高金泉，路 璐，袁 艷，趙衛(wèi)新，郝俊良

（天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300300）

缺血性腦卒中是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。本病具有較高的發(fā)病率、致殘率及病死率。給患者造成極大的肉體和精神上的痛苦。針對(duì)此病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療方法很多，效果不一。本研究認(rèn)為“腎腦相關(guān)”，通過觀察益腎填精針刺法對(duì)缺血性腦卒中患者，血漿中溶血磷脂酸（LPA）水平、與溶血磷脂酸極性相似磷脂（AP）及神經(jīng)功能缺損程度的影響，來較客觀評(píng)價(jià)益腎填精針刺法對(duì)缺血性腦卒中患者療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究隨機(jī)選取我院于2015年6月～2017年2月在我科門診、住院患者，男女不限，年齡40～80歲共148人，分成兩組樣本，益腎填精法針刺及普通針刺法各74人。

益腎填精法針刺組74人，其中男44人，女30人，年齡在60～69歲之間有28人，普通針刺組74人，其中男48人女26人，年齡在60～69歲之間有31人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有病例均符合1995年第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議急性腦梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)臨床癥狀、體征及頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。②按中國(guó)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分16～30分。（以下簡(jiǎn)稱“1995評(píng)分量表”）。③中醫(yī)診斷符合第五版針灸學(xué)中中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)診斷患者。參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）擬定，符合中風(fēng)病肝腎陰虛證候標(biāo)準(zhǔn)：頭暈，頭昏，口舌歪斜，語言不利，半身不遂，肢體麻木，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦栓塞、顱內(nèi)出血、腫瘤及自身免疫性疾病引起的腦卒中；②急慢性炎癥、顱腦外傷、腫瘤、手術(shù)，以及嚴(yán)重心、肺、腎等疾病的患者；③中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）＜16分的輕微患者，＞30分的危重患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①用藥過程中出現(xiàn)藥物反應(yīng)。②不能堅(jiān)持針刺治療或?qū)︶槾讨委熡胁涣挤磻?yīng)者。

1.5 干預(yù)方法

常規(guī)予泰嘉75 mg，口服，每日1次。阿托伐他汀20 mg口服qn，靜點(diǎn)奧德金30 mL加入0.9%氯化鈉250 mL，靜脈滴注，共14 d，每日1次。靜點(diǎn)丹參川芎嗪10 mL加入0.9%氯化鈉250 mL，靜脈滴注，共14 d，每日1次。普通針刺組常規(guī)針刺法，選穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢；環(huán)跳、陽陵泉、解溪、昆侖，針用平補(bǔ)平瀉法。益腎填精針刺組予常規(guī)穴位基礎(chǔ)上加上百會(huì)、腎俞、關(guān)元、懸鐘，均以補(bǔ)法，時(shí)間均為30分鐘。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用“±s”表示，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同組內(nèi)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間采用單因素方差分析，若方差齊則采用LSD檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 檢查方法

采取清晨空腹靜脈全血后置于抗凝管中，于30分鐘內(nèi)離心分離血小板血漿，溶血磷脂酸測(cè)定套裝試劑盒購(gòu)自北京泰福仕科技開發(fā)公司，嚴(yán)格參照試劑盒說明操作。結(jié)果以μmol/L表示。分別于治療前及治療后取血。

