徐婷 王靜 陶黎明

中國是近視大國，高度近視更是占有較大比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國位于15～24歲階段的年輕人約1.76億，流行病學(xué)調(diào)查示，15～25歲的年輕人約75%患有近視，亞洲高度近視人數(shù)約為6.8%～38%[1]，也就是說至少有1.32億的年輕人為屈光不正狀態(tài)，其中高度近視人數(shù)至少為0.16億。對于高度近視[2]、薄角膜[3]、或角膜形態(tài)異常[4]等各種不適合角膜激光手術(shù)的屈光不正患者，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)的安全性、有效性、可逆性為其帶來了福音。其中人工晶狀體分為前房型人工晶狀體及后房型人工晶狀體[5]，目前后房型人工晶狀體應(yīng)用較廣泛。

后房型人工晶狀體的型號選擇在術(shù)后屈光效果與并發(fā)癥長期隨訪中起著重要作用，由瑞士STAAR公司生產(chǎn)的可植入式接觸鏡(implantable collamer lens，ICL)具有較好的安全性、有效性、可逆性及可預(yù)測性等特點(diǎn)[6]，目前在后房型人工晶狀體中的運(yùn)用占據(jù)主要角色。ICL是一款需要嚴(yán)格計(jì)算晶狀體型號的人工晶狀體。STAAR公司官方給出的晶狀體型號計(jì)算方式是依據(jù)角膜水平直徑(white-to-white,WTW)與前房深度(anterior chamber depth,ACD)：ACD≤3.5 mm者，ICL(V4)直徑=WTW+0.5 mm；ACD>3.5 mm者，ICL(V4)直徑=WTW+1.0 mm。但是眾所周知，ICL是固定在后房睫狀溝內(nèi)的，目前并沒有足夠的證據(jù)能證明WTW與睫狀溝水平直徑(sulcus-to-sulcus,STS)之間有絕對的線性關(guān)系。

本文主要是利用Pentacam、前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment ocular coherence tomography,AS-OCT)和超聲生物顯微鏡(ultraosound biomicroscopy,UBM)對眼前段參數(shù)的測量，分析不同前房深度下角膜水平直徑、前房角水平直徑和睫狀溝水平直徑三者之間的關(guān)系，來驗(yàn)證通過外部測量預(yù)測內(nèi)部參數(shù)從而選擇ICL晶狀體型號的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集2017年7～12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行人工晶狀體植入術(shù)前檢查的高度近視患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：近視度數(shù)≥6.0 D，前房深度(anterior chamber depth,ACD)≥2.8 mm，檢查配合，并具有較好的重復(fù)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光介質(zhì)混濁、青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病，先天或后天造成的眼部結(jié)構(gòu)畸形。共納入患者39例(73只眼)，16例男性，23例女性。所有患者將經(jīng)過全面的視光學(xué)術(shù)前檢查。參與者均填寫知情同意書，本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、檢測儀器

通過Pentacam眼前節(jié)全景儀(Oculus Optikgerte GmbH,Wetzlar,Germany)測量WTW與ACD。Pentacam基于Scheimpflug攝像原理，波長為475 nm的二極管激光進(jìn)行眼前段360°旋轉(zhuǎn)掃射，可獲得138000個高度點(diǎn)，從而計(jì)算并模擬出眼前節(jié)圖像，對角膜水平直徑、前房深度能夠提供精確有效數(shù)據(jù)。

使用AS-OCT(CASIA SS-1000;Tomey Corporation,Nagoya,Japan)測量前房角水平直(angle-to-angle,ATA)徑。AS-OCT 能較清晰地捕獲寬度為16 mm和深度為11 mm的前段斷層圖像的眼前段圖像，具有較好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，可以實(shí)現(xiàn)眼前段結(jié)構(gòu)的最佳可視化和定量評價(jià)。

使用Compact Touch STS UBM(Quantel Medical，F(xiàn)rance)測量STS。Compact Touch STS UBM是一款全景超聲生物顯微鏡，具有50 MHz的超聲頻率，穿透性強(qiáng)，掃描深度與寬度為9 mm與16 mm,縱向與橫向分辨率分別為35 μm和60 μm。能夠較清晰地顯示出后房睫狀溝的部位，并測出睫狀溝直徑。而由于虹膜色素的遮擋，一般眼前節(jié)光學(xué)儀器在使用過程中，光線無法透過虹膜顯示后面的結(jié)構(gòu)。

三、測量方法

使用Pentacam進(jìn)行檢查時(shí)，在暗室環(huán)境內(nèi)，患者下巴放在下頜托上，額頭緊貼額托，盯緊前方的光標(biāo)，掃描儀進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)眼前段自動掃描后，可獲得WTW值與ACD值。同一位操作者重復(fù)三次，取平均值。

使用AS-OCT測量前房角水平直徑時(shí)，患者下巴放在下頜托上，額頭緊貼額托，盯緊前方的光標(biāo)。選擇前房角模式，儀器捕獲圖像后，手動從角膜與虹膜相交的位置0°至180°拉一條水平徑線，即為前ATA值。由同一位操作者進(jìn)行檢查，并檢查3次，取平均值。

