孔 亮 劉 蓓 范華雨 曹向陽(yáng)*

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) （湖南 長(zhǎng)沙 410208）

2 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 （河南 洛陽(yáng) 471000）

內(nèi)容提要： 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)多孔鉭棒與單純髓芯減壓應(yīng)用于保髖手術(shù)的有效性。方法：檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集所有保髖手術(shù)中使用多孔鉭棒或單純髓芯減壓的臨床研究。采用Revman進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入8項(xiàng)隊(duì)列研究，共計(jì)366髖。多孔鉭棒組在Harris評(píng)分和術(shù)后VAS評(píng)分方面比單純髓芯減壓組具有更優(yōu)表現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在保髖手術(shù)中應(yīng)用多孔鉭棒支撐可有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可改善關(guān)節(jié)疼痛。

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH）是一種髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)病種，發(fā)病率較高[1]。其臨床表現(xiàn)常以髖關(guān)節(jié)疼痛為主，后期患者疼痛逐漸加重，甚至失去獨(dú)立活動(dòng)能力。目前，臨床上廣泛采用的最終有效治療手段為關(guān)節(jié)置換手術(shù)（THA），但人工關(guān)節(jié)壽命有限，特別是對(duì)于部分年輕患者或髖關(guān)節(jié)活動(dòng)較為頻繁的患者常常要面臨翻修問(wèn)題。近年來(lái)隨著新材料技術(shù)的不斷發(fā)展，鉭棒植入等保髖手術(shù)逐漸普及。本研究對(duì)十年來(lái)鉭棒移植和單純髓芯減壓（Core Decompression，CD）的臨床研究進(jìn)行Meta分析，旨在匯總更多的臨床數(shù)據(jù)，為醫(yī)師和患者提供鉭棒移植及CD的選擇依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究。

研究對(duì)象：①首次行保髖手術(shù)的ONFH早中期患者；②干預(yù)方式為鉭棒移植或CD。

干預(yù)措施：觀察組（鉭棒移植）：在髓芯減壓后，在隧道內(nèi)植入鉭棒；對(duì)照組（CD）：僅使用細(xì)針對(duì)股骨頭壞死區(qū)域進(jìn)行鉆孔，以達(dá)到減小骨內(nèi)壓力。

結(jié)局指標(biāo)：包括術(shù)后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

首先通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、CBM、CNKI、VIP、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。最后閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的參考條目，避免重要研究文獻(xiàn)的遺漏。

具體中文檢索詞包括：“鉭”“髓芯減壓”“股骨頭壞死”。英文檢索詞包括“hip”“femoral”“necrosis”“tantalum”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料獲取

按照PRISMA流程圖，第一作者和第二作者將按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行篩選、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以及數(shù)據(jù)提取工作，最后進(jìn)行交叉檢查，意見(jiàn)不一致處移交第三方仲裁。

表1. 各納入研究的基本情況

圖1.兩組患者術(shù)后隨訪的Harris評(píng)分比較

圖2.兩組患者術(shù)后隨訪VAS評(píng)分的比較

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

中英文數(shù)據(jù)庫(kù)初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1560篇，閱讀參考文獻(xiàn)追溯得到相關(guān)文獻(xiàn)1篇，經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估、核對(duì)，最后納入合成Meta分析的研究共計(jì)8項(xiàng)，包括3項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，5項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共350例患者[2-9]。詳見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的基線特征

納入研究的基線特征，見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

術(shù)后Harris評(píng)分：研究報(bào)道了術(shù)后隨訪的Harris評(píng)分，共計(jì)366髖，350例患者[2-9]。各研究間有較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.01，I2=94%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，鉭棒移植組的隨訪Harris評(píng)分顯著高于CD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=4.20，95%CI（0.45，7.95），P＜0.05），詳見(jiàn)圖1。

2.3.2 術(shù)后隨訪VAS評(píng)分

研究報(bào)道了術(shù)后隨訪VAS評(píng)分，共計(jì)140例患者[5,6,9]。各研究間有較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.01，I2=0），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，鉭棒移植組的術(shù)后隨訪VAS評(píng)分與CD組有顯著性差異（MD=0.10，95%CI（0.02，0.48），P＜0.05），詳見(jiàn)圖2。

3.討論

本次研究的局限性在于：①納入的9項(xiàng)研究中，均為隊(duì)列研究，高質(zhì)量的研究較少，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②納入的各項(xiàng)研究隨訪周期不一，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后Harris和VAS評(píng)價(jià)方面存在較大異質(zhì)性；③目前尚沒(méi)有對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照的大樣本多中心數(shù)據(jù)，暫不能確定鉭棒在臨床上是否有更高的安全性。

在本次Meta分析表明多孔鉭棒相對(duì)于CD具有更可觀的Harris評(píng)分和VAS評(píng)分，說(shuō)明多孔鉭棒可能提供更好的生物力學(xué)支撐，有效預(yù)防股骨頭界面受力不均等問(wèn)題的發(fā)生。但是受限于納入研究的數(shù)量和質(zhì)量，本次Meta分析質(zhì)量欠佳，產(chǎn)生偏倚可能較大，建議后期廣泛進(jìn)行此類比較的大樣本、多中心的高質(zhì)量研究，從而提供更優(yōu)質(zhì)量關(guān)于髓芯減壓后植入多孔鉭棒的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。