冀國力，陳乃葆，安 燕，張 巖*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031）

隨著老齡化社會(huì)的來臨，老年患者的數(shù)量也逐步增長[1]。老年人的自身調(diào)節(jié)能力以及心功能較差，合并癥較多，對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受性較差，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中的液體控制對(duì)于老年人十分重要。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）是根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，優(yōu)化患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防圍術(shù)期潛在的循環(huán)容量不足或過量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本實(shí)驗(yàn)采用LiDco公司所研發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)分析儀作為實(shí)驗(yàn)儀器，以每搏量變異度（SVV）為指導(dǎo)目標(biāo)，使用GDFT方案對(duì)患者進(jìn)行容量管理，分析此種液體管理方案是否可以改善老年脊柱外科手術(shù)患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬納入符合標(biāo)準(zhǔn)的本院全身麻醉下行脊柱手術(shù)的老年患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90歲，BMI18.5～32，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60或大于80歲，有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心腦血管疾病史，嚴(yán)重肺部疾病，肝腎功能衰竭，急診手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，一組為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組，n=30），另一組為常規(guī)補(bǔ)液組（R組，n=30）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者8 h禁飲食，肌肉注射阿托品0.5 mg?；颊呷胧乙院螅_放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（BP）。行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接LIDCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MBP)和每搏量變異度（SVV）。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼0.4～0.5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg靜脈推注。面罩加壓給氧輔助呼吸，氣管插管后連接麻醉機(jī)，麻醉劑呼吸參數(shù)設(shè)定為：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1：2。術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚3～6 mg/（kg·h),瑞芬太尼0.1～0.2 ug/（kg·min），苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）。術(shù)中體溫維持在36℃～37℃。

1.3 液體管理策略

兩組均在入室后，麻醉誘導(dǎo)前給與背景輸液，輸注乳酸鈉林格5 ml/kg。R組采取常規(guī)補(bǔ)液辦法，采用晶膠比2：1的方案，根據(jù)麻醉醫(yī)生的補(bǔ)液經(jīng)驗(yàn)，并且根據(jù)患者的HR,MAP和尿量及時(shí)調(diào)整輸液速度。使患者術(shù)中維持MAP≥65 mmHg，尿量維持在0.5 mL/（kg·h）以上。若MAP≤65 mmHg，加快輸入250 mL/15 min液體，觀察MAP變化，若仍低于65 mmHg，考慮使用血管活性藥物。G組根據(jù)LIDCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)SVV指標(biāo)，當(dāng)SVV＜12%，MAP≥65 mmHg時(shí)，不予處理。當(dāng)SVV＞12%，則快速輸入250 mL/15 min羥乙基淀粉。若SVV＜12%，MAP≤65 mmHg，則考慮使用血管活性藥物。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄患者入手術(shù)室（T0），麻醉誘導(dǎo)前（T1），手術(shù)開始前（T2），手術(shù)開始1.5 h（T3），手術(shù)結(jié)束（T4）的MAP,HR,每搏變異度SVV。記錄手術(shù)時(shí)間，出血量，尿量，晶體輸入量，膠體輸入量，液體總輸入量，血管活性藥物的應(yīng)用。記錄術(shù)后病人的預(yù)后情況，術(shù)后住院時(shí)間，發(fā)熱，頭暈，惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的年齡，性別，身高，體重，BMI，ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）。

G組術(shù)中晶體輸入量明顯小于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G組術(shù)中膠體輸入量明顯多于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組相比較，尿量，出血量和血管活性藥物的使用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

T3時(shí)間點(diǎn)G組SVV明顯小于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的的MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表3）。

G組患者的發(fā)熱的例數(shù)明顯小于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G組患者頭暈的例數(shù)明顯小于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G組的出院時(shí)間明顯短于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組相比較，惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表4）。

3 討 論

隨著臨床麻醉學(xué)的飛速發(fā)展，液體治療是當(dāng)今麻醉學(xué)中熱門話題之一?，F(xiàn)如今隨著加速康復(fù)外科的興起，在患者的預(yù)后方面給麻醉科醫(yī)生提出了很高的要求。加速康復(fù)外科這一概念最早由丹麥的Kehlet[2]提出，其研究文章中提到術(shù)中應(yīng)適量的而不是過多的補(bǔ)液。術(shù)中液體管理對(duì)于患者預(yù)后有著很大的影響，液體過多或過少都會(huì)對(duì)患者造成不利的影響[3]。術(shù)中補(bǔ)液過少，會(huì)導(dǎo)致患者灌注不足，當(dāng)機(jī)體遇到灌注不足和缺氧時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂和血乳酸含量升高[4]。術(shù)中補(bǔ)液過多，會(huì)導(dǎo)致組織水腫，嚴(yán)重甚至可能導(dǎo)致心衰。老年患者自身調(diào)節(jié)能力較差，器官功能衰退，血容量的多少對(duì)其影響很大，影響老年患者的預(yù)后。