進(jìn)行UBM檢查時(shí)，患者平躺于檢查床上，滴表面麻醉滴眼液，取合適大小的眼杯放置于結(jié)膜囊內(nèi)，注入無菌注射用水，囑患者注視正上方某一固定點(diǎn)，使探頭與眼球呈垂直狀態(tài)，選擇STS模式。當(dāng)晶狀體后表面位于紅色框內(nèi)、晶狀體前表面位于圖像中線且虹膜水平、角膜內(nèi)皮可見、前三項(xiàng)同時(shí)滿足、左右睫狀溝均符合相應(yīng)位置要求時(shí)，儀器自動測出STS徑線，重復(fù)測量10次，除去差異較大值之后取平均值,得出STS值。由于UBM結(jié)果受操作者影響較大，故每次均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行操作。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 納入研究患眼基本信息

結(jié) 果

一、淺前房組

該組的平均ACD為3.01±0.13(2.81～3.19)mm。WTW與ATA之間存在顯著性線性相關(guān)(P<0.01，r=0.759)，ATA與STS之間存在顯著性線性

三、深前房組

該組的平均ACD為3.54±0.09(3.41～3.75)mm。WTW與ATA之間相關(guān)性存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，r=0.839)，ATA與STS之間相關(guān)性存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，r=0.638)。WTW與STS之間具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的較弱相關(guān)性(P<0.05，r=0.488)。線性回歸分析中，ATA=0.570×WTW+5.100(R2=0.704)(圖5)， STS=0.996×ATA-0.069(R2=0.407) (圖6)，STS=0.517×WTW+5.606(R2=0.238)(圖7)。

四、組間分析

3組間WTW為方差齊性(P=0.177,單因素方差分析3組WTW差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.911,P=0.156)，可認(rèn)為不同前房深度的WTW無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)別。SNK法進(jìn)行兩兩均數(shù)比較示3組之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組間ATA為方差齊性(P=0.059),單因素方差分析3組ATA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.910,P=0.010)，可認(rèn)為不同前房深度的ATA有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)別。SNK法進(jìn)行兩兩均數(shù)比較示淺前房與中前房及深前房均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中前房與深前房無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3組間STS為方差齊性(P=0.563),單因素方差分析3組STS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.157,P=0.001)，可認(rèn)為不同前房深度的STS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)別。SNK法進(jìn)行兩兩均數(shù)比較示淺前房與中前房及深前房均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中前房與深前房無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

ICL為很多屈光不正的尤其是高度近視的患者帶來了福音，但一個精確的型號選擇方法也是當(dāng)前急需解決的問題。它的型號選擇決定著術(shù)后拱高的高低(人工晶狀體后表面與自身晶狀體前表面之間的距離)，Choi KH等[8]使用UBM測量認(rèn)為ICL晶狀體理想的拱高為250～750 μm。若ICL型號過小，拱高較低，由于人工晶狀體與自身晶狀體之間的摩擦，則會增加發(fā)生早期白內(nèi)障的幾率；若型號過大，拱高過高，則有較高的房角阻塞導(dǎo)致眼壓升高、虹膜色素播散、角膜內(nèi)皮丟失的可能性[9，10]?，F(xiàn)臨床上決定ICL型號的方法，絕大部分是根據(jù)外部測量結(jié)果以及推斷公式來選擇型號。

本研究發(fā)現(xiàn)在任意前房深度下，WTW與STS均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，雖然在淺前房與深前房組中，P值分別為0.041和0.018，但r值分別為0.375和0.488，相關(guān)性并不強(qiáng)。由于ICL型號以0.5 mm或0.6 mm遞增，利用軟件所作出的模擬回歸方程進(jìn)行預(yù)測，淺前房組中，將有20%的預(yù)測誤差大于或等于0.5 mm；深前房組中，會發(fā)現(xiàn)有30.4%的預(yù)測誤差大于或等于0.5 mm。所以，傳統(tǒng)的用WTW來選擇ICL型號，將會造成較大的誤差，也會由此導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥發(fā)生。一些前期的研究[11-14]也提示W(wǎng)TW與STS二者無明顯的相關(guān)性，或者說WTW無法準(zhǔn)確預(yù)測STS的大小，會在選擇ICL型號上造成較大的誤差，與本文結(jié)論相一致。Julia Biermann等[14]通過正視與近視患者兩組STS與WTW相關(guān)性分析研究中發(fā)現(xiàn)，相對于正視者，近視患者兩者參數(shù)相關(guān)性較弱，所以不能依WTW來為近視患者選擇ICL型號。Khalifa YM[15]報(bào)道了1例高度近視患者，植入了2枚完全根據(jù)WTW來決定型號的ICL晶狀體，術(shù)后導(dǎo)致雙眼急性房角關(guān)閉。后通過UBM證明該患者WTW與STS之間相關(guān)性非常差。這也能部分解釋了一些單純通過WTW來決定ICL型號的高度近視患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因。Pop M等[11]在預(yù)測睫狀溝直徑的研究中發(fā)現(xiàn)STS與其他參數(shù)有著較弱的相關(guān)性，傳統(tǒng)的WTW預(yù)測STS從而選擇晶狀體是不合適的，并發(fā)現(xiàn)球鏡與平均曲率可能更有助于晶狀體的選擇，并計(jì)算出了回歸方程，這為ICL的型號選擇提供了新的思路。在STS與角膜曲率相關(guān)性方面，Kim KH等[16]有著與Pop M等[11]相似的分析結(jié)果。

