賴鐘祺 李惠娜 李維娜 鄭彥

研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在我國40歲以上自然人群的總致盲率達38.7%[1]。對于合并有白內(nèi)障視覺障礙的PACG患者，超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)已成為其優(yōu)選的治療方式。白內(nèi)障摘除可以加深前房、使狹窄或關閉的房角重新開放，從而降低眼壓[2]。除了控制眼壓外，PACG合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)還可以獲取不同程度的視覺質(zhì)量提升。但是相對于術(shù)前預估的術(shù)后屈光狀態(tài)，PACG行白內(nèi)障術(shù)后往往發(fā)生較為明顯的屈光漂移。我們通過比較PACG合并白內(nèi)障患者與正常眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后屈光誤差(refractive error,RE)的差異，以及測量PACG患者術(shù)前相關眼球生物學參數(shù)，分析可能影響PACG患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生屈光漂移的因素，以期為減少術(shù)后RE提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年4月至2018年11月在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的PACG患者31例(40只眼)，正常眼軸白內(nèi)障患者37例(48只眼)。其中PACG組男性13例(16只眼)，女性18例(24只眼)，平均年齡(67.16±8.21)歲；正常眼軸白內(nèi)障組男性17例(21只眼)，女性20例(27只眼)，平均年齡(69.00±9.76)歲。兩組之間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(R2=0.11,t=-0.83,均P>0.05)。PACG患者納入標準：(1)原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼；(2)前房角鏡檢查顯示前房角關閉、粘連范圍<180°，有明顯晶狀體混濁，裸眼視力<0.5；(3)無合并有青光眼、白內(nèi)障以外的其他眼部病變；(4)無既往眼部手術(shù)史；(5)無影響眼部病變的全身疾病。正常眼軸白內(nèi)障患者納入標準：(1)晶狀體混濁，裸眼視力<0.5，眼軸長度22.5～25.0 mm；(2)無合并白內(nèi)障以外的其他眼部病變；(3)無既往眼部手術(shù)史；(4)無影響眼部病變的全身疾病。

二、測量方法

術(shù)前1 d使用Goldmann眼壓計重復測量獲得術(shù)前平均眼壓，IOL Master測量計算人工晶狀體度數(shù)、前房深度及眼軸長度，并預估術(shù)后屈光度，測量公式均采用SRK/T，晶狀體厚度運用AS-OCT進行測量，由同一技師進行操作。術(shù)后1 d、1周、2個月分別進行電腦驗光及主覺驗光，獲得等效球鏡度(spherical equivalent,SE)作為實際術(shù)后屈光度，SE=球鏡度+1/2柱鏡度。術(shù)后SE與預估屈光度的差值為RE，負值為近視漂移，正值為遠視漂移，絕對值為絕對屈光誤差(absolute refractive error,ARE)。

三、手術(shù)方式

PACG患者術(shù)前局部使用多種降眼壓眼液或聯(lián)合全身用藥，控制眼壓至正常。兩組術(shù)前均局部點用抗生素眼液維持結(jié)膜囊清潔。手術(shù)由同一醫(yī)師施行，10點位做2.8 mm透明角膜隧道切口，2點位做側(cè)切口，而后進行撕囊，水分離囊膜與皮質(zhì)，超聲乳化吸除混濁晶狀體(INFINITI超聲乳化儀)，人工晶狀體(均為AcrySof IQ非球面人工晶狀體)置入囊袋內(nèi)居中，水密并形成前房后結(jié)束。術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂等并發(fā)癥，術(shù)后角膜透明、眼壓正常。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、術(shù)后屈光誤差及屈光漂移

采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析對兩組之間以及各組術(shù)后不同時間點間的ARE進行比較，發(fā)現(xiàn)不同測量時間點間的效應差異無統(tǒng)計學意義(F時間=2.647，P時間=0.107)，組別及時間之間不存在交互作用(F組間×時間=2.742，P組間×時間=0.092)，而PACG組與正常眼軸組術(shù)后各時間段ARE的差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=95.010,P組間<0.05)，PACG組白內(nèi)障術(shù)后的ARE明顯高于正常眼軸白內(nèi)障組(表1)。其中，術(shù)后2個月PACG組8只眼發(fā)生近視漂移(20%)，32只眼發(fā)生遠視漂移(80%)，正常眼軸白內(nèi)障組23只眼發(fā)生近視漂移(48%)，25只眼發(fā)生遠視漂移(52%)，兩組之間屈光漂移構(gòu)成的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.45，P<0.05)。PACG組術(shù)后遠視漂移發(fā)生率明顯高于正常眼軸白內(nèi)障組。

表1 兩組術(shù)后不同時間點絕對屈光誤差的比較

二、PACG術(shù)前生物學參數(shù)與術(shù)后2個月ARE的關聯(lián)性分析

將術(shù)前PACG患者的眼壓(14.67±4.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、前房深度(1.85±0.25)mm、晶狀體厚度(3.65±0.33)mm及眼軸長度(21.84±0.95)mm與術(shù)后2個月ARE行相關分析，發(fā)現(xiàn)ARE與眼壓、晶狀體厚度呈正相關(r=0.758、0.615，均P<0.01)，與前房深度、眼軸長度呈負相關(r=-0.832、-0.831，均P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義。

