張 玉

（蘇州市第五人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215301）

肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）發(fā)生在孕婦妊娠的中、晚期，具有一定的危害，屬于高危妊娠，主要危害胎兒，胎兒在妊娠晚期會突然胎死宮內(nèi)，或發(fā)生早產(chǎn)及胎兒窘迫、圍生兒死亡等。患者的臨床體征為皮膚瘙癢，同時伴有肝功能中度升高。該病具有復(fù)發(fā)性，雖然患者分娩后肝內(nèi)膽汁淤積癥會消失，同時肝功能恢復(fù)正常，但再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復(fù)發(fā)[1]。病因目前尚不明確，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)?，F(xiàn)階段治療一般采用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸進行治療，從而達到降解膽酸的目的，本研究對40例妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者進行回顧性分析，探討ICP的臨床特點及對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年9月蘇州市第五人民醫(yī)院住院分娩肝內(nèi)膽汁淤積癥患者40例為研究對象，根據(jù)甘膽酸、總膽汁酸值等分為輕、重度兩組。重度組ICP患者20例，年齡22～39歲，平均年齡（29.05±1.45）歲；體質(zhì)量 54～ 79 kg；平均體質(zhì)量（65.23±10.63）kg；孕周31～41周，平均孕周（36.26±4.63）周。輕度組ICP患者20例，年齡23～39歲，平均年齡（29.83±1.54）歲；體質(zhì)量 55～ 80 kg，平均體質(zhì)量（69.23±9.82）kg；孕周30～42周，平均孕周（37.03±3.98）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診療標準[2]；患者的血清總膽汁酸水平升高≥10μmol/L。排除標準：多胎或雙胎妊娠；妊娠期糖尿病或高血壓者；引起皮膚瘙癢的其他皮膚病以及肝膽功能異常等并發(fā)癥者。

1.2 方法

全部患者采用藥物治療，給予腺苷蛋氨酸（意大利Abbott S.P.A.，國藥準字 H20090408，規(guī)格：500 mg）1 000 mg加入到濃度為5%的500 mL葡萄糖溶液當中，靜脈滴注，1 次/d；口服熊去氧膽酸膠囊（德國Losan Pharma GmbH，注冊證號 H201810591，規(guī)格：250 mg×25 粒 /盒）250 mg/次，3次/d，盡量延長妊娠時間，使產(chǎn)婦足月分娩。

1.3 觀察指標及判斷標準

觀察兩組患者治療前后的各項指標，包括血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）；隨后對妊娠結(jié)局進行記錄，包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血量。觀察兩組臨床治療效果，分為顯效、有效和無效?；颊吲R床瘙癢癥狀消失，重度組TBIL、ALT明顯改善，輕度組TBIL、ALT基本恢復(fù)正常值為顯效；患者臨床瘙癢癥狀偶有發(fā)生，重度組TBIL、ALT均有改善，輕度組TBIL、ALT明顯改善未恢復(fù)到正常值為有效；患者臨床瘙癢癥狀、TBIL、AL未達到上述顯效和有效標準，即為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 20.0的統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用[例 （%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度ICP患者和輕度ICP患者治療有效率對比

重度組ICP患者治療總有效率為70.0%，輕度組ICP患者總有效率為85.0%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 重度ICP患者和輕度ICP患者妊娠結(jié)局對比

通過對重度ICP患者和輕度ICP患者的妊娠結(jié)局進行比較，重度組早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)多于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組產(chǎn)后出血量大于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 重度ICP患者和輕度ICP患者的相關(guān)血清指標對比

治療前，兩組患者血清TBIL、ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清TBIL、ALT水平均低于治療前，但重度ICP患者兩項指標水平高于輕度ICP患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

ICP是一種在妊娠期出現(xiàn)程度不一的皮膚瘙癢和黃疸為特征的重要并發(fā)癥，多發(fā)生于妊賑30周以后。其臨床指征為出現(xiàn)皮膚瘙癢以及血清膽汁酸明顯升高等，一定程度上會造成肝功能的異常。有實驗室檢查顯示[3]，在血清膽酸及轉(zhuǎn)氨酶升高的患者病理檢查中發(fā)現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，形成毛細膽管膽汁淤積及膽栓，膽汁排泄受阻，使膽汁酸進入外周血循環(huán)，導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細胞腫脹、絨毛基質(zhì)水腫、絨毛間腔縮小，進而導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)。對于產(chǎn)婦來說，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后出血，這些癥狀在產(chǎn)婦分娩后將會消失。ICP過去在國內(nèi)常被忽視，20世紀80年代中期以后，逐漸為國人所重視，其主要危害胎兒，由于易發(fā)早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫，使圍生兒發(fā)病率和病死率增高，產(chǎn)婦容易發(fā)生產(chǎn)后出血；發(fā)生率為0.8%～4%[4]，目前病因尚不明確，可能與女性激素遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)[5]。目前大多數(shù)學(xué)者認為雌激素升高是引起的ICP主要原因[6-8]。患者的血清總膽汁酸（TBA）大于正常標準，同時如果其TBA大于40 u，則代表患者的病情較為嚴重。在現(xiàn)階段來看，肝內(nèi)膽汁淤積癥具有一定的危害，主要是由于膽鹽分泌不足，從而導(dǎo)致患者的吸收功能發(fā)生障礙[9]，在肝臟合成的基礎(chǔ)上，使凝血功能出現(xiàn)異常，因此造成了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血增多。同時對于患者的胎盤組織來說，其中也含有膽汁淤積的現(xiàn)象，從而使膽汁在進入患者的血循環(huán)后，造成細胞腫脹的現(xiàn)象發(fā)生，從而容易發(fā)生死胎。ICP的治療，主要是降低血膽酸水平，緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝臟功能，監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，改善妊娠結(jié)局。在現(xiàn)階段，一般采用熊去氧膽酸進行治療，從而達到膽酸降解的目的，熊去氧膽酸作為目前臨床的常用抑制膽酸藥物，主要是通過在小腸內(nèi)進行酸吸收的抑制，促進血清膽酸的降 低[10]。

表1 重度ICP患者和輕度ICP患者有效率對比[例（%）]

表2 重度ICP患者和輕度ICP患者妊娠結(jié)局對比

表3 重度ICP患者和輕度ICP患者的相關(guān)血清指標對比（±s）

表3 重度ICP患者和輕度ICP患者的相關(guān)血清指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n TBIL（μmoL/L） ALT（u/L）治療前 治療后 治療前 治療后重度組 20 80.53±3.81 30.19±4.08* 135.58±13.21 56.39±4.17*輕度組 20 79.23±2.52 20.91±4.16* 134.65±12.89 49.39±5.06*χ2 23.694 6.329 15.052 7.948 P 0.089 0.000 0.196 0.000

本研究通過對重度ICP患者和輕度ICP患者治療有效率進行比對，其中重度ICP患者總有效率為70.00%，輕度ICP患者總有效率為85.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重度組早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生例數(shù)均高于輕度組；重度組產(chǎn)后出血量大于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過對重度ICP患者和輕度ICP患者的相關(guān)指標進行比對，其中重度ICP患者中的血清TBIL、ALT均高于輕度ICP患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，ICP可導(dǎo)致妊娠結(jié)局、血清總膽紅素和肝功能水平異常，且重度ICP患者的血清總膽紅素和肝功能水平較輕度患者更高，妊娠結(jié)局更差。故應(yīng)加強對ICP患者，尤其是重度ICP患者的監(jiān)護，及時終止妊娠，改善預(yù)后。