Jaeryung等[12]在利用35MHz UBM進(jìn)行STS測量并分析與WTW之間相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)用WTW來預(yù)測STS是不準(zhǔn)確的，而同時(shí)45°、90°、135°、180°4條經(jīng)線上的ATA都與相應(yīng)的STS呈強(qiáng)的相關(guān)性，并且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究中淺前房及深前房下的ATA與STS均有較強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.05)相一致。中前房中ATA與STS微弱的相關(guān)性可能與中前房深度樣本量較少有關(guān)(P=0.256)。通過回歸分析所得方程，用ATA來預(yù)測的STS，在淺前房下，有20.0%的預(yù)測誤差大于或等于0.5 mm，深前房下，21.7%的預(yù)測誤差大于或等于0.5 mm，由此可見，ATA可能比WTW預(yù)測STS相對更準(zhǔn)確。然而，如果作為決定ICL型號的標(biāo)準(zhǔn)，這樣的誤差仍會導(dǎo)致一系列較嚴(yán)重的由型號不合適引起的并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)不同前房深度下，WTW與ATA均具有相關(guān)性，并具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Gabor Nemeth 等[17]的研究結(jié)果相一致。但相關(guān)系數(shù)的大小提示，并不足以完全依靠WTW來決定晶狀體的型號，尤其在淺前房深度下。以WTW來根據(jù)回歸分析所得回歸方程來預(yù)測ATA值，前房深度在2.8～3.2 mm之間時(shí)，WTW與ATA呈線性相關(guān)(P<0.001，r=0.759)，將約有16.7%的誤差大于或等于0.5 mm。前房深度在3.2～3.4 mm之間時(shí)，WTW與ATA呈現(xiàn)更強(qiáng)的相關(guān)性(P=0.001，r=0.667)，在分析中，實(shí)際ATA與預(yù)測ATA值并未有大于或等于0.5 mm的數(shù)據(jù)。前房深度大于3.4 mm時(shí)，WTW與ATA仍具有一定的相關(guān)性(P<0.001，r=0.839)，并未有誤差大于或等于0.5 mm。由此可見，WTW與ATA之間確實(shí)存在著較緊密的線性關(guān)系。

在本研究中，利用SNK分析，發(fā)現(xiàn)不同前房深度下的水平WTW無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而隨著前房深度的增加，ATA逐漸增加，STS也有緩慢增加的趨勢。同時(shí)，這也能解釋W(xué)TW、ATA與STS無法在不同前房深度中一直具有較好的線性關(guān)系。

本研究考慮到前房深度對眼內(nèi)參數(shù)的影響，分別研究在不同前房深度下WTW、ATA、STS三者之間兩兩的相關(guān)性。據(jù)目前所知，只有Jian Gao等[7]較少研究曾分析過不同的前房深度下WTW與STS相關(guān)性的分析，并發(fā)現(xiàn)利用WTW推測STS的誤差會隨著ACD的加深而增大。由此可見，ACD的分級對于眼內(nèi)參數(shù)的分析是非常有必要的。

本研究存在一些不足之處，如研究樣本量較少，尤其是中前房深度的樣本量。另外，角膜曲率、角膜厚度、年齡、性別等因素均未考慮在內(nèi)，而Reinstein DZ等[18]在研究WTW、ATA與STS三者相關(guān)性時(shí)，采用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，將角膜曲率、角膜厚度等因素考慮在內(nèi)的多元回歸方程更具有預(yù)測性。此外，多項(xiàng)研究表明[12，7]，眼后房為豎橢圓形，垂直徑明顯大于水平徑，其他后房徑線上直徑也不相同，本研究根據(jù)臨床上慣用的水平方位，只考慮了水平橫徑，后期有待改善。本文在數(shù)據(jù)分析過程中，將同一位患者雙眼當(dāng)做兩位患者的單眼提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，未考慮同一患者雙眼之間參數(shù)的相關(guān)性[19]，在后期研究可擴(kuò)充數(shù)據(jù)，每位患者只取1只眼受試，分析待進(jìn)一步改善。

總之，在高度近視患者中，直接測量眼內(nèi)結(jié)構(gòu)參數(shù)要大大降低由于ICL尺寸帶來的并發(fā)癥發(fā)生率。眼內(nèi)數(shù)據(jù)測量儀器，如UBM、前節(jié)OCT等的普及，將成為一種趨勢。