梁坤 蔣正軒 陶黎明

白內(nèi)障目前仍是人類致盲性眼病中最常見的原因，手術(shù)是治療白內(nèi)障最為有效的方法，而白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以其損傷小、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療白內(nèi)障使用最為廣泛的方法之一[1]。然而在使用超聲乳化術(shù)治療硬核性白內(nèi)障(IV～V級(jí))的過程中，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)、超聲能量大，術(shù)中對(duì)眼內(nèi)正常結(jié)構(gòu)影響較大，導(dǎo)致后囊膜破裂、殘核墜入玻璃體腔、虹膜損傷發(fā)生的幾率增大；術(shù)后因超聲對(duì)角膜內(nèi)皮的影響，會(huì)導(dǎo)致角膜水腫，甚至內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥的出現(xiàn)[2，3]。因此在對(duì)硬核白內(nèi)障超聲乳化去除一半晶狀體核時(shí)，預(yù)先植入人工晶狀體(人工晶狀體墊板技術(shù))，可以有效的減少超聲能量對(duì)眼內(nèi)組織的損傷，降低后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。本文將于2017年1月至2017年12月收治的Ⅳ～Ⅴ級(jí)硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，分為采用超聲乳化1/2核植入人工晶狀體后再超聲乳化剩余1/2核(A組)35例(35只眼)和一次性超聲乳化白內(nèi)障吸除核后植入人工晶狀體(B組)35例(35只眼)進(jìn)行分析研究，通過對(duì)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、中央角膜厚度較術(shù)前變化值(changes in central corneal thickness,CCTc)以及角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前變化值(changes in endothelium cell count,ECCc)情況，探討超聲乳化過程中使用人工晶狀體墊板技術(shù)治療硬核性白內(nèi)障的效果。

一、一般資料

本研究將2017年1～12月收治的Ⅳ～Ⅴ級(jí)硬核年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者隨機(jī)分為墊板技術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組2組，采用超聲乳化1/2核植入人工晶狀體后再超聲乳化剩余1/2核[墊板技術(shù)組(A組)35例(35只眼)]和一次性超聲乳化白內(nèi)障吸除核后植入人工晶狀體[常規(guī)手術(shù)組(B組)35例(35只眼)]進(jìn)行分析研究。其中A組，男性18例，女性1例例，年齡為63～82歲，平均年齡(71.6±5.6)歲；B組，男性19例，女性16例，年齡為63～83歲，平均年齡(71.2±5.3)歲。所有患者術(shù)前視力均為光感至手動(dòng)。參與本研究的所有患者均已被告知本研究的相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署相關(guān)知情同意書。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。見表1。

表1 術(shù)前患者年齡、性別及眼別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

二、治療策略及手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、角膜內(nèi)皮鏡、IOL-master、角膜地形圖、A/B超等常規(guī)檢查，排除全身及眼部手術(shù)禁忌。同時(shí)完成眼部基本術(shù)前檢查。手術(shù)均由我院一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。手術(shù)采用美國(guó)眼力健公司生產(chǎn)的Signitrue 型超聲乳化儀，以及德國(guó)LEICA 公司生產(chǎn)的手術(shù)顯微鏡。手術(shù)的主要操作如下: 鹽酸丙美卡因表面麻醉，做透明角膜切口，前房注入黏彈劑， 連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離； A組攔截劈核后，超聲乳化吸除一半核后，將人工晶狀體植入殘存的另一半核下方，而后超聲乳化去除殘存的人工晶狀體；清除殘留皮質(zhì)后，吸凈前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，水密透明角膜切口(圖1)；B組攔截劈核后，分塊超聲乳化晶狀體，吸除殘存少量皮質(zhì)，向囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶狀體，吸凈前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，水密切口[4]。眼科專用敷料覆蓋術(shù)眼至，囑患者避免擠壓、揉擦術(shù)眼。術(shù)后 A、B兩組術(shù)后均給予相同劑量的妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼、普拉洛芬滴眼液滴眼，并適當(dāng)給予托吡卡胺滴眼液。

三、手術(shù)結(jié)果及觀察指標(biāo)

