王造文 王爾茜 陳有信

晶狀體半脫位是馬凡綜合征(Marfan syndrome)最常見的眼部并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率超過60%，盡管在輕癥患者中行保守的屈光治療可改善視力[1]，但相當(dāng)一部分患者存在矯正視力低下、單眼復(fù)視、早發(fā)白內(nèi)障、晶狀體脫位進(jìn)行性加重等情況，需手術(shù)治療[2]。 馬凡綜合征晶狀體半脫位的手術(shù)治療有兩個目標(biāo)，一是以盡可能小的損傷摘除脫位的晶狀體，二是用最為可靠的方式進(jìn)行屈光矯正。圍繞上述兩個目標(biāo)，手術(shù)方式不斷改進(jìn)創(chuàng)新。但由于患者病情各異，低齡患兒較多，增加了手術(shù)的復(fù)雜性和圍術(shù)期管理難度。我們采用超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療一組馬凡綜合征、晶狀體半脫位的患者，配合術(shù)后屈光矯正、弱視訓(xùn)練，經(jīng)長期隨訪取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2009年至2018年期間在北京協(xié)和醫(yī)院眼科手術(shù)治療的馬凡綜合征晶狀體半脫位患者共9例(17只眼)，其中男性3例(6只眼)，女性6例(11只眼)?；颊吣挲g4～32歲，中位年齡9歲；其中10歲以下5例，10歲以上4例。隨訪時間12～55個月，中位隨訪時間39個月。其中1例7歲男童合并球形晶狀體、大角膜。本研究排除了合并視網(wǎng)膜脫離或青光眼、需同時行其它手術(shù)治療的患者。

二、術(shù)前評估

術(shù)前評估包括全身情況評估及眼部情況評估。全身評估為心臟超聲檢查，以除外手術(shù)禁忌。眼部評估包括：裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、晶狀體脫位范圍、晶狀體混濁程度、間接檢眼鏡及三面鏡眼底檢查、眼后節(jié)超聲檢查，并測量眼軸、進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)計(jì)算。選擇人工晶狀體度數(shù)時，根據(jù)患兒年齡適當(dāng)預(yù)留遠(yuǎn)視。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素、非甾體抗炎藥物滴眼液點(diǎn)眼每日各4次，共3 d。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，全身麻醉或球后麻醉下手術(shù)。

術(shù)中首先摘除脫位的晶狀體。于10～12點(diǎn)方位做主切口，切口位置以方便操作為原則，其中7例(13只眼)為透明角膜切口，2例(4只眼)為鞏膜隧道切口。于3點(diǎn)做側(cè)切口。如需放置囊袋拉鉤，另做輔助切口。前房填充透明質(zhì)酸鈉后，連續(xù)環(huán)形撕囊，水化分離晶狀體皮質(zhì)，吸除晶狀體，其中5例(7只眼)使用囊袋拉鉤。如懸韌帶廣泛松弛、斷裂超過180°，則摘除囊袋；根據(jù)患者年齡以及瞳孔區(qū)是否有玻璃體疝決定是否聯(lián)合前部玻璃體切除，總共9例(17只眼)中，2例(2只眼)保留囊袋，5例(8只眼)將透明質(zhì)酸鈉注入晶狀體囊袋之后，摘除囊袋并保留玻璃體前界膜，另5例(7只眼)摘除囊袋并切除前部玻璃體。

摘除脫位的晶狀體后，根據(jù)情況選擇人工晶狀體植入方式。如保留囊袋，則植入張力環(huán)，人工晶狀體植入囊袋；如未保留囊袋，則行縫線固定。人工晶狀體縫線固定有兩種方法。一種為傳統(tǒng)方法，即于2點(diǎn)、8點(diǎn)位制作三角形鞏膜瓣，瓣下角鞏膜緣后2 mm穿刺10-0聚丙烯懸吊線長針，并于對側(cè)瓣下以1 ml針頭接力引出，將懸吊線自主切口勾出后剪斷，兩端分別系于英國RAYNER公司620H型人工晶狀體兩環(huán)形襻，用推注器將人工晶狀體植入眼內(nèi)。另一種為改良方法，即反向鞏膜隧道法，該方法無需剪開結(jié)膜，于2點(diǎn)、8點(diǎn)位角鞏膜緣板層切開1/3至1/2鞏膜厚度，并向穹隆方向制作寬2.5 mm、長3.0 mm的反向鞏膜隧道，8點(diǎn)位角鞏膜緣后2.0 mm穿刺10-0聚丙烯懸吊線長針，并于主切口以1 ml針頭接力引出，懸吊線勾取英國RAYNER公司620H型人工晶狀體環(huán)形前襻，經(jīng)主切口送回懸吊線長針，并于8點(diǎn)位鞏膜隧道首次穿刺點(diǎn)旁1 mm、以1 ml針頭接力引出，用推注器將人工晶狀體植入眼內(nèi)后，后襻留置于主切口，相同方法于2點(diǎn)位鞏膜隧道切口處穿刺長針、懸吊線勾取人工晶狀體后襻并于首次穿刺點(diǎn)旁1 mm引出，收緊前后襻懸吊線使晶狀體位置居中平正，將預(yù)留的適當(dāng)長度懸吊線自鞏膜隧道內(nèi)勾出、打結(jié)，線結(jié)埋藏于反向鞏膜隧道內(nèi)?？p線固定人工晶狀體后，吸除前房透明質(zhì)酸鈉，水密切口，必要時縫合球結(jié)膜切口。結(jié)膜囊涂典必殊眼膏后，紗布遮蓋。

