陳江英，錢祝銀，楊曉俊，張彬，顧廣亮

胰腺癌是惡性程度最高的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率在我國均呈逐年上升的趨勢，被稱為“癌中之王”[1-2]。明確診斷為胰腺癌的患者中只有不到20%的患者有根治切除的機(jī)會(huì)，約80%的患者喪失根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，而指導(dǎo)這部分患者行消融治療、化療、放療及靶向治療等綜合性治療的前提是獲得有效的病理學(xué)標(biāo)本，明確診斷、分期及基因檢測，以期選用更合適的方法[3-4]。目前臨床常用的穿刺活檢技術(shù)為CT及B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration, EUS-FNA)經(jīng)胃或十二指腸穿刺活檢，這些方法存在組織量少、準(zhǔn)確率低以及并發(fā)癥難以控制等缺點(diǎn)[5-6]。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心自2017年開展術(shù)中冷凍消融術(shù)治療局部進(jìn)展期胰腺癌的臨床研究，研究過程中采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，具有可靠、安全、易操作、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，取得了很好的臨床結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2017年1月至2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心行氬氦刀治療的局部進(jìn)展期胰腺癌患者32例，其中男18例，女14例；年齡42～80歲，平均年齡(61.1±8.6)歲，12例患者年齡≤60歲，20例患者年齡>60歲；腫瘤位置：胰頭部17例，胰體尾部15例；腫瘤平均大?。簾o<2 cm,2～4 cm有18例，>4 cm有14例；腫瘤分期：Ⅱ期1例,Ⅲ期31例。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

本次研究的對象需要滿足以下條件：①患者術(shù)前未進(jìn)行病理檢查；②結(jié)合患者臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物Ca199以及影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷為局部進(jìn)展期胰腺癌患者；③患者進(jìn)行穿刺活檢術(shù)后均同意行冷凍消融治療；④患者以及其家屬了解本次研究的意義，同意并簽署知情同意書；⑤本次研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

具有以下情況之一者不得納入本次研究：①合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②心肺功能差無法耐受手術(shù)的患者；③有精神疾病史的患者。

1.3 操作步驟

①依據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查，判斷胰腺腫瘤的位置，選擇開放手術(shù)或腔鏡下手術(shù)；②術(shù)中充分游離周圍組織，暴露胰腺腫瘤；③術(shù)中超聲定位由具有豐富上腹部超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師執(zhí)行，超聲對腫瘤進(jìn)行探查，明確腫瘤的大小，以及與周圍腸管、血管、膽管、胰管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選取穿刺點(diǎn)(圖1)；④根據(jù)手術(shù)方式選擇合適的活檢槍(圖2)，在B超引導(dǎo)下活檢，留取3條組織條，組織條>0.5 cm認(rèn)為有效(圖3)，送術(shù)中快速病理檢查；⑤對穿刺部位進(jìn)行壓迫必要時(shí)縫合止血；⑥根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行冷凍消融治療，預(yù)冷凍模式(2%功率，-10 ℃)固定冷刀。一般冷凍階段采用60%～100%功率，冷凍范圍即冰球大小與冷刀直徑、冷凍功率呈正相關(guān)。低功率下冰球呈長水滴形，功率越大，冰球形狀越飽滿。冷凍過程中用流動(dòng)水少量持續(xù)沖洗穿刺部位，避免周圍組織凍傷。冷凍過程中始終用超聲監(jiān)測冰球的大小及與腫瘤和周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，直至冰球覆蓋滿意(以盡可能達(dá)到腫瘤邊緣而且不損傷周圍血管、腸道等部位)。冰球在超聲圖像上表現(xiàn)為以刀尖為中心的水滴狀，邊緣呈小尖錐狀強(qiáng)回聲，內(nèi)部均勻低回聲伴后方聲影，并逐漸向兩側(cè)及后方擴(kuò)大，冰球下邊緣因偽影較難分辨，因此需要多角度觀察冰球形態(tài)(圖4)；冷凍結(jié)束后，復(fù)溫至30 ℃，視為1個(gè)周期，一般重復(fù)2個(gè)周期，冷凍治療結(jié)束后，分段充分復(fù)溫至30 ℃，輕輕旋轉(zhuǎn)刀身，松動(dòng)后可拔刀。穿刺點(diǎn)用止血棉壓迫止血，再用4-0 prolene線“8”字縫合關(guān)閉穿刺點(diǎn)。

圖1 B超定位穿刺點(diǎn) 圖2 選取活檢槍 圖3 留取組織條

使用B超機(jī)為國產(chǎn)SIUI Apogee 1000Neo；使用一次性自動(dòng)活檢槍(美國巴德公司)；開放手術(shù)使用活檢針(美國BARD-Max-Core-1616)：針長16 cm，內(nèi)徑1.6 mm，取材2 cm；腔鏡手術(shù)使用活檢針(美國BARD-Max-Core-1820)：針長 20 cm，內(nèi)徑1.2 mm，取材2 cm。

圖4 冷凍消融術(shù)中超聲典型表現(xiàn) A:腫瘤穿刺定位圖;B:冷凍消融術(shù)中超聲圖

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者是否取得符合病理學(xué)診斷要求的標(biāo)本；②記錄患者病理學(xué)診斷與影像學(xué)診斷的結(jié)果；③記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況；④檢測患者術(shù)前以及術(shù)中的腫瘤最大直徑；⑤術(shù)前和術(shù)后2周檢測患者血清Ca199的濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