手術(shù)過程中了解后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄超聲乳化晶狀體核消耗的超聲能量( cumulative dissipated Energy，CDE) 和超聲時(shí)間( ultrasound time， UST)，并計(jì)算消耗能量復(fù)合參數(shù)( accumulated energy complex parameter，AECP)(AECP= UST×CDE)。術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月隨訪，由同一位醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)BCVA、PENTACAM(德國(guó)Oculus公司)測(cè)量中央角膜厚度較術(shù)前變化值(CCTc)、托普康SP-2000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前變化值(ECCc)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、并發(fā)癥及基本材料情況

兩組患者術(shù)中A組未發(fā)生后囊膜破裂情況，B組有2例發(fā)生后囊膜破裂，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)聯(lián)合前段玻璃體切除等處理措施，后囊膜破裂患者均得到妥善處理，術(shù)后恢復(fù)良好。兩組均未發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

考慮到后囊膜破裂影響，比較術(shù)中超聲乳化能量使用、視力、角膜中央厚度、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)等指標(biāo)時(shí)排除這2只眼，因此A組35只眼，B組33只眼完整采集以下數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

圖1 人工晶狀體墊板技術(shù)

A-D示常規(guī)超聲乳化去除一般核塊；E示將人工晶狀體植入至晶狀體下方囊袋內(nèi)；F，G示超聲乳化去除剩余的核塊，吸除殘留皮質(zhì)

二、手術(shù)中超聲乳化的能量使用

兩組患者術(shù)中A組UST平均時(shí)間為(113.37±7.28)s與B組UST平均時(shí)間(118.86±7.32)s差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)中A組使用超聲時(shí)間較B組更短；術(shù)中A組CDE平均超聲能量為(23.57±2.40)%與B組CDE平均超聲能量為(26.14±3.32)%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)中A組使用的超聲能量更低；術(shù)中A組AECP平均復(fù)合參數(shù)為26.71±3.16與B組AECP平均復(fù)合參數(shù)為31.12±4.65統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯差異(P<0.01)； UST，CDE及AECP在A組與B組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示A組在超聲乳化過程中使用的能量明顯低于B組。見表2。

表2 手術(shù)中超聲乳化的能量使用情況

注：超聲乳化晶狀體核消耗的超聲能量(CDE)，超聲時(shí)間(UST)，消耗能量復(fù)合參數(shù)(AECP)

三、術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后第1天A組BCVA為0.45±0.24較B組0.10±0.05差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)；CCTc 術(shù)后第1天A組為(74.5±23.6)μm較B組(114.6±21.8)μm差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示A組在術(shù)后早期角膜水腫較低、視力恢復(fù)更好。術(shù)后第 7 天A 組BCVA為0.59±0.24 較B組0.56±0.22差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CCTc 術(shù)后第7天A組為(22.2±13.8)μm較B組(21.5±10.9)μm差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECCc 術(shù)后第7天A組為(211.5±72.9)mm2較B組(352.9±115.2)mm2差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月A組BCVA為0.60±0.22較B組0.59±0.21差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CCTc 術(shù)后1個(gè)月A組為(5.5±2.5)μm較B組5.2±4.0 μm差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECCc 術(shù)后1個(gè)月A組為(281.4±91.8)mm2較B組(420.2±121.4)mm2差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后第7天、1個(gè)月兩組視力恢復(fù)良好，角膜水腫明顯減輕，術(shù)后第7天開始角膜水腫減輕，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)可以完善，提示A組更好的保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。見表3。

討 論

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入是目前使用最為廣泛的治療白內(nèi)障的手術(shù)方式；但對(duì)于硬核白內(nèi)障使用傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，在超聲乳化晶狀體核后期，容易發(fā)生后囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[5，6]。而使用人工晶狀體墊板技術(shù)可以有效的保護(hù)后囊膜，減輕超聲乳化對(duì)角膜內(nèi)皮影響，減輕炎癥反應(yīng)，增加超聲乳化過程中的安全性，使術(shù)者在術(shù)中更加放心的超聲乳化晶狀體硬核，不用過分擔(dān)心超聲乳化對(duì)后囊膜的損傷以及超聲乳化能量對(duì)角膜內(nèi)皮的影響，提高術(shù)者的自信心。

