謝瞻 張嬌 杜牧龍 陳琴

小梁切除術(shù)是臨床中經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)，但是術(shù)后常見低眼壓、淺前房、濾過道瘢痕化等并發(fā)癥?？烧{(diào)整縫線技術(shù)是青光眼醫(yī)生用于改良小梁切除術(shù)的常規(guī)技術(shù)，通過調(diào)整拆除縫線的就醫(yī)時(shí)間和數(shù)目，達(dá)到調(diào)整房水濾過量，使其形成理想的功能性濾過泡。隨著大范圍推廣和應(yīng)用，一定程度上降低了術(shù)后早期濾過過暢、淺前房及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。但可調(diào)整縫線實(shí)際上只是單向調(diào)整，在濾過量過大時(shí)并不能通過調(diào)節(jié)來減少濾過;而且術(shù)后需要根據(jù)患者眼壓、前房深度、濾過泡情況適時(shí)拆線，增加了濾過泡維護(hù)的治療時(shí)間和難度，也增加了患者的就醫(yī)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)等。因此，近年來有學(xué)者提出可調(diào)整縫線是否必須，對術(shù)后控制眼壓和減少并發(fā)癥方面是否具有優(yōu)勢提出質(zhì)疑。如果醫(yī)師在術(shù)中能對濾過量做出準(zhǔn)確判斷并合理調(diào)整鞏膜瓣縫合的松緊度，實(shí)現(xiàn)有效安全的濾過，則沒有必要在術(shù)后對可拆除縫線進(jìn)行調(diào)整，可簡化手術(shù)及隨訪過程，有效改善手術(shù)效果和患者主觀滿意度[1]?；谝陨弦蓡?，本研究對原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)患者行改良小梁切除術(shù)，即通過術(shù)中調(diào)節(jié)鞏膜瓣縫線的松緊度而調(diào)控濾過量，探索術(shù)中調(diào)整濾過量在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用和療效，以期為臨床治療的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2016年1月至2017年12月于江蘇省人民眼科住院治療的PACG患者50例(50只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)年齡≥40歲；(2)眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)前房角粘連關(guān)閉超過1/2圓周[PAS(peripheral anterior synechiae)≥6個(gè)鐘點(diǎn)]；(4)有青光眼視神經(jīng)損害表現(xiàn)：C/D≥0.7或雙眼C/D差值≥0.2；(5)有青光眼性視神經(jīng)損害；(6)眼軸≥21 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾有眼科手術(shù)史或外傷史；(2)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病可能影響隨訪者；(3)不愿參與此研究者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將所有符合條件的患者隨機(jī)分成2組：接受改良小梁切除術(shù)組(實(shí)驗(yàn)組)和接受聯(lián)合可調(diào)整縫線的小梁切除術(shù)組(對照組)。

二、手術(shù)方法

對照組采用筋膜囊下浸潤麻醉，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，充分電凝止血。在12點(diǎn)做約4 mm×4 mm大小的方形鞏膜瓣，鞏膜瓣向前剖入透明角膜緣內(nèi)約1 mm，深度約1/3～1/2鞏膜厚度。將氟尿嘧啶原液浸濕的棉片放置于板層鞏膜瓣及鄰近結(jié)膜瓣下5 min，取出棉片后用100 ml生理鹽水沖洗鞏膜床、結(jié)膜囊及角膜表面。于3點(diǎn)位或9點(diǎn)位角膜緣內(nèi)1 mm處，用15°穿刺刀平行虹膜面向前房內(nèi)做穿刺切口，輕壓切口后唇，緩慢放出少量房水，切除約2 mm×1 mm小梁組織，并做周邊虹膜切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩后角各1針，鞏膜瓣兩側(cè)切口縫合1對可調(diào)整縫線。從前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房，以不滲漏或微滲漏視為前房形成良好。在眼壓調(diào)至正常后，10-0尼龍線縫合眼球筋膜及球結(jié)膜。

