楊晨晨 葛恒發(fā) 孫 茜 黃子明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種創(chuàng)傷如交通事故傷、高處墜落傷等發(fā)生率也明顯增加，已與心血管疾病、腫瘤一同成為威脅人類(lèi)生命健康的“三大殺手”，同時(shí)它也是45歲以下人群最主要的死亡原因[1]。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)可達(dá)數(shù)十萬(wàn)人，造成了嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了盡可能地挽救創(chuàng)傷患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命，必須建立高效的創(chuàng)傷救治體系和救治流程[2]?；诖?，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院于2018年3月8日成立創(chuàng)傷中心，結(jié)合自身特點(diǎn)，將急診外科、影像科、檢驗(yàn)科、輸血科和手術(shù)麻醉科進(jìn)行結(jié)合，形成了一體化的創(chuàng)傷救治中心，并于同年通過(guò)江蘇省衛(wèi)健委區(qū)域級(jí)創(chuàng)傷中心的評(píng)審。本研究為了分析創(chuàng)傷中心成立對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治效果，根據(jù)《基于流程重組建立一體化創(chuàng)傷急救流程》中的相關(guān)參考質(zhì)控指標(biāo)[3]，選取242例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行對(duì)比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2018年3月8日創(chuàng)傷中心成立時(shí)間為界，將2017年3月至2018年3月收治的112例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者設(shè)為對(duì)照組，2018年4月至2019年3月收治的130例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者設(shè)為觀察組。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分方面的比較見(jiàn)表1，致傷原因比較見(jiàn)表2，組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男性/女性 年齡（歲） ISS評(píng)分（分）觀察組 130 85/45 48.5±16.2 22.7±5.0對(duì)照組 112 76/36 50.1±15.6 21.2±4.1 t 0.165 3.501 2.981 P 0.684 0.752 0.812

表2 兩組患者致傷原因比較[例（%）]

1.2 方法

對(duì)照組：創(chuàng)傷中心成立之前，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者由120救護(hù)車(chē)送至南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院。經(jīng)由急診外科醫(yī)師接診，并完善相應(yīng)的影像學(xué)檢查與化驗(yàn)后，請(qǐng)各專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。對(duì)于需要急診手術(shù)的患者辦理住院手續(xù)轉(zhuǎn)入相應(yīng)專(zhuān)科，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)。對(duì)于暫不需要急診手術(shù)的患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療。

觀察組：創(chuàng)傷中心成立后，120救護(hù)車(chē)在轉(zhuǎn)運(yùn)患者至南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院途中即啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)警。根據(jù)預(yù)警級(jí)別，相應(yīng)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)醫(yī)師提前至急診外科等候患者，同時(shí)通知手術(shù)室和血庫(kù)做好準(zhǔn)備?；颊叩竭_(dá)后即刻進(jìn)行團(tuán)隊(duì)救治，并完善相關(guān)檢查，進(jìn)行清創(chuàng)止血及液體復(fù)蘇治療。對(duì)于需要急診手術(shù)的患者，在搶救室辦理住院手續(xù)并完成術(shù)前準(zhǔn)備后直送手術(shù)室，可有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)后根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)入ICU或創(chuàng)傷中心病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并比較兩組患者的影像學(xué)檢查時(shí)間，包括患者從就診至完善全身CT、床邊B超或者X線檢查時(shí)間；②觀察并比較兩組患者的輸血時(shí)間，包括從提出輸血申請(qǐng)到護(hù)士執(zhí)行輸血的時(shí)間；③觀察并比較兩組患者的搶救室滯留時(shí)間，包括非手術(shù)患者入搶救室至離開(kāi)搶救室時(shí)間，手術(shù)患者入搶救室至辦理住院行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；④觀察并比較兩組患者的術(shù)前等待時(shí)間，包括手術(shù)患者入搶救室至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間；⑤觀察并比較兩組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、搶救成功率。搶救成功率（%）=創(chuàng)傷后30 d內(nèi)生還患者數(shù)量/總創(chuàng)傷患者數(shù)量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治時(shí)間比較

觀察組患者的影像學(xué)檢查時(shí)間、輸血時(shí)間、搶救室滯留時(shí)間及術(shù)前等待時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者救治質(zhì)量比較

觀察組患者ICU住院及總住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的搶救成功率為93.85%，顯著高于對(duì)照組的87.50%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，隨著創(chuàng)傷患者數(shù)量的不斷增多，人們對(duì)創(chuàng)傷救治的醫(yī)療需求也不斷提高[4]。各地區(qū)相繼建立了自己的創(chuàng)傷中心，為創(chuàng)傷患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者建立綠色通道，提供了更加有效的救治。但是，目前我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治體系，各創(chuàng)傷中心的發(fā)展也不均衡，因此，搶救成功率低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平[5]?；诖耍暇┽t(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院創(chuàng)傷中心成立后，結(jié)合自身發(fā)展特色，建立了適合自己的創(chuàng)傷救治流程。

