謝佳宜，羅曉蓓，劉明，徐麗，羅富錚，王亞?wèn)|，韓澤龍，白楊，劉思德

十二指腸黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)多為囊腫、脂肪瘤和異位胰腺[1]，而發(fā)生于十二指腸的平滑肌瘤極為罕見(jiàn)，占上消化道平滑肌瘤總數(shù)的5%[2]?，F(xiàn)今十二指腸平滑肌瘤的治療方法主要是外科手術(shù)治療，而內(nèi)鏡下治療的報(bào)道很少。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel emdoscopicresection，STER)主要用于起源于固有肌層、直徑<3.5 cm的食管及胃SMTs，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)STER切除十二指腸降部占位性病變的報(bào)道。我們?cè)谂R床工作中遇到1例十二指腸降部平滑肌瘤患者，用STER成功切除腫瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，32歲，反復(fù)上腹脹伴噯氣4月余。2018-06-19在廣東某醫(yī)院行胃鏡檢查示：十二指腸降段腫物、充血性胃竇炎；超聲胃鏡示：降段病灶處見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊影，大小約18 mm×14 mm，起源于固有肌層，考慮為十二指腸降段腫物。2018-07-11轉(zhuǎn)至南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院進(jìn)一步診治，入院后查體未見(jiàn)明顯異常，一般情況可。

入院后完善超聲胃鏡檢查：十二指腸降段腫物，考慮固有肌層間質(zhì)瘤可能性大(圖1)。患者術(shù)前血常規(guī)、生化和凝血功能等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥?；颊哂?018-07-13行十二指腸降段腫物STER術(shù)。術(shù)中見(jiàn)十二指腸降部乳頭肛側(cè)一半球形隆起腫物，直徑約25 mm，表面黏膜光滑。手術(shù)過(guò)程如下：于病變口側(cè)5 cm I型海博刀口黏膜下注射并切開(kāi)黏膜建立隧道，直至病變肛側(cè)10 mm，暴露瘤體，逐步分離，見(jiàn)部分瘤體突出腔外，遂采用鈦夾+牙線(xiàn)牽引瘤體，I型海博刀逐步分離，最終完整剝離瘤體(圖2A-H)。手術(shù)過(guò)程順利，用時(shí)約110 min，出血量約3 mL，瘤體回收送檢，創(chuàng)面行荷包縫合。術(shù)后予抗炎、制酸、預(yù)防出血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，患者術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病理診斷為平滑肌瘤?；颊咝g(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡提示創(chuàng)面瘢痕形成，中央部見(jiàn)金屬夾，未見(jiàn)病變殘留與復(fù)發(fā)(圖2I)。

圖1 超聲內(nèi)鏡圖片 降段管壁層次結(jié)構(gòu)清晰完整，隆起處病灶起源于管壁固有肌層，呈不均勻低回聲光團(tuán)，內(nèi)部可見(jiàn)更低回聲區(qū)，邊界清晰，有包膜，大小約18.2 mm×12.4 mm

2 討論

十二指腸平滑肌瘤起源于十二指腸壁肌層，通常為良性腫瘤，多見(jiàn)于60～70歲的人群[2]，無(wú)明顯性別差異，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。該病沒(méi)有典型癥狀，較大的十二指腸病變可表現(xiàn)出上消化道出血、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等[2]，通常發(fā)現(xiàn)于體檢或手術(shù)中，最終診斷依賴(lài)于內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查。現(xiàn)今十二指腸平滑肌瘤的治療方法主要是手術(shù)治療，手術(shù)類(lèi)型取決于腫瘤的位置、大小和惡變傾向等。外科手術(shù)治療包括局限性切除、十二指腸節(jié)段切除和胰十二指腸切除術(shù)等仍是大部分十二指腸占位性病變治療的首選方式。十二指腸任何部位的較大病灶以及有惡變傾向的腫瘤必須要徹底切除，其中胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是十二指腸腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。

圖2 STER治療過(guò)程及效果 A、B：十二指腸降部乳頭肛側(cè)半球形隆起腫物，直徑約25 mm；C、D：I型海博刀口于病變口側(cè)5 cm黏膜下注射并切開(kāi)建立隧道,暴露出白色瘤體；E-G：部分瘤體突出腔外，用鈦夾+牙線(xiàn)牽引瘤體，I型海博刀逐步分離，最終完整剝離，創(chuàng)面行荷包縫合；H：切除病變標(biāo)本，大小約25 mm×30 mm；I：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查顯示創(chuàng)面瘢痕形成，局部殘留1枚鈦夾，未見(jiàn)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)

近年來(lái)，內(nèi)鏡下治療技術(shù)迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下治療為十二指腸占位性病變提供了一個(gè)可行的選擇。STER是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的延伸，用以治療來(lái)源于固有肌層的黏膜下腫瘤，通常用于切除直徑<3.5 cm的SMTs[4]。STER在病灶附近建立黏膜下隧道，借助黏膜下層和固有肌層之間的空隙逐步分離，充分暴露并切除腫瘤，保障了黏膜的完整性，同時(shí)也避免了對(duì)周?chē)渌M織器官的傷害。有文獻(xiàn)提出，對(duì)于來(lái)源于固有肌層的SMTs，STER的治療效果優(yōu)于ESE和EFR，因?yàn)镾TER能保持黏膜的完整性[5-6]。而相較于ESD，STER手術(shù)中出血量明顯減少[7]。

STER的相對(duì)禁忌癥：①SMTs黏膜表面不完整并伴有潰瘍。因?yàn)椴荒鼙３逐つさ耐暾?，而由于炎癥，潰瘍的部位發(fā)生黏膜下粘連，難以形成黏膜下通道。②腫瘤位于食道入口，沒(méi)有空間建立黏膜下隧道。③腫瘤的直徑>3.5 cm，無(wú)法從隧道中完全切除[4]?？紤]到要?jiǎng)?chuàng)建黏膜下空間，食管或賁門(mén)等相對(duì)平直的管狀結(jié)構(gòu)是STER的最佳位置，也有少量文獻(xiàn)報(bào)道STER治療胃和直腸的占位性病變，而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)STER切除十二指腸降部占位性病變的報(bào)道。十二指腸降部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊，其上曲和下曲的外側(cè)腸壁比內(nèi)側(cè)腸壁薄,且為腸管的轉(zhuǎn)折處，若操作時(shí)動(dòng)作粗暴或操作不當(dāng)，很易導(dǎo)致腸壁穿孔[8]。本例腫瘤位于腸壁較為薄弱的十二指腸降段乳頭肛側(cè)，操作難度較大，對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高。本病例中腫瘤大小約25 mm×30 mm，超聲胃鏡提示腫瘤起源于固有肌層，行STER成功切除，術(shù)后病理學(xué)為平滑肌瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡未見(jiàn)病變殘留與復(fù)發(fā)。本例為首次報(bào)道的STER成功切除十二指腸降部平滑肌瘤的病例，可以為十二指腸降部占位性病變的治療提供新的治療思路。