試驗(yàn)組手術(shù)操作接基本同對照組，但術(shù)中不做可調(diào)整縫線。在用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣鼻上及顳上各1針后，從角膜穿刺切口向前房內(nèi)勻速、緩慢注水，觀察前房1 min，如果停止注水后前房緩緩變淺，但不消失，說明濾過強(qiáng)度適宜；如果注水時(shí)前房深度持續(xù)加深，說明濾過不足；如果注水時(shí)前房深度不足或停止注水后迅速變淺，說明濾過過強(qiáng)。如果濾過不足，簡單地松解縫線并不可靠，需查看濾過口的情況，看是否存在內(nèi)口過小或是色素組織碎屑?xì)埩舳氯麨V過口，需及時(shí)處理；另外，虹膜切口前唇粘附于小梁切口緣，注水時(shí)虹膜隨水流推向?yàn)V過口亦可造成堵塞，應(yīng)將其分開復(fù)位。若不存在以上情況，可考慮松解縫線。若濾過強(qiáng)，可抽緊或增加縫線，直至產(chǎn)生適度的房水濾過。10-0尼龍線縫合球結(jié)膜及筋膜。

三、術(shù)后治療及隨訪

所有患者于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月行LogMAR 視力表、Goldmann 壓平眼壓計(jì)、裂隙燈和直接檢眼鏡下視神經(jīng)和黃斑檢查。術(shù)后并發(fā)癥、增用的降眼壓藥物、手術(shù)治療史等臨床數(shù)據(jù)均記錄在病例報(bào)告表中。

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]：不使用抗眼壓藥物術(shù)后眼壓控制在6～21 mmHg范圍內(nèi)為完全成功；術(shù)后加用抗青光眼藥物眼壓控制在6 ～21 mmHg范圍內(nèi)，為條件成功；術(shù)后使用降眼壓藥物后，眼壓高于21 mmHg或眼壓低于6 mmHg則為失敗。

因?yàn)V過過強(qiáng)造成淺前房的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：眼壓明顯偏低、前房淺、濾過泡過度隆起彌散，甚至下垂。淺前房定義：I級：全部前房變淺，周邊前房呈裂隙狀；IIa：僅虹膜小環(huán)以內(nèi)存有極淺前房，IIb：僅瞳孔區(qū)內(nèi)有極淺前房；III：虹膜、晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失。

濾過泡形態(tài)按照Krofeld分型法[5]，I型(微小囊狀型)，Ⅱ型(扁平彌散型)，Ⅲ型(瘢痕型)，Ⅳ型(包裹型)。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、一般情況

術(shù)后6個(gè)月中實(shí)驗(yàn)組有6例失訪，對照組有9例失訪。實(shí)驗(yàn)組和對照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征的基線比較，包括性別、年齡、眼別、治療前裸眼視力、治療前眼壓、治療前抗青光眼用藥種類等見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對照組患者基線資料

二、術(shù)后視力

在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，視力下降2 行或以上的患者實(shí)驗(yàn)組有3例，占12.0%，對照組有5例，占20%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組及對照組視力與術(shù)前比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月視力的組內(nèi)比較

三、術(shù)后眼壓

兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月眼壓比較，未見顯著性差異(P>0.05)(見表3，圖1)。

四、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后早期淺前房的發(fā)生率相當(dāng)(均P>0.05),暫時(shí)性低眼壓發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組(12%)高于對照組(8%)，但該差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率兩組亦未見著性差異(見表4)。

五、兩組患者 術(shù)后6個(gè)月濾過泡形態(tài)比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓比較

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)眼壓曲線

表4 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組I、Ⅱ型濾過泡19只眼，占76.0%(19/25)，Ⅲ、Ⅳ型濾過泡6只眼，占24%(6/25)。對照組I、Ⅱ型濾過泡14只眼，占56%(14/25)，Ⅲ、Ⅳ型濾過泡11只眼，占44%(11/25)。兩組濾過泡形態(tài)情況比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.228，P>0.05)。

六、小梁切除術(shù)后6個(gè)月兩組患者手術(shù)成功率比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者手術(shù)成功率比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 術(shù)后6個(gè)月兩組患者手術(shù)成功率比較[n]

注：對照組：聯(lián)合可調(diào)整縫線的小梁切除術(shù)組；觀察組：改良小梁切除術(shù)組；總成功率=(完全成功+條件成功眼例數(shù))/每組總眼數(shù)P值:Mann-Whitney testP值

七、術(shù)后用藥情況

實(shí)驗(yàn)組6 例隨訪中增用了抗青光眼藥物，5例為1 種藥物，1 例為2種藥物；對照組12 例使用抗青光眼藥物，5例為1 種藥物，4例為2種藥物，3例為3種藥物。實(shí)驗(yàn)組平均用藥(0.28±0.54)種，對照組(0.88±1.09)種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.460，P<0.05)