3 結(jié) 果

3.1 普通針刺組LPA、AP、1995評(píng)分量表治療前、后比較

表1 普通針刺組LPA、AP、1995評(píng)分量表治療前、后比較

3.2 益腎填精針刺組LPA、AP、1995年評(píng)分量表治療前、后比較

表2 益腎填精針刺組LPA、AP、1995年評(píng)分治療前、后比較

3.3 普通針刺組與益腎填精針刺組治療前、后LPA、AP比較

表3 普通針刺組與益腎填精針刺組治療前、后LPA、AP比較

3.4 普通針刺組與益腎填精針刺組治療前、后1995年評(píng)分量表比較

表4 普通針刺組與益腎填精針刺組治療前、后1995年癥狀評(píng)分比較

4 結(jié) 論

（1）在西藥常規(guī)治療上，普通針刺組治療前、治療后，LPA數(shù)值下降明顯，P＜0.01，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前、治療后1995年評(píng)分量表分值亦有明顯下降，P＜0.01，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療前、后AP的數(shù)值變化不明顯，P＞0.05，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）在西藥常規(guī)治療上，益腎填精針刺組治療前、治療后，LPA數(shù)值下降明顯，P＜0.01，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前、治療后1995年評(píng)分量表分值亦有明顯下降，P＜0.01，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療前、后AP的數(shù)值變化不明顯，P＞0.05，差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 治療前1995年評(píng)分量表比較

☆P=0.367＞0.05，治療前兩組1995年評(píng)分量表比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖2 治療后1995年評(píng)分量表比較

△P=0.016＜0.05，治療后兩組1995年評(píng)分量表比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（3）普通針刺組與益腎填精針刺組兩組間比較：治療前、治療后LPA、AP比較數(shù)值區(qū)別不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但1995年評(píng)分量表比較，數(shù)值具有明顯差別，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上：兩組針法對(duì)缺血性腦卒中患者血LPA及神經(jīng)功能缺損程度均有改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在臨床癥狀改善上，益腎填精組較普通針法組效果明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但兩組均對(duì)AP的水平改善不顯著。

5 討 論

中風(fēng)為臨床常見病，其以猝然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜、語言不利為主癥。病輕者可無昏仆確而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。由于本病發(fā)生突然，起病急驟、“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”。臨床見癥不一，變化多端而疾速，有昏仆、抽搐，與自然界“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征相似，故古代醫(yī)家取類比象而名之為“中風(fēng)”。又因其發(fā)病突然，亦稱其為“卒中”[2]。因中風(fēng)病變部位涉及于腦，故對(duì)中風(fēng)的證治亦應(yīng)建立在對(duì)腦的認(rèn)識(shí)之上。

首先，腦為奇恒之腑之一。如《素問·五臟別論》篇云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也。皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！敝苑Q為奇恒之府，程士德認(rèn)為：“此六者之所以稱為奇恒之府，主要是由其結(jié)構(gòu)性能所決定的。在性能上，它們屬陰象地，主藏蓄陰精，與五臟之性能近似；在形態(tài)上，它們則與六腑之形態(tài)相似；臟與腑之間有表里配偶關(guān)系，而它們卻沒有。因此，既與一般的臟和腑有相似之處，又異于一般的臟腑，故稱“奇恒之府”[3]。

其次，腦為髓海?！鹅`樞·海論》說“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！薄端貑枴の迮K生成》亦說“諸髓者，皆屬于腦”，李挺《醫(yī)學(xué)人門》云：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾髓皆精髓之相通之道路也?！?/p>

再有，腦髓須依賴腎精的不斷生化才能充盈。

①祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“精”是生成腦髓的重要物質(zhì)，如《靈樞·經(jīng)脈篇》：曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”。且認(rèn)為精充則腦健，精虧則腦衰。即《醫(yī)學(xué)從眾錄》云“腎為肝之母，而主藏精，精虛則腦?？仗摱^重”。

②祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎與“精”密切相關(guān)。如《素問·六節(jié)臟象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤澳I主水，受五臟六腑之精而藏之”?？梢姡I具有貯存，封藏精氣的生理功能。腎中所藏之精有兩個(gè)來源，一是先天之精，即來源于父母的生殖之精，二是來源于“后天之精”，即人出生之后，機(jī)體從飲食物中攝取的養(yǎng)分和臟腑所化生的精微物質(zhì)。先天之精和后天之精融為一體，密不可分。腎精既是腎氣，腎精是有形的，腎氣是無形的，腎精散則作為腎氣，腎氣聚則變?yōu)槟I精。腎中精氣含有兩種功能相反的成分腎陰腎陽，正常狀態(tài)下腎陰腎陽相互制約，相互促進(jìn)，相互轉(zhuǎn)化，以維持腎氣的機(jī)能，以保持腎精的充健。由于“精”是構(gòu)成腦髓的重要物質(zhì)，腦髓須依賴腎精的不斷生化才能充盈。而“精”的充盈與否又與腎的功能密切相關(guān)，因此《素問·逆調(diào)論》云：“腎不生，則髓不能滿”?！夺t(yī)學(xué)入門》中記載“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！庇纱丝芍X髓的充盛與否與腎精的盛虧密切相關(guān)。