術(shù)后醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼每日6次，每周遞減2次，3周后停藥；抗生素滴眼液點(diǎn)眼，2周后停藥；非甾體抗炎藥物滴眼液點(diǎn)眼，4周后停藥。小于10歲兒童術(shù)后1周內(nèi)阿托品點(diǎn)眼每日3次，術(shù)前1 d至術(shù)后3 d給予1 mg/kg醋酸潑尼松龍片口服，以減輕炎癥反應(yīng)。所有患者手術(shù)方法見表1。此外，術(shù)后早期驗(yàn)光配鏡，必要時進(jìn)行弱視訓(xùn)練，以進(jìn)一步提高矯正視力。

四、觀察指標(biāo)

總結(jié)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪的裸眼視力、矯正視力。記錄術(shù)中并發(fā)癥，包括后囊破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等。記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括線結(jié)暴露、慢性充血、人工晶狀體移位、感染性眼內(nèi)炎、青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件比較術(shù)前、術(shù)后視力，統(tǒng)計(jì)方法采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全部患眼術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪時裸眼視力及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(以LogMAR視力表示)均較術(shù)前有顯著提高(表1)。

表1 9例(17只眼)晶狀體摘除、人工晶狀體植入方法

注：*術(shù)后2周人工晶狀體移位，再次手術(shù)，行張力環(huán)及囊袋摘除，切除前部玻璃體，并以反向鞏膜隧道法懸吊人工晶狀體

表2 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪時的裸眼及BCVA(以LogMAR視力表示)

全部9例(17只眼)手術(shù)順利完成，無任何1只眼出現(xiàn)后囊破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后早期角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)、一過性高眼壓等較為常見，經(jīng)過抗炎、降眼壓等對癥治療，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。有1例(1只眼)行晶狀體吸除及張力環(huán)植入聯(lián)合人工晶狀體囊袋內(nèi)植入，術(shù)后2周出現(xiàn)人工晶狀體偏位，予再次手術(shù)，術(shù)中取出張力環(huán)、摘除囊袋、切除前部玻璃體，并縫合固定人工晶狀體，隨訪2年人工晶狀體位置穩(wěn)定。無其他患者出現(xiàn)人工晶狀體移位。無任何1只眼出現(xiàn)線結(jié)暴露、慢性充血、感染性眼內(nèi)炎、青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等術(shù)后并發(fā)癥。

討 論

馬凡綜合征是一種常染色體顯性遺傳疾病，由15號染色體上編碼原纖維蛋白-1(原纖蛋白-1，fibrillin-1)的FBN1基因發(fā)生突變所致，常累及眼、骨骼，以及心臟大血管系統(tǒng)[3]。晶狀體半脫位是最突出的眼部表現(xiàn)，部分患者還有扁平角膜、睫狀肌發(fā)育不良、早發(fā)白內(nèi)障、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)[4]。晶狀體半脫位由懸韌帶發(fā)育異常所致，常表現(xiàn)為晶狀體向鼻上或上方脫位，輕者無明顯癥狀，重者表現(xiàn)為復(fù)視、矯正視力下降，嚴(yán)重者晶狀體脫位至玻璃體腔，引起嚴(yán)重的視力障礙。本組病例手術(shù)治療后長期安全、有效。

摘除脫位晶狀體以損傷最小化為基本原則。以往摘除脫位晶狀體主要靠冷凍、套出等方式，由于損傷大、視網(wǎng)膜脫離等后節(jié)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，已不再采用。隨著顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，目前摘除脫位晶狀體主要采用超聲乳化晶狀體摘除[5]、前/后入路晶狀體切除聯(lián)合前部玻璃體切除[6]等微創(chuàng)方法。本組患者全部采用超聲乳化晶狀體吸除，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)體會：(1)以低灌注、低流量的策略注吸晶狀體，盡量避免使用超聲能量；(2)重視保護(hù)懸韌帶，如果晶狀體懸韌帶松弛最為嚴(yán)重處的囊袋邊緣超過瞳孔中心，需使用囊袋拉鉤，有助于減少醫(yī)源性懸韌帶損傷，不論是否使用囊袋拉鉤，前房均應(yīng)填充足量透明質(zhì)酸鈉以保護(hù)晶狀體囊袋；(3)充分散大瞳孔，本組中有1例(2只眼)頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺6次后瞳孔僅散大至4 mm，術(shù)中使用0.1%腎上腺素前房注射，以改善虹膜松弛；(4)對于無玻璃體疝的患者，摘除晶狀體囊袋時應(yīng)以足量黏彈劑填充于晶狀體后囊膜及玻璃體前界膜之間，保護(hù)玻璃體前界膜完整；(5)對于已存在玻璃體疝的患者或低齡患兒，不強(qiáng)保留囊袋及前部玻璃體，應(yīng)徹底清除瞳孔區(qū)玻璃體，否則術(shù)后囊袋機(jī)化、皺縮，可能加重晶狀體懸韌帶斷裂范圍，引起人工晶狀體移位。