八、術(shù)后再手術(shù)情況

實(shí)驗(yàn)組有1 例在術(shù)后3 d行前房成形術(shù)，有1例術(shù)后3個(gè)月眼壓控制不佳，入院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)眼壓控制不佳，眼部予降眼壓藥物治療后眼壓控制。對照組有4例在術(shù)后1個(gè)月時(shí)眼壓控制不佳，有1例于術(shù)后3個(gè)月始出現(xiàn)眼壓控制不佳，以上患者聯(lián)合降眼壓藥物治療，術(shù)后6個(gè)月時(shí)有4例仍眼壓控制不佳。建議患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，因患者不愿意而實(shí)際上對照組病例均無1例于6個(gè)月內(nèi)再次行手術(shù)治療。

討 論

POAG是我國最常見的青光眼類型，傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)是經(jīng)典治療方法, 但由于術(shù)后早期濾過較強(qiáng)、淺前房及晚期濾過泡纖維包裹對手術(shù)治療效果影響較大[2]。相較于開角型青光眼患者，閉角型青光眼患者在小梁切除術(shù)中及術(shù)后更容易出現(xiàn)低眼壓、淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[6，7]。較多學(xué)者將可調(diào)整縫線技術(shù)運(yùn)用于小梁切除術(shù)中，認(rèn)為通過術(shù)中緊密縫合鞏膜瓣及術(shù)后適時(shí)拆線以期降低術(shù)后與濾過過暢相關(guān)的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率[7-11]?？刹鸪p線技術(shù)在我國諸多文獻(xiàn)中均有報(bào)告，張青等[10]于2016年針對372名眼科醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，77.17%的患者在小梁切除術(shù)中使用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線，未使用者達(dá)22.58%，38.98%的人使用調(diào)節(jié)縫線的時(shí)間<5年，76.88%的人認(rèn)為，復(fù)合式小梁切除術(shù)鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線的使用降低了小梁切除的并發(fā)癥，66.4%的人認(rèn)為可調(diào)縫線的使用提高了小梁切除術(shù)后遠(yuǎn)期成功率。

目前可調(diào)整縫線技術(shù)有多種，均為術(shù)后根據(jù)患者眼壓、前房深度、濾過泡情況適時(shí)拆線，對患者術(shù)后隨訪依從性以及臨床醫(yī)生對拆線時(shí)機(jī)的把握都有一定要求。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者針對可調(diào)整縫線在降低小梁切除術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后眼壓控制等方面是否具有優(yōu)勢進(jìn)行了研究，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道開始出現(xiàn)爭議。1994年尹金福[12]等在一個(gè)小樣本(每組10只眼)的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，鞏膜瓣可調(diào)整縫線組較對照組術(shù)后平均8個(gè)月內(nèi)的隨訪眼壓控制更好(12.5±2.85 vs.17.8±2.6)mmHg，對照組發(fā)現(xiàn)了4只眼脈絡(luò)膜脫離，而可拆除縫線組無并發(fā)癥發(fā)生。Kolker等[13]認(rèn)為，聯(lián)合可調(diào)整縫線的濾過手術(shù)對原發(fā)性開角型青光眼患者術(shù)后1 年的平均眼壓或眼壓控制成功率上沒有作用。梁凌毅[14]等回顧分析中山眼科中心1990～2000年由同一名醫(yī)生手術(shù)的原發(fā)性開角型青光眼或原發(fā)性閉角型青光眼而首次接受小梁切除術(shù)的病例329例(408只眼)，發(fā)現(xiàn)可調(diào)整縫線可以明顯減少術(shù)后淺前房的發(fā)生率，由未使用可調(diào)整縫線時(shí)的40%降低到25%。來自國內(nèi)4個(gè)眼科中心小梁切除聯(lián)合可調(diào)整縫線治療原發(fā)性閉角型青光眼的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，術(shù)后2周到18個(gè)月，不同時(shí)間點(diǎn)眼壓可調(diào)整縫線組與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間條件成功率基本相當(dāng)(91.9% vs. 88.2%)，可調(diào)整縫線組的絕對成功率(92%)高于對照組(84%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率兩者相當(dāng)[15]。梁遠(yuǎn)波等可調(diào)整縫線聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，可調(diào)整縫線組在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的眼壓控制和術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢不明顯。且該研究使用的可調(diào)整縫線法由于可能導(dǎo)致的角膜屈光改變加重了早期視力下降或波動(dòng)以及不適感[2]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組采用改良小梁切除術(shù)，僅通過術(shù)中準(zhǔn)確調(diào)整鞏膜縫線松緊度調(diào)控濾過量，未予以可調(diào)整縫線，對照組采用可調(diào)整縫線技術(shù)，兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)眼壓未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，手術(shù)成功率基本相當(dāng)(P>0.05)；兩組濾過泡形態(tài)情況比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相近，未見顯著性差異(均P>0.05)；術(shù)后平均抗青光眼藥物種數(shù)，實(shí)驗(yàn)組低于對照組,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上提示，改良小梁切除術(shù)組，在術(shù)后6個(gè)月眼壓控制、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能性濾過泡發(fā)生率及手術(shù)成功率方面與聯(lián)合可調(diào)整縫線技術(shù)的小梁切除術(shù)組相當(dāng)，在減少術(shù)后抗青光眼藥物數(shù)量及簡化治療過程方面具有一定優(yōu)勢。