表3 兩組患者救治時(shí)間比較（±s，h）

表3 兩組患者救治時(shí)間比較（±s，h）

組別 影像學(xué)檢查時(shí)間 輸血時(shí)間 搶救室滯留時(shí)間 術(shù)前等待時(shí)間觀察組（n=130） 0.59±0.21 0.63±0.26 1.15±0.39 1.50±0.44對(duì)照組（n=112） 0.84±0.37 0.87±0.32 1.69±0.52 2.23±0.59 t 4.174 4.623 8.502 5.965 P 0.032 0.028 0.013 0.020

表4 兩組患者救治質(zhì)量比較（±s）[例（%）]

表4 兩組患者救治質(zhì)量比較（±s）[例（%）]

組別 ICU住院時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元） 搶救成功率觀察組（n=130） 9.7±3.8 22.4±7.5 6.7±2.3 122（93.85）對(duì)照組（n=112） 12.3±5.2 27.1±10.4 7.5±3.4 98（87.50）t/χ2 4.823 6.125 3.114 2.932 P 0.029 0.019 0.053 0.040

嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者往往病情危重且復(fù)雜，短期內(nèi)需要調(diào)動(dòng)大量醫(yī)療資源，尤其是創(chuàng)傷早期，更有“黃金一小時(shí)”之說(shuō)[6]。如果在早期給予積極有效的治療，將大大提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率，因此，創(chuàng)傷救治十分講究時(shí)效性。相關(guān)研究[7]表明，搶救室滯留時(shí)間與創(chuàng)傷患者死亡率相關(guān)。在120救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者來(lái)院途中，即啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的預(yù)警，創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)醫(yī)師至創(chuàng)傷中心等待患者，患者到達(dá)后由創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)共同救治，同之前由急診外科醫(yī)師先行處理，再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診比較，由“患者等醫(yī)生”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)生等患者”，院內(nèi)救治團(tuán)隊(duì)與院前急救得以有效銜接，形成一體化的救治流程，提高了救治效率。同時(shí)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院創(chuàng)傷中心成立后，為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者開(kāi)辟了綠色通道，持綠色通道卡可優(yōu)先進(jìn)行影像學(xué)檢查，輸血科對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)行優(yōu)先配血，創(chuàng)傷中心工作人員專(zhuān)職送血，減少了救治過(guò)程中間環(huán)節(jié)的等待時(shí)間，避免搶救室滯留，使其更快地進(jìn)入下一步治療。在創(chuàng)傷患者中有極少部分為“無(wú)名氏”，既無(wú)家屬陪同，也無(wú)法繳納費(fèi)用。于是，創(chuàng)傷中心成立后，對(duì)于其中病情危重者實(shí)行先檢查、后繳費(fèi)的制度，免去了以往審批程序。對(duì)于需要進(jìn)行急診手術(shù)者，可向醫(yī)院總值班報(bào)備后即刻進(jìn)行手術(shù)治療，避免了該類(lèi)患者因欠費(fèi)或家屬不在場(chǎng)等因素對(duì)整個(gè)救治過(guò)程產(chǎn)生不必要的影響。對(duì)于明確需要進(jìn)行急診手術(shù)治療的患者，以往需轉(zhuǎn)入專(zhuān)科病房完善術(shù)前準(zhǔn)備，再送手術(shù)室。自創(chuàng)傷中心成立后，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷需行急診手術(shù)者，可先電話通知手術(shù)室，再準(zhǔn)備手術(shù)所需的器械及藥品，患者于搶救室完善術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)“戰(zhàn)線前移”，經(jīng)談話簽字后直送手術(shù)室，避免了患者送往病房再前往手術(shù)室的過(guò)程，減少了患者的搬動(dòng)及中間程序，進(jìn)一步縮短了術(shù)前等待時(shí)間，將急診與手術(shù)室進(jìn)行有效銜接，以盡早行損傷控制手術(shù)，提高了救治成功率[8]。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往帶來(lái)器官損害、休克，即使在早期行損傷控制手術(shù)，術(shù)后病情也并不平穩(wěn)，同時(shí)面臨著嚴(yán)重的感染等并發(fā)癥。因此，術(shù)后ICU持續(xù)監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步行液體復(fù)蘇，器官支持治療是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，自創(chuàng)傷中心成立后，通過(guò)優(yōu)化創(chuàng)傷救治流程，有效縮短了搶救室滯留時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間，使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均較之前有所縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但平均住院費(fèi)用比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這與短期內(nèi)更多的人力與醫(yī)療資源投入相關(guān)。雖然現(xiàn)代的創(chuàng)傷大多為交通事故、高空墜落等高能量損傷，且救治難度大，病死率較高，但是隨著創(chuàng)傷中心救治效率的提高，其優(yōu)勢(shì)越發(fā)明顯，搶救成功率也由87.50%上升至93.85%。表明日后需進(jìn)一步改善救治流程，完善救治體系，以進(jìn)一步提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量。

綜上所述，創(chuàng)傷中心的成立可有效縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治時(shí)間，提高救治成功率，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的綜合救治具有十分積極的意義。