侯鳳霞，魯 碩

（長春市中心醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130051）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、局部血栓形成造成冠狀動脈急性閉塞、繼而發(fā)生的一種急性心肌壞死癥狀，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（perecutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最為有效的方法[1]。早期開通閉塞血管、恢復(fù)心肌灌注，降低病死率，但心肌再灌注圍手術(shù)期治療中，有5%-25%的患者由于冠狀動脈內(nèi)血栓或支架內(nèi)形成了血栓、或者是發(fā)生了斑塊脫落等原因，造成心外膜遠(yuǎn)端冠狀動脈栓塞心肌灌注不良易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，這部分患者早期梗死后不良事件及死亡率高，早期識別、預(yù)防和治療無復(fù)流具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心內(nèi)科2017年1月～2018年12月收治的急性ST段抬高心肌梗死或急性非ST段抬高心肌梗死患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為冠脈內(nèi)注射硝普納為對照組47例和冠狀動脈內(nèi)注射重組人尿激酶原為治療組45例。其中男58例，女36例，年齡36～75歲，發(fā)生急性ST段抬高心肌梗死的時間皆未超出12 h，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療手段

患者來院后，及時予以口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀，前兩種各口服300 mg，后一種口服40 mg。經(jīng)橈動脈入路做冠狀動脈造影、對梗死有關(guān)動脈情況予以確定；按照每kg50～70 U的劑量，靜脈使用普通肝素，同時使用替羅非班（該藥是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）；順著導(dǎo)管給出的指導(dǎo)，于病變處、把0.014″導(dǎo)絲跨到遠(yuǎn)端的血管當(dāng)中；經(jīng)QCA系統(tǒng)做造影，實現(xiàn)對靶血管病變的最小管腔直徑、病變的長度以及參考血管段的管腔直徑等數(shù)據(jù)值進(jìn)行測量，當(dāng)支架加入后、或是支架釋放成功之后，具體結(jié)合以患者疾病情況采取高壓球囊擴張的處理方法，再通過造影，判定TIMI血流分級＜2級，亦或為TIMI血流分級為3級且伴心肌染色（MBG）分級0～1級，該結(jié)果提示為無復(fù)流，注射硝普鈉200 μg/次于冠脈內(nèi)，冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原10 mg注入冠狀動脈5分鐘，之后結(jié)合以造影所得結(jié)果、來判斷冠脈血流的流速情況。手術(shù)成功的判定：經(jīng)造影結(jié)果提示：僅殘余留有低于10%的狹窄，同時血流流速超過TIMI3級、MBG分級也已經(jīng)在2級以上[2]。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后即刻行冠脈造影及IVUS檢查，殘余狹窄小于30%，冠狀動脈血流分級TIMI3級，住院期間無不良心臟發(fā)生。

1.4 內(nèi)容評價

①心肌呈色分級（Myocardial Blush Grade，MBG）（未見有心肌顯影為0級；心肌顯影僅為極少可見是1級；當(dāng)心肌的顯影比同側(cè)或是對策血管支配區(qū)域要小、屬于是中重度、分為2級；3級則代表心肌顯影為正常；②對冠脈血流TIMI分級的界定：未見有血流通過代表0級；只有些許的血流經(jīng)過、在狹窄遠(yuǎn)端無造影劑充盈情況、代表1級；狹窄遠(yuǎn)端除了可見充盈的造影劑之外、速度又變慢、代表2級；正常的灌注代表3級）；③校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）；④術(shù)后12 h心肌壞死標(biāo)志物CTnI（ng/L）；⑤心臟超聲心功能EF測定；兩組患者PCI后1個月內(nèi)出血事件，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙齦出血、泌尿道出血、消化道出血及腦出血；術(shù)后1個月內(nèi)兩組發(fā)生主要心臟不良事件（包括急性左心衰、心源性死亡）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，行x2檢驗。得到結(jié)果P值是不超過0.05，便表示有統(tǒng)計學(xué)價值。

2 結(jié) 果

（1）在術(shù)后心肌呈色分級、冠脈血流TIMI分級、校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）、術(shù)后12 h心肌壞死標(biāo)志物CTnI、心臟超聲心功能EF測定上述指標(biāo)數(shù)據(jù)方面上的比較，治療組均要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組在手術(shù)后心源性死亡發(fā)生率、急性左心衰的發(fā)生率方面，差異值顯示無統(tǒng)計價值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

（2）兩組間術(shù)后治療組出現(xiàn)臟器出血共5例，其中牙齦出血3例、泌尿道出血2例、消化道出血0例，對照組出現(xiàn)臟器出血共6例，其中牙齦出血2例、泌尿道出血3例、消化 道出血1例，治療組術(shù)后臟器出血無增加。

表1 總結(jié)各治療指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果[（±s），n（%）]

表1 總結(jié)各治療指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果[（±s），n（%）]

＊與常規(guī)治療組比較P＜0.05，△與常規(guī)治療組比較P＞0.05

組別 n EF% 給藥后CTFC 術(shù)后12h CTnI（ng/mL） MBG（3級） 即刻TIMI3級 MACE急性左心衰 心源性死亡對照組 47 45.85±4.32 35.15±6.25 30.18±3.47 26（55.3） 24（51.1） 2 1治療組 45 48.32±3.71＊ 31.26±4.58＊ 28.46±3.95＊ 29（64.4） 32（71.1） 1△ 0△t/x2 92 2.93 3.36 2.222 0.004 0.0023 1.000 1.000

3 討 論

針對冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞機制應(yīng)用外周靜脈溶栓藥物治療中會激活血小板和凝血因子，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，可以有導(dǎo)致冠狀動脈微栓塞，影響無復(fù)流治療。大量研究證實，冠狀動脈內(nèi)溶栓可以減少無復(fù)流的發(fā)生血小板活化形成動脈血栓重要環(huán)節(jié)[3]。重組人尿激酶原，又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，是尿激酶的前體，也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其可暴露E-片段而激活C-殘端的纖溶酶原活性增加約500倍，產(chǎn)生纖溶酶，溶解血栓局部纖維蛋白的作用。

本研究中應(yīng)用重組人尿激酶原針對血栓形成重要因素，與常規(guī)硝普納藥物相較而言，在心肌呈色3級血流、術(shù)后12h心肌壞死標(biāo)志物CTnI、即刻TIMI 3級血流、校正的TIMI幀數(shù)、心臟功能EF的測定這幾項主要指標(biāo)上，治療組數(shù)據(jù)皆要比對照組更優(yōu)，可有效的改善無復(fù)流的發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷，不增加心衰、死亡等嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生率，治療組出現(xiàn)臟器出血例數(shù)與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，無增加出血風(fēng)險。由于不管是對凝血因子Ⅶ凝血因子Ⅱ、重組人尿激酶原起到的抑制時間都是比較短的，常規(guī)治療劑量的使用，對血小板并不會起到激活作用，反而針對血栓有著獨特的溶解性，帶給全身纖容系統(tǒng)的影響都不大，具有良好的安全性，為有效治療無復(fù)流提供新的方法[4]。本研究中，冠脈內(nèi)應(yīng)用重組人尿激酶原，具有血栓專一性，對體內(nèi)纖溶系統(tǒng)無明顯影響，不增加全身出血風(fēng)險。但本研究樣本量較小，觀察時間短，重組人尿激酶原冠狀動脈內(nèi)注射最佳劑量，以及對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究證實。