摘除脫位晶狀體后的必須行屈光矯正，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需適時植入人工晶狀體，具體植入術(shù)方法繁多。前房型人工晶狀體早期效果可靠，但無法避免角膜內(nèi)皮失代償?shù)倪h(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。在張力環(huán)輔助下將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)[7]，對于晶狀體懸韌帶斷裂范圍不超過180°的病例，可改善囊袋居中性，但并能不避免懸韌帶松弛、斷裂進(jìn)行性加重造成的人工晶狀體移位，且一旦人工晶狀體、囊袋、張力環(huán)復(fù)合體完全脫位，手術(shù)處理將更為復(fù)雜。有報(bào)道表明，改良可縫合囊袋張力環(huán)可維持術(shù)后人工晶狀體位置長期穩(wěn)定[8]。虹膜夾型人工晶狀體亦有報(bào)道使用，但遠(yuǎn)期有虹膜囊腫形成、虹膜萎縮的可能[9]。人工晶狀體睫狀溝縫線固定應(yīng)用最為廣泛[10]。本組患者隨訪12～55個月，尚未見到睫狀溝縫線固定后鞏膜薄弱加重、縫線降解所致人工晶狀體再次移位者。本組患者中3例(5只眼)采用反向鞏膜隧道法植入人工晶狀體，無需制作鞏膜瓣及結(jié)膜切口，術(shù)后早期舒適性良好，術(shù)后遠(yuǎn)期無線結(jié)暴露、感染性眼內(nèi)炎等風(fēng)險(xiǎn)?；诒窘M病例，人工晶狀體植入的方法選擇、手術(shù)技巧體會如下：(1)需考慮馬凡綜合征患者懸韌帶松弛、斷裂進(jìn)行性加重的可能，謹(jǐn)慎選擇單純的張力環(huán)及人工晶狀體囊袋內(nèi)植入；(2)人工晶狀體睫狀溝縫線固定過程中，維持眼壓穩(wěn)定對于降低操作難度、避免脈絡(luò)膜上腔出血等術(shù)中并發(fā)癥至關(guān)重要，可采用透明質(zhì)酸鈉注入眼內(nèi)，或使用前房灌注；(3)反向鞏膜隧道法是一種改良的人工晶狀體懸吊方法，適用廣泛，相比傳統(tǒng)懸吊手術(shù)提升了術(shù)后早期舒適度，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少；(4)不論采用何種方法懸吊人工晶狀體，應(yīng)預(yù)留足夠厚度的瓣下或隧道下鞏膜基質(zhì)，以減少鞏膜壁薄弱進(jìn)行性加重、遠(yuǎn)期聚丙烯線結(jié)松脫的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

此外，馬凡綜合征晶狀體脫位患者多為兒童，圍術(shù)期管理至關(guān)重要，需注意：(1)加強(qiáng)抗炎，由于慢性炎癥、囊袋收縮有加重懸韌帶斷裂以及引起縫線降解、人工晶狀體移位的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故提倡積極使用阿托品麻痹睫狀肌、口服激素；(2)術(shù)后早期進(jìn)行屈光矯正、弱視訓(xùn)練；(3)術(shù)后密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)人工晶狀體移位并予積極手術(shù)干預(yù)，對改善遠(yuǎn)期視力有所幫助。

本研究存在一定局限性：(1)病例數(shù)相對有限；(2)缺乏5年以上的長期隨訪；(3)未分析本組患者術(shù)后的視覺質(zhì)量指標(biāo)。

綜上所述，超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療馬凡綜合征晶狀體脫位，長期安全有效?；诒窘M病例的長期觀察，手術(shù)治療應(yīng)依據(jù)患者年齡、晶狀體脫位程度、有無玻璃體移位、有無其它眼部合并癥，在遵循基本手術(shù)原則的基礎(chǔ)上適當(dāng)個體化，以達(dá)到減小手術(shù)損傷、遠(yuǎn)期穩(wěn)定可靠的目的。

A示晶狀體向顳側(cè)脫位；B示松弛的晶狀體鼻側(cè)懸韌帶清晰可見

A示患眼無充血；B示人工晶狀體位置平正；C示8點(diǎn)位切口；D示2點(diǎn)位切口隱見埋藏線結(jié)