聯(lián)合可調(diào)整縫線技術(shù)的小梁切除術(shù)中，雖然術(shù)者在縫合鞏膜瓣時(shí)會(huì)盡可能嘗試達(dá)到濾過平衡，但是仍有部分患者會(huì)因?yàn)殪柲ぐ晁峁┑膲毫^弱而使房水的濾過量超過預(yù)期；如術(shù)者擔(dān)心濾過過強(qiáng)，可能會(huì)縫合鞏膜瓣針數(shù)較多或結(jié)扎過緊，導(dǎo)致濾過不足，術(shù)后持續(xù)觀察眼壓，酌情拆除可調(diào)整縫線，但過量或者不足的濾過都會(huì)影響治療及預(yù)后；此外臨床中發(fā)現(xiàn)，部分聯(lián)合可調(diào)整縫線的小梁切除術(shù)后患者或因經(jīng)濟(jì)、交通等問題，術(shù)后復(fù)診不及時(shí)甚至失訪，導(dǎo)致醫(yī)師無法及時(shí)拆除可調(diào)縫線，眼壓再次升高，貽誤病情。因此，如何術(shù)中對濾過量進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)控，簡化術(shù)后治療及隨訪過程，是本研究關(guān)注的焦點(diǎn)。目前國內(nèi)有部分學(xué)者提出，是否眼科醫(yī)生可選擇不使用可調(diào)整縫線，而是通過調(diào)節(jié)鞏膜瓣縫線的松緊而調(diào)控濾過量[15-17]?；谝陨纤悸肺覀冞M(jìn)行了改良小梁切除術(shù)治療PACG的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。在改良小梁切除術(shù)中，術(shù)者在鞏膜瓣兩針縫合后，自輔助切口向前房內(nèi)緩慢勻速注水形成前房，如果前房不能形成，或注水后迅速變淺，考慮濾過過暢，需要適度收緊線結(jié)后再向前房內(nèi)注水測試；如果前房緩緩變淺后維持適當(dāng)深度而不消失，房水自鞏膜瓣下向外緩慢滲漏，觀察1 min后前房穩(wěn)定，則表明縫線松緊合適。剪線埋線結(jié)，密球筋膜及結(jié)膜。這種技術(shù)操作步驟明確，通過術(shù)中預(yù)調(diào)整鞏膜瓣縫線的松緊度調(diào)控濾過，縫合后線結(jié)不外露，無明顯眼表刺激癥狀，術(shù)后不需要調(diào)整縫線松緊度，亦不需要拆線或者激光斷線，簡化了治療及隨訪過程，值得在臨床中推廣。

本研究中研究人群排除了眼軸小于21 mm的患者，對于這部分具有淺前房高風(fēng)險(xiǎn)的人群，可拆除縫線是否在控制眼壓及減少并發(fā)癥等方面更具有獨(dú)特優(yōu)勢，需要進(jìn)一步隨機(jī)對照研究；本研究中的手術(shù)醫(yī)生為有經(jīng)驗(yàn)的青光眼專科醫(yī)生，手術(shù)操作嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化，而對于經(jīng)驗(yàn)較少的年輕醫(yī)生，術(shù)中對濾過量的把控可能存在較大的操作難度，因而推測可拆除縫線技術(shù)對于具有淺前房高風(fēng)險(xiǎn)的患者或者經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者可能具有優(yōu)勢。本研究僅隨訪至術(shù)后6個(gè)月，這種新型手術(shù)方法對患者術(shù)后長期眼壓的控制、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率等影響，尚需要進(jìn)一步追蹤觀察。