最后，髓海虧虛可至失神之象。在中醫(yī)學(xué)中，神是生命活動(dòng)的外在反映，包括面色表情、目光眼神、言語應(yīng)答、肢體活動(dòng)及意識(shí)思維等。如果腎精虧損，髓海不足，則出現(xiàn)耳鳴、頭暈、目眩，反應(yīng)遲緩或站立不穩(wěn)等神機(jī)失調(diào)諸癥。故《靈樞·決氣篇》云：“腦髓消，脛痠，耳數(shù)鳴?！薄鹅`樞·海論》載“髓海不足，

則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠，眩冒，目無所見，懈怠安臥?！比缒I精充沛，髓海充盛，則記憶強(qiáng)勁，聽覺聰慧，反應(yīng)敏捷。正如《重慶堂隨筆》云：“蓋腦為髓海，又名元神之腑，水足髓充，則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣?！鼻濉ぬ迫荽ā夺t(yī)經(jīng)精義》亦說：“精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧”?？梢娋鋭t腦健，神機(jī)正常；若腎精不足，髓海失養(yǎng)，則神機(jī)失調(diào)，諸癥叢生。

而從祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)而言，中風(fēng)病的癥狀為失神之象，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，有髓海虧虛之機(jī)。

歷史上中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大致可歸納為外風(fēng)論、內(nèi)風(fēng)論和非風(fēng)論三種觀點(diǎn)。持外風(fēng)論醫(yī)家多主張內(nèi)虛邪中說，認(rèn)為風(fēng)邪外襲是引起中風(fēng)的直接原因，而由臟腑失和引起的營(yíng)衛(wèi)不足和氣血虧虛是引發(fā)中風(fēng)的內(nèi)在基礎(chǔ)。內(nèi)風(fēng)論者認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、體內(nèi)陽氣亢逆無制是內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生的主要因素。非風(fēng)論者認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生多為內(nèi)傷積損所致。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)之病機(jī)認(rèn)識(shí)來看，皆有內(nèi)在臟腑虛損之因。而據(jù)《素問·上古天真論》 “腎主水，受五臟六腑之精而藏之”；《素問·逆調(diào)論》 “腎不生，則髓不能滿?！钡冉?jīng)文可知，若機(jī)體任一臟腑之精不足，日久必至腎精不足，從而無以上充于腦，而至腦髓虧虛。故而，腦髓虧虛為中風(fēng)發(fā)病之本；而猝因瘀血，痰濕或濁毒等阻于腦脈或氣血逆亂，使腦髓失養(yǎng)，髓海虧虛更甚為中風(fēng)發(fā)病之標(biāo)。二者合致使神機(jī)失調(diào)，而見中風(fēng)諸癥。因此，對(duì)中風(fēng)的治療而言，各期均可酌用益腎填精之法，或針或藥，以期達(dá)到“精足神強(qiáng)，自多伎巧”之態(tài)。