表3 術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的比較[CCTc(um)；ECCc(個(gè)/mm2)]

注：最佳矯正視力(BCVA)中央角膜厚度較術(shù)前變化值(CCTc)、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較術(shù)前變化值(ECCc)

本研究雖然比較后發(fā)現(xiàn)對(duì)于IV～V級(jí)核的硬核白內(nèi)障常規(guī)超聲乳化和使用人工墊板技術(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究手術(shù)者具有多年超聲乳化經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保護(hù)后囊膜技術(shù)嫻熟，但仍在實(shí)際操作中明顯感受人工晶狀體墊板技術(shù)對(duì)后囊膜有更好的保護(hù)作用，對(duì)于開始學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)者及基層超聲乳化技術(shù)不夠嫻熟的醫(yī)師來說，人工晶狀體墊板技術(shù)不失為術(shù)中一種保護(hù)后囊膜的方法。同時(shí)兩組中使用的超聲能量及超聲時(shí)間具有明顯差異，說明人工晶狀體墊板技術(shù)對(duì)于核的處理可以明顯節(jié)省術(shù)中能量使用，減少角膜水腫情況，同時(shí)降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。術(shù)后第1天兩組之間角膜厚度變化有差異，說明A組角膜水腫程度較B組輕；實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)術(shù)后第1天A組視力優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天代表角膜水腫程度的角膜厚度變化已沒有明顯差異；同時(shí)視力兩組之間也沒有明顯差異；但是此時(shí)兩組之間角膜內(nèi)皮丟失量已有明顯差異，提示人工晶狀體墊板技術(shù)可以減輕角膜內(nèi)皮的丟失量，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。術(shù)后1個(gè)月時(shí)A、B兩組比較與術(shù)后第7天時(shí)基本類似，角膜內(nèi)皮的丟失量并未隨時(shí)間的延長(zhǎng)較少，再次說明超聲乳化過程中對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響具有不可逆性，結(jié)果與其他研究結(jié)果一致[7]。在超聲乳化過程中對(duì)晶狀體的核進(jìn)行超聲乳化時(shí)多在虹膜平面進(jìn)行，提前植入晶狀體增加了后囊膜安全性以及術(shù)者信心，不但不會(huì)因?yàn)橹踩肴斯ぞ铙w而使超聲乳化操作距離角膜更近反而可以適當(dāng)降低超聲乳化位置，使超聲能量遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮，從而減輕角膜水腫。本課題組在選擇病例時(shí)，選取IV～V級(jí)核的硬核白內(nèi)障患者，當(dāng)處理完晶狀體核后僅少量皮質(zhì)殘留，并不增加I/A難度。在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)我們已經(jīng)考慮到超聲乳化能量對(duì)人工晶狀體的影響，因此本研究所選用的人工晶狀體為單焦點(diǎn)人工晶狀體，同時(shí)在超聲乳化過程中，由于我們使用的是蠕動(dòng)泵超聲乳化機(jī)器，在超聲乳化針頭被堵塞時(shí)才產(chǎn)生吸力，在先植入人工晶狀體后，使用的超聲乳化有意識(shí)把超乳針頭不要吸住人工晶狀體，其能量不足以破壞人工晶狀體，術(shù)后裂隙燈下觀察，也未見人工晶狀體表面損傷的痕跡；為防止對(duì)患者預(yù)后造成影響，本研究未使用多焦點(diǎn)人工晶狀體。

綜上所述，超聲乳化過程中(摘除1/2核)優(yōu)先植入人工晶狀體對(duì)硬核白內(nèi)障患者的治療有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能減少超聲乳化時(shí)的超聲能量和時(shí)間。人工晶狀體墊板技術(shù)未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況下，術(shù)后角膜水腫輕， 術(shù)后早期視力恢復(fù)快， 遠(yuǎn)期觀察能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，從而避免了超聲能量引起的嚴(yán)重角膜水腫和角膜內(nèi)皮失代償。人工晶狀體墊板技術(shù)對(duì)于硬核白內(nèi)障是一種經(jīng)濟(jì)、安全的手術(shù)方式， 適合在各級(jí)醫(yī)院中推廣應(yīng)用。