王虎 華山 劉斐

隨著糖尿病患病率的升高，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)患者比例也逐年升高，其中一部分患者因嚴(yán)重的玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離需要行玻璃體切除手術(shù)治療。術(shù)后患者中，仍有4%[1]的患者因?yàn)橹囟热毖毖?，虹膜新生血管不能消退或者產(chǎn)生新的新生血管，導(dǎo)致眼壓升高，新生血管性青光眼的形成。本研究就是針對Ahmed引流閥植入治療這一部分患者的安全性及有效性進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年12月至2018年12月于我院行 Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療的15例(15只眼)DR玻璃體切除術(shù)后新生血管性青光眼患者臨床資料,進(jìn)行回顧性分析。其中男性11例，女性4例，右眼8例，左眼7例；平均年齡(48.67±5.34)歲；平均眼壓(35.7±7.5)mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)；視力：視力<0.02者3例，0.02≤視力<0.1者6例，視力≥0.1者6例。

二、方法

觀察患者術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月、3個月時(shí)眼壓，術(shù)后3個月視力，應(yīng)用抗青光眼藥物種類及應(yīng)用頻率，術(shù)后是否出現(xiàn)淺前房，高眼壓，前房出血，引流管阻塞、引流管暴露、淺前房及引流盤周圍包裹性囊狀泡等并發(fā)癥。

三、手術(shù)方法

術(shù)前 3 d常規(guī)玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物(雷珠單克隆抗體0.05 ml)，消退虹膜新生血管。手術(shù)均有同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。顳上方以角膜緣為基底做結(jié)膜瓣，水化引流閥后，角膜緣后8 mm固定引流盤，做自體鞏膜瓣，角膜緣穿刺進(jìn)入前房，引流管頭端做窗型剪開，進(jìn)入前房3 mm，縫合鞏膜瓣，可吸收縫線半扎引流管，分層縫合筋膜與結(jié)膜。所有患者手術(shù)均成功完成，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：眼內(nèi)壓降至22 mmHg以下，5 mmHg以上，至少下降30%，而沒有破壞視功能的并發(fā)癥或?qū)嵤┢渌喙庋凼中g(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Spss 25.0軟件分析。手術(shù)前后的視力變化采取等級資料的非參數(shù)檢驗(yàn)；手術(shù)前、后的眼壓比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；手術(shù)前后應(yīng)用抗青光眼藥物種類及應(yīng)用頻率比較采用采取等級資料的非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力

術(shù)后3個月視力：視力<0.02者3例，0.02≤視力<0.1者5例，視力≥0.1者7例。術(shù)前、術(shù)后3個月視力的對比Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量為106.5，Wilcoxon W統(tǒng)計(jì)量為226.5，Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為-0.268，P=0.789，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、眼壓

術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月、3個月眼壓分別為(15.3±8.9)mm Hg、(14.8±7.7)mmHg、(14.3±4.3)mmHg、(15.9±3.8)mmHg、(15.0±4.0)mmHg。術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較,采用重復(fù)測量的方差分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F>0.05,8.14,8.26,7.67,8.03，P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后眼壓變化

三、抗青光眼藥物

術(shù)前應(yīng)用抗青光眼藥物3～4種,平均4種；術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物0～1種,平均0.1種,術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物種類對比Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量為0.000，Wilcoxon W統(tǒng)計(jì)量為3.000，Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為-2.459，P<0.05，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物種類明顯減少。

術(shù)前應(yīng)用抗青光眼藥物4～10次，平均8次，術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物0～2次，平均0.2次，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物次數(shù)對比Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量為7.5，Wilcoxon W統(tǒng)計(jì)量為127.5，Z檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為-4.84，P<0.01，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物次數(shù)明顯減少。

四、并發(fā)癥

術(shù)后早期淺前房1只眼(6.67%)、術(shù)后早期高眼壓1只眼(6.67%)、前房出血1只眼(6.67%)，其中前房出血與高眼壓為同一患者，出血吸收后眼壓在術(shù)后1周時(shí)恢復(fù)正常，隨訪未發(fā)現(xiàn)引流管阻塞、引流管暴露及引流盤周圍包裹性囊狀泡等并發(fā)癥。

討 論

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼的一種，盡管出現(xiàn)了小梁消融術(shù)、內(nèi)鏡下的的睫狀體光凝術(shù)等較新的手術(shù)方式，但是國內(nèi)外研究均提示抗VEGF聯(lián)合引流閥植入是治療新生血管性青光眼的最佳治療方式[2-5]。而以上研究中，多是針對有玻璃體眼的患者，針對玻璃體切除術(shù)后的新生血管性青光眼患者，其安全性與有效性值得研究。

本研究回顧性分析了15例(15只眼)玻璃體切除術(shù)后新生血管性青光眼行Ahmed引流閥植入術(shù)治療的患者。術(shù)后隨訪3個月，1例因前房出血，導(dǎo)致視力下降，后經(jīng)藥物及激光治療，出血吸收，1例玻璃體積血吸收，視力提高，余無明顯變化，術(shù)前術(shù)后對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個月復(fù)查，未觀察到引流管阻塞、引流管暴露及引流盤周圍包裹性囊狀泡等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Summanen的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，說明Ahmed引流閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼，對患者視力無明顯影響，安全性高[6]。

術(shù)后1 d，3 d，1周，1個月，3個月患者平均眼壓均明顯低于術(shù)前眼壓，兩者間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除1例因?yàn)榍胺砍鲅獙?dǎo)致早期眼壓偏高，短期應(yīng)用降眼壓藥物以外，其余術(shù)后眼壓基本處于較為平穩(wěn)狀態(tài)，無需再應(yīng)用降眼壓藥物治療。比較術(shù)前應(yīng)用藥物次數(shù)和種類均明顯下降。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與孔繁學(xué)等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，說明Ahmed引流閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼，可以有效控制眼壓，并避免眼壓波動[7]。國外有學(xué)者為了獲得更好的眼壓控制，在已有手術(shù)基礎(chǔ)上加用內(nèi)鏡下的睫狀體光凝術(shù)，也取得了良好的效果[8]。

本實(shí)驗(yàn)引流閥植入手術(shù)過程中，除了常規(guī)方法外，加用了可吸收線半扎引流管的步驟，有效避免了早期出現(xiàn)引流過暢、眼壓低、淺前房，甚至眼球塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療玻璃體切除術(shù)后新生血管性青光眼依然安全、有效、并發(fā)癥少,在臨床上可以廣泛推廣使用，當(dāng)然因?yàn)榉先虢M條件的患者較少，本研究納入的病例數(shù)僅有15例，研究結(jié)果仍需要大樣本量的研究來進(jìn)一步證實(shí)。