三、多元線性回歸分析

以ARE為應變量(Y)，眼壓(X1)、晶狀體厚度(X2)、前房深度(X3)、眼軸長度(X4)為自變量，建立多元線性回歸方程(逐步法)Y=3.650+0.013X1-0.609X3-0.098X4(R2=0.847，F(xiàn)=66.562，P<0.05)。由以上結(jié)果可以看出，眼壓、前房深度和眼軸長度為影響ARE大小的相關因素，其中前房深度對ARE影響較大(比較標準化回歸系數(shù)的絕對值)。見圖1～4。

討 論

PACG患者合并有年齡相關性白內(nèi)障，晶狀體混濁膨脹是PACG發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素之一。白內(nèi)障手術(shù)降低眼壓的機理與加深前房、開放房角有關。其手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，且可以不同程度地提高PACG患者的視覺質(zhì)量。故精準的人工晶狀體度數(shù)測量及術(shù)后屈光度預估是PACG合并白內(nèi)障患者獲得良好的視覺質(zhì)量的關鍵。

對于正常眼軸白內(nèi)障患者而言，術(shù)后大部分可取得精準的屈光度，93.8%～96.3%的RE可控制在±0.5D內(nèi)[3]。本研究結(jié)果顯示PACG白內(nèi)障術(shù)后的RE較正常眼軸眼明顯增加，且多呈遠視漂移。目前國內(nèi)外對PACG白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移的研究較少，PACG患者與正常人群比較，眼前段結(jié)構(gòu)擁擠，眼軸較短[4]，多呈遠視狀態(tài)。而高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后RE的產(chǎn)生已有研究表明與測量方法、公式選擇、固視、有效人工晶狀體位置的變化等有關[5，6]。PACG白內(nèi)障術(shù)后眼前段結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，如前房深度、晶狀體位置等，均可能與遠視漂移的產(chǎn)生有關。已有研究證實術(shù)前眼壓的高低對青白聯(lián)合手術(shù)的人工晶狀體公式選擇及術(shù)后RE均會產(chǎn)生影響[7]。因此，本研究選擇測量PACG患者的術(shù)前眼壓、前房深度、晶狀體厚度及眼軸長度，并分析以上因素與PACG白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生屈光漂移的關聯(lián)性。

圖1～4 PACG患者術(shù)前眼壓、晶狀體厚度、前房深度、眼軸長度與術(shù)后2個月ARE相關分析

國外研究指出，術(shù)前眼壓越高引起的RE改變越大，RE與眼壓波動有關[8]。本研究結(jié)果顯示，PACG眼白內(nèi)障術(shù)前眼壓越高，術(shù)后RE越大，兩者之間呈正相關?？紤]與白內(nèi)障術(shù)后眼軸縮短相關，施煒[9]等認為，白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)后眼軸較術(shù)前縮短。術(shù)前眼壓高，術(shù)后眼壓降低后眼軸縮短可能越明顯，因而遠視漂移加重。PACG行白內(nèi)障術(shù)前有效的控制眼壓，將有利于減少術(shù)后RE的程度。另一方面，晶狀體越厚，則前房越淺，瞳孔阻滯也越重，以上改變都可能進一步加重PACG的眼前段擁擠狀態(tài)，導致眼壓更高、更難以控制，從而對術(shù)后的屈光狀態(tài)產(chǎn)生影響。目前認為前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment ocular coherence tomography,AS-OCT)在晶狀體參數(shù)測量上較A超等傳統(tǒng)測量方式重復性和一致性好，結(jié)果更為精準[10，11]，因此本研究采用AS-OCT對晶狀體厚度進行測量。近年來[12]國外學者發(fā)現(xiàn)，晶狀體拱高是影響青光眼白內(nèi)障術(shù)后RE大小的重要因素。晶狀體越厚，晶狀體拱高越高，可能導致RE增大。本研究表明晶狀體厚度與ARE呈正相關，但作為自變量進入多元線性回歸分析后被剔除。根據(jù)以上結(jié)果，我們認為晶狀體厚度可能對PACG白內(nèi)障術(shù)后RE的影響較小，非主要影響因素之一。

PACG行白內(nèi)障術(shù)后前房明顯加深，有效人工晶狀體位置后移，從而出現(xiàn)遠視漂移。一般白內(nèi)障患者術(shù)后有效人工晶狀體位置的變化對術(shù)后RE的影響較小[13]。而也有研究認為，年齡相關性白內(nèi)障術(shù)前前房越淺，術(shù)后遠視漂移程度越大[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，PACG術(shù)前前房深度與白內(nèi)障術(shù)后ARE呈負相關，前房越淺，RE越大，發(fā)生遠視漂移越明顯，與上述結(jié)果一致。眼軸長度也是影響白內(nèi)障術(shù)后RE的主要因素之一，國內(nèi)學者認為白內(nèi)障手術(shù)前后眼軸長度的變化與屈光狀態(tài)的改變有關，高度近視眼眼軸的改變更為明顯[15]。本研究通過分析PACG術(shù)前眼軸長度與白內(nèi)障術(shù)后ARE的關聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)兩者呈負相關。除了術(shù)后眼軸長度縮短的影響外，術(shù)前眼軸越短，術(shù)后前房深度、有效人工晶狀體位置的變化越明顯，以上均可能影響術(shù)后RE的大小。

根據(jù)以上相關性檢驗及多元線性回歸分析，我們認為PACG合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)后RE的大小與術(shù)前眼壓、前房深度及眼軸長度有關，多為遠視漂移。高眼壓、淺前房和短眼軸導致屈光漂移更為明顯。由此可見，對于行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的PACG患者而言，術(shù)前良好的眼壓控制，以及適當增加術(shù)后預留屈光度可減少RE及遠視漂移的發(fā)生。