本研究選用益腎填精針刺方法治療缺血性腦卒中患者，我們發(fā)現(xiàn)比普通針刺組顯著降低了患者神經(jīng)功能缺損的程度，總體上提高了患者臨床有效率。我們推測(cè)可能與如下因素有關(guān)：(1)本研究所選患者均為缺血性腦卒中肝腎陰虛證者，針對(duì)其病機(jī)，益腎填精，標(biāo)本兼治，故效果明顯。(2)治療組在常規(guī)選穴的基礎(chǔ)之上選?。喊贂?huì)、腎俞、懸鐘、關(guān)元四穴組方。百會(huì)穴位于督脈上，是督脈與足太陽膀胱經(jīng)的交會(huì)處，督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦有密切的關(guān)系?！峨y經(jīng)·二十八難》“督脈者，起于下極之輸，并與脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”督脈總督諸陽經(jīng)，是“陽脈之海”，其循行貫脊屬腎入腦，針刺百會(huì)能使督脈經(jīng)氣充盛，陽氣充足，經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢，氣血上行得以滋養(yǎng)腦絡(luò)。腎俞出自《靈樞·背腧》為腎之背俞穴，是腎臟精氣匯聚之處，是腎經(jīng)經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴，內(nèi)應(yīng)臟腑，是補(bǔ)腎益氣、滋腎養(yǎng)陰、填精益髓的常用穴。針刺腎俞穴可補(bǔ)腎益精、生髓壯骨，使腎氣充足，腦髓得充、氣旺血生，腦髓得養(yǎng)，神機(jī)漸復(fù)，從而達(dá)到治療中風(fēng)的目的。關(guān)元穴在臍下三寸，為任脈與足三陰肝、脾、腎的交會(huì)穴，具有強(qiáng)壯作用?！侗怡o心書》云：“灸散關(guān)元三百壯，以保腎氣?！标P(guān)元有培元補(bǔ)腎固本之功效?！峨y經(jīng)集注》認(rèn)為，關(guān)元乃“人之根元也，精神之所載，五氣之根本，太子之府也。”關(guān)元施補(bǔ)可收培腎固本、補(bǔ)元回陽之功。懸鐘穴首載于《難經(jīng)·四十五難》“髓會(huì)絕骨”為八會(huì)穴中的髓會(huì)，是精氣會(huì)聚的腧穴?！峨y經(jīng)集注》認(rèn)為懸鐘為“人之根元也，精神之所載。”針刺懸鐘穴可以養(yǎng)髓補(bǔ)血，益髓充腦。諸穴合用，以達(dá)益腎填精之效。使腦髓復(fù)充，神機(jī)復(fù)健。因此取得了較好的臨床療效。

同時(shí)，我們檢測(cè)了治療前后 LPA 及AP的變化，其中LPA在治療后兩組均有顯著下降，而AP在治療后兩組變化不明顯。溶血磷脂酸LPA水平反映血小板的活化及凝血程度，可作為體內(nèi)凝血和血栓形成啟動(dòng)的分子標(biāo)記物[4]。LPA水平與血小板活化存在正相關(guān)，而血小板活化是血小板聚集、微栓子形成的前提條件，鑒于LPA可以在凝血和血栓形成過程的初期由血小板產(chǎn)生釋放到血液中，從理論上講LPA可作為血小板活化的良好指標(biāo)[5]。本臨床研究表明針刺治療可抑制缺血性腦卒中患者的血小板活化，進(jìn)而可能預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。AP本質(zhì)是與溶血磷脂酸相似磷脂，是缺血缺氧時(shí)，細(xì)胞膜被磷脂裂解的產(chǎn)物[6]，因此可視為腦缺血的標(biāo)志物。本研究顯示AP治療后變化不明顯，可能因?yàn)棰賹?shí)驗(yàn)組及對(duì)照組針刺取穴不具有改善腦缺血缺氧的作用。②AP受諸多因素影響，造成缺血的因素很多，且該值在短時(shí)間內(nèi)變化小，所以對(duì)比后區(qū)別不顯著；②試驗(yàn)數(shù)量不足，不能反應(yīng)真實(shí)情況，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 展 望

縱觀本實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果未完全達(dá)到預(yù)期效果，考慮原因有以下幾點(diǎn)：①有可能因本實(shí)驗(yàn)選取病例過少，數(shù)據(jù)不足以說明問題。②有可能因所選穴位不能影響LPA、AP。③亦有可能與疾病的嚴(yán)重程度及病程不同進(jìn)展期等因素有關(guān)。因此，需大量臨床標(biāo)本進(jìn)行更系統(tǒng)研究。