老年患者血管彈性減弱，心功能變差，需要精確的控制老年患者的容量。我們根據(jù)SVV（stroke volume variation）,即每搏量變異度來控制液體的輸入。SVV是指：機(jī)械通氣期間，最高的每搏輸出量（SVmax）與最低的每搏輸出量（SVmin）的差距與每搏輸出量平均值（SVmeno）之比值。SV的變異程度越大表明有效血容量不足越明顯，具有預(yù)測(cè)心臟容量負(fù)荷反應(yīng)性的能力[5-6]。但是SVV有它的局限性，目前文獻(xiàn)僅支持將SVV用于100%機(jī)械通氣病人并采用8ml/kg以上的潮氣量和固定的呼吸頻率，不支持將SVV用于自主呼吸的患者。SVV做為液體治療的指標(biāo)時(shí)，應(yīng)避免用于心律失常的患者。SVV的對(duì)容量的特異度和敏感度較高，可以比較準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患者的容量變化[7]。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例）（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） BMI（kg/m2） ASA（Ⅱ/Ⅲ） 手術(shù)時(shí)間（min）G組 30 15/15 69.4±2.6 166.9±6.7 62.3±9.7 22.2±2.3 24/6 187.7±26.6 R組 30 14/16 68.9±2.3 167.1±7.0 61.6±9.0 21.9±2.0 23/7 189.0±22.8

表2 兩組患者術(shù)中液體出入量和血管活性藥物使用的比較[±s，n（%）]

表2 兩組患者術(shù)中液體出入量和血管活性藥物使用的比較[±s，n（%）]

注：與R組比較a（P＜0.05），與R組比較b（P＜0.05）

組別 例數(shù) 晶體輸入量（mL） 膠體輸入量（mL） 尿量（mL） 出血量（mL） 血管活性藥物的使用[例（%）]G組 30 1650.0±351.1a 383.3±336.7b 360.0±94.1 285.0±117.6 5（16.7%）R組 30 1866.7±369.8 206.7±246.3 450.0±146.8 340.0±151.1 9（30.0%）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與R組比較a（P＜0.05）。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） G組 30 97.77±9.4 93.0±8.3 91.8±7.9 80.9±9.1 95.3±7.0 R組 30 101.23±10.7 96.6±7.8 95.9±6.2 84.5±4.8 98.7±5.8 HR（次/分） G組 30 64.6±9.2 60.0±6.3 57.9±5.2 57.5±4.7 62.1±4.3 R組 30 66.3±10.0 60.2±7.3 58.9±6.9 58.0±5.9 61.6±5.0 SVV（%） G組 30 、 10.7±1.1 11.9±1.2 10.6±0.9a 、R組 30 、 10.9±1.3 12.3±1.4 12.0±1.0 、

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和出院時(shí)間的比較[n（%），±s]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和出院時(shí)間的比較[n（%），±s]

注：與R組比較a（P＜0.05），與R組比較b（P＜0.05），與R組比較c（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 發(fā)熱[n（%）]頭暈[n（%）]惡心嘔吐[n（%）]傷口感染[n（%）]肺部感染[n（%）]術(shù)后住院時(shí)間(天）G組 30 4（13.3%）a 3（10.0%）b 4（13.3%） 2（6.7%） 1（3.3%） 10.8±1.3c R組 30 11（36.7%） 10（33.3%） 8（26.%） 3（10.0%） 1（3.3%） 11.6±1.4

有研究建議CVP不適合作為監(jiān)測(cè)患者術(shù)中液體治療的精準(zhǔn)指標(biāo),容易增加心臟前負(fù)荷[8]。LiDco監(jiān)測(cè)的SVV是一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，可以及時(shí)反應(yīng)出患者的容量變化，及時(shí)作出反應(yīng)。采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）這個(gè)概念，以SVV為指導(dǎo)，進(jìn)行有效的液體治療，更為準(zhǔn)確的對(duì)老年患者進(jìn)行容量控制，使老年患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。如果監(jiān)測(cè)到患者需要補(bǔ)充液體，則更傾向于使用膠體液[9]。

實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的晶體輸入量相比較，G組明顯小于R組，而膠體輸入量G組明顯高于R組。這樣能避免因組織灌注不足導(dǎo)致的患者體內(nèi)乳酸水平增高，從而降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。G組患者術(shù)后發(fā)熱、頭暈的病例數(shù)明顯小于R組，但惡心嘔吐，傷口感染，肺部感染兩組相比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G組與R組相比，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。GDFT這種術(shù)中液體管理方法能給老年患者提供合適的組織灌注壓和組織供氧，明顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[10-11]。

綜上所述，以SVV為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，相比常規(guī)經(jīng)驗(yàn)液體治療，可以使老年患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，降低老年患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短老年患者的住院時(shí)間。