張思瑋

“中藥注射劑想要讓人信服，就要用數據、用證據說話，并且還要形成證據鏈。一個證據太孤單，圍繞一個臨床問題獲取若干個證據就組成了證據群，這樣就立于不敗之地。”談到中藥注射劑的相關問題，中國工程院院士張伯禮在接受采訪時表達了這樣的觀點。

作為此次新冠肺炎疫情防控中央指導組專家組成員，張伯禮在武漢苦戰(zhàn)82天，他認為，在此次新冠肺炎治療中，中西醫(yī)結合是中國方案的亮點。并且，唯一一個中醫(yī)方艙醫(yī)院——江夏方艙主要采用中醫(yī)藥綜合治療，最終沒有一個病人轉為重癥，醫(yī)護人員也是零感染。

3月23日，在國務院新聞辦公室于武漢舉行的新聞發(fā)布會上，張伯禮推薦了“三藥三方”，即清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液（以下簡稱血必凈）。其中，血必凈作為唯一中藥注射劑入選。

“這意味血必凈的療效與安全性得到了中央指導專家組中醫(yī)和西醫(yī)專家的共同認可，在國家層面得到了確認?！睎|南大學附屬中大醫(yī)院副院長邱海波表示。

4月12日，國家藥品監(jiān)督管理局批準血必凈新增適應癥“可用于新型冠狀病毒肺炎重型、危重型的全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭”。

“血必凈主要是活血化瘀的方子，初步看來它對新冠肺炎是有效的，減少了病死率，但還需要一些循證醫(yī)學的證據?！?月14日，在騰訊醫(yī)典聯(lián)合“南山呼吸”的直播訪談中，國家衛(wèi)健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山在解答新冠肺炎疫情相關問題時說。

啟動循證新研究

時間拉回至新冠肺炎暴發(fā)初期，如何科學防治，特別對危重癥新冠肺炎患者實施救治成為最迫切的問題。

作為一種新的冠狀病毒，科學家還對其知之甚少。專家組成員也只能在已經上市的藥物中遴選可能對新冠肺炎有效的。這既包括抗病毒治療藥物洛匹那韋/利托那韋、糖皮質激素藥物甲潑尼龍等，還包括中藥注射劑血必凈、喜炎平等。

“重癥肺炎患者大多合并膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，而現(xiàn)有的化學或生物藥物尚無證據顯示能夠降低這類患者的病死率以改善預后?！睆偷┐髮W附屬中山醫(yī)院呼吸科教授宋元林告訴筆者，檢索近20年來的國際文獻，鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗報道。這是因為重癥患者的病情十分復雜，很難按照固定的條件開展研究。

值得一提的是，去年9月，在鐘南山和張伯禮的指導下，復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所聯(lián)合33家三甲醫(yī)院，歷經十年完成了“血必凈治療重癥肺炎隨機對照試驗”，相關論文刊發(fā)于美國《重癥醫(yī)學》雜志。該研究結果顯示，血必凈能夠顯著降低重癥肺炎患者病死率，提高肺炎指數風險評級改善率，縮短機械通氣和ICU治療時間。

也正是基于血必凈降低重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒癥患者28天病死率的循證醫(yī)學證據，1月21日，由鐘南山擔任研究項目負責人，啟動了“血必凈注射液治療新型冠狀病毒感染的肺炎療效的臨床和機制研究”，以評價血必凈對新冠肺炎合并的急性呼吸窘迫綜合征、凝血功能障礙、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等危及患者生命的嚴重并發(fā)癥的阻斷與改善作用。

臨床效果獲專家認可

該研究的初步結果顯示，血必凈可以顯著抑制新冠病毒誘導的炎癥因子過度釋放或“炎癥風暴”。在常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合血必凈對新冠肺炎重癥患者的治療有效率達91%。

