生及防護(hù)觀念上差別較大。同時(shí)調(diào)查分析結(jié)果顯示戶外勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短是白內(nèi)障最大的危險(xiǎn)因素(OR=2.841，P=0.025)，也說(shuō)明這一點(diǎn)，這與袁賢斌等[9]觀點(diǎn)相吻合，因此，改善生活方式、加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)、調(diào)整勞動(dòng)時(shí)段，盡可能避開(kāi)紫外線的高峰時(shí)期，可能有助于降低白內(nèi)障的患病率。

本次調(diào)查顯示高血壓人群白內(nèi)障患病率(73.16%)高于無(wú)高血壓人群白內(nèi)障患病率(65.91%)(P<0.05)，且高血壓是白內(nèi)障的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素(OR=1.933)，這可能是由于高血壓會(huì)導(dǎo)致眼球內(nèi)局部血液循環(huán)受阻、血-房水屏障功能失調(diào)、人體內(nèi)血管功能損傷等，進(jìn)而影響白內(nèi)障的代謝[10-12]。因此，預(yù)防、控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展，也是降低白內(nèi)障患病率的有效方式。

至于性別與白內(nèi)障患病率的關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道女性白內(nèi)障患病率要高于男性[13]，而本調(diào)查顯示50歲及以上男性人群白內(nèi)障患病率(70.88%)與女性人群白內(nèi)障患病率(68.11%)無(wú)明顯差異(P>0.05)。原因可能與沂蒙山區(qū)地處農(nóng)村，且此年齡段的人們或多或少存在男耕女織、男主外，女主內(nèi)的舊觀念，女性外出勞作的機(jī)會(huì)相對(duì)少，戶外暴露時(shí)間較少，導(dǎo)致女性白內(nèi)障發(fā)病率相對(duì)偏低；其次可能與男、女人群年齡段構(gòu)成比不同或生活環(huán)境等不同有關(guān)。

另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙史與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)，且吸煙者白內(nèi)障患病風(fēng)險(xiǎn)約為非吸煙者的2～3倍[10，14，15]。長(zhǎng)期吸煙會(huì)增加患核型白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)，是核型白內(nèi)障的重要危險(xiǎn)因素[16]，本研究顯示吸煙組患白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)為非吸煙組的1.817倍，出現(xiàn)差異的原因可能與調(diào)查人數(shù)相對(duì)較少、農(nóng)民吸煙多為帶柄煙斗及未區(qū)分白內(nèi)障類型有關(guān)。

再者，糖尿病會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展已成定論，尤其會(huì)引起皮質(zhì)和后囊下型白內(nèi)障[8]。具體機(jī)制是糖代謝異常會(huì)影響晶狀體的正常代謝，糖尿病患者中糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGE)感受器明顯上調(diào)，AGE介導(dǎo)炎癥的產(chǎn)生所致[17]。本研究中糖尿病患病率相對(duì)較低[18]，考慮可能是由于沂蒙山區(qū)主食以煎餅為主，快餐類高脂肪飲食較少，形成了良好的飲食習(xí)慣，降低了患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，還有一個(gè)可能的原因是本研究調(diào)查問(wèn)卷中只設(shè)計(jì)了有無(wú)糖尿病病史，而未直接測(cè)量血糖，不排除部分調(diào)查對(duì)象患糖尿病而不自知。結(jié)果顯示糖尿病組患白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病組的2.157倍，且呈高度相關(guān)性。因此，防止和控制糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可以明顯減少白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究未發(fā)現(xiàn)飲酒史與白內(nèi)障的患病率之間存在顯著的相關(guān)性[19，20]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。因此，適度飲酒不會(huì)對(duì)白內(nèi)障的發(fā)生造成影響。另外，美國(guó)學(xué)者報(bào)道白內(nèi)障還與近視有關(guān)[8]。由于本研究調(diào)查對(duì)象年齡在50歲以上，忽略了青少年等近視高發(fā)人群，無(wú)法進(jìn)一步比較近視與白內(nèi)障相關(guān)性,這也是本調(diào)查的不足之處。

總之，調(diào)查發(fā)現(xiàn)沂蒙山區(qū)白內(nèi)障患病率相對(duì)較高，除年齡屬不可控因素外，吸煙、高血壓、糖尿病、戶外勞動(dòng)時(shí)間等是可控的，因此，改善生活習(xí)慣,戒煙，低油低鹽，合理均衡膳食，調(diào)整勞作時(shí)段，減少紫外線的照射，有效防控高血壓、糖尿病等，可以減少白內(nèi)障的發(fā)生。同時(shí)，基層公共衛(wèi)生項(xiàng)目應(yīng)將白內(nèi)障的預(yù)防工作作為日后防盲、治盲工作的重點(diǎn),加強(qiáng)白內(nèi)障知識(shí)的宣教,普及相關(guān)的眼部健康知識(shí)，提高預(yù)防疾病的健康意識(shí)是關(guān)鍵。