①所有患者均獲得符合病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本，標(biāo)本獲取率為100%；②影像學(xué)診斷與病理學(xué)診斷相比較，其總符合率為93.8%(30/32)，進(jìn)一步分析胰頭部腫瘤的符合率為100%(17/17)，而胰體尾部腫瘤的符合率為86.7%(13/15)；③穿刺活檢聯(lián)合冷凍消融術(shù)的并發(fā)癥，因手術(shù)過程為穿刺活檢術(shù)后行冷凍消融，冷凍消融針直徑為1.7 mm，并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)為穿刺活檢及冷凍消融總體術(shù)后并發(fā)癥：A級(jí)胰瘺21.9%(7/32)，胰瘺伴出血3.1%(1/32)；④術(shù)中腫瘤的平均直徑比術(shù)前要大，增加了14%(P<0.05)，見表1；⑤32例患者術(shù)前Ca199的平均值為(4 681.62±342.81)U/L術(shù)后術(shù)后2周Ca199的平均值為(1 139.59±154.67)U/L，術(shù)前和術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=53.277，P<0.001)。

表1 術(shù)前以及術(shù)中腫瘤的平均直徑比較

3 討論

3.1 局部進(jìn)展期胰腺癌的治療現(xiàn)狀

胰腺癌是惡心程度極高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有起病隱匿、病情進(jìn)展快、早期及出現(xiàn)局部進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，再確診時(shí)僅有約20%的胰腺癌患者有接受根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，對于其他80%的患者，NCCN指南推薦包括放化療在內(nèi)的綜合治療，然而胰腺位置深在，周圍毗鄰重要臟器、血管，難以在放化療前取得胰腺腫瘤的病理診斷[7-9]。臨床常用CT及B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、EUS-FNA等方法取得病理組織，尤其是EUS-FNA在臨床上已廣泛應(yīng)用于疾病的診斷，其在胰腺占位性病變臨床應(yīng)用的安全性及準(zhǔn)確性也得到了眾多研究的驗(yàn)證[10-12]。但是，該技術(shù)對內(nèi)鏡醫(yī)生及病理科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的要求很高，同時(shí)，該技術(shù)采用細(xì)針穿刺，取得的組織少，難以對胰腺腫瘤的類型進(jìn)行鑒別診斷[13-15]。另外，對無法根治性切除的胰腺癌患者進(jìn)行局部切除活檢可能會(huì)引起胰瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。

3.2 冷凍消融治療胰腺腫瘤的優(yōu)勢

臨床醫(yī)師熟悉胰腺周圍的解剖結(jié)構(gòu)，特別在血管、胰管的解剖關(guān)系，能有效控制術(shù)中損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生率，更安全可靠，且并發(fā)癥處理能力強(qiáng)；暴露腫瘤后可多角度穿刺，輔以術(shù)前冷凍消融及術(shù)中超聲引導(dǎo)監(jiān)測，治療范圍更精確；冷凍消融與手術(shù)治療手段可聯(lián)合應(yīng)用，如胰頭部惡性腫瘤冷凍消融聯(lián)合姑息性膽腸吻合和胃腸吻合，可在冷凍消融滅活腫瘤的同時(shí)，解除腫瘤造成的膽道和消化道梗阻[17-18]。為改善局部進(jìn)展期胰腺癌患者的生活質(zhì)量，本中心率先開展了胰腺腫瘤冷凍消融治療。從短期隨訪數(shù)據(jù)來看，接受該治療的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，其生活質(zhì)量得到了很大的改善，同時(shí)在術(shù)中進(jìn)行胰腺腫瘤粗針穿刺活檢，為術(shù)后輔助治療方案的制定提供了病理學(xué)依據(jù)。本中心發(fā)現(xiàn)使用1.6 mm的活檢針可以獲得足夠的組織以進(jìn)行腫瘤的分級(jí)及免疫組化檢查。

開腹手術(shù)使得腫瘤組織得以充分暴露，對于不同位置的胰腺腫瘤我們可以通過結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查情況采用不同的穿刺路徑，同時(shí)通過術(shù)中B超引導(dǎo)可以避開腫瘤周圍的血管、腸管、膽管及胰管的組織，確保穿刺的安全性及準(zhǔn)確性。吳迎春等[19]研究顯示，超聲引導(dǎo)的術(shù)中冷凍消融治療局部進(jìn)展期胰腺癌具有準(zhǔn)確、適形、安全等特點(diǎn)，為臨床治療提供了新的技術(shù)手段。潘景升等[20]研究顯示，氬氦刀冷凍消融用于肝癌治療中同樣具有較好的效果，是惡性肝腫瘤非手術(shù)治療的有效方法。冷凍消融術(shù)使用直徑1.7 mm冷凍刀增加了患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能，但是在術(shù)中我們可以及時(shí)有效地對穿刺點(diǎn)進(jìn)行縫扎止血，使得穿刺的安全性得到更大的保證。本研究中，每例患者均取得了3條長度>0.5 cm的組織條進(jìn)行病理學(xué)檢查，病理學(xué)結(jié)果與術(shù)前影像學(xué)檢查的符合率高達(dá)93.8%，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在局部進(jìn)展期的胰腺癌冷凍消融術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是一種安全、準(zhǔn)確率高的活檢方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。