這一結論也得到了諸多呼吸與重癥醫(yī)學專家的認可。

在國務院新聞辦公室于武漢舉行的新聞發(fā)布會上，邱海波表示，中醫(yī)藥在普通型和重型的轉化過程中已經看到了療效，在重癥病例治療中發(fā)揮了一定作用，在康復治療中也有非常重要的作用。

“從西醫(yī)來看，多數的化學藥物都是單靶點的，而中醫(yī)和中藥更多是多靶點的。也就是說，中藥更像個團隊在作戰(zhàn)，這個治療模式，中西醫(yī)是有不同的?！鼻窈２ㄒ匝貎魹槔赋?，它至少有6種有效成分是得到證明的，具有中藥“多組分—多靶點—多通路”綜合治療復雜疾病的療效優(yōu)勢。相關的體外實驗也證明血必凈對新冠病毒的復制有抑制作用。而在相關的動物實驗研究里，血必凈對炎癥反應和凝血功能障礙是具有遏制作用的。

談到血必凈對炎癥風暴和凝血功能障礙的遏制原理，中國中西醫(yī)結合急救醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員李志軍在接受媒體采訪時曾表示，一旦“炎癥風暴”與“凝血風暴”形成惡性互動，就是病情加重的信號，如果進一步惡化，患者可能會發(fā)生休克和器官功能衰竭，病死率也會大幅度增加。如果在發(fā)病早期使用血必凈，不僅可以保護因全身炎癥反應綜合征損傷的血管內皮細胞，減少毛細血管滲漏，還可以減輕毛細血管微血栓的形成，從而降低凝血障礙的發(fā)生率，截斷病情由毒熱癥向血瘀癥的進展。

談到中藥注射劑安全性問題，邱海波表示，血必凈的副作用不高于臨床使用的1%，“所以基本是安全的”。

仍需進一步循證醫(yī)學證據

筆者注意到，衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案》的幾個版本，都專門設有中醫(yī)治療方案，包含了中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑等。其中，血必凈是唯一寫入西醫(yī)和中醫(yī)兩種治療方案的推薦藥物，并作為“中國方案”的“三藥三方”向世界推廣。

據了解，血必凈是天津市第一中心醫(yī)院教授王今達以古方血府逐瘀湯為基礎篩選出的靜脈制劑，歷經30年研制成功，由紅花、赤芍、川芎、丹參和當歸組成，兼具活血化瘀、涼血養(yǎng)血、潰散毒邪功效，以治療感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征為適應癥。因在救治SARS患者時顯示出明確的療效，血必凈進入抗SARS新藥快速審批綠色通道，并于2004年初獲批上市，目前為紅日藥業(yè)獨家產品。

采訪中，紅日藥業(yè)創(chuàng)始人、董事長姚小青告訴筆者，血必凈上市后，為進一步驗證其有效性和安全性，更好地為臨床應用提供指導，他們圍繞血必凈的物質基礎、藥理作用、臨床療效和安全性開展了為期十余年的系列循證醫(yī)學研究。

截至目前，國內已開展了包括“血必凈治療重癥肺炎療效的隨機對照試驗”“血必凈治療膿毒癥療效的隨機對照試驗”“血必凈治療嚴重膿毒癥并發(fā)DIC的隨機對照試驗”“血必凈治療AECOPD療效的隨機對照試驗”和“血必凈上市后臨床安全性集中監(jiān)測研究”等在內的研究項目。

“但新冠肺炎疫情是一個非常大的公共衛(wèi)生事件，目前主要將血必凈應用于炎癥反應十分嚴重的患者，所以最后的臨床研究結果需要進一步分析?！鼻窈２ū硎?。

此外，鐘南山強調，中醫(yī)和西醫(yī)治療是否有效，不能憑印象，一定要用現(xiàn)代循證醫(yī)學的方法來證明，有效就要推廣。新冠肺炎是新問題，是否有效一定要有證據。只有獲得了扎實的數據，證實治療有效，才能在